NICU感染控制策略與抗生素.ppt

1、NICU 的感染控制策略及抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用,華山醫(yī)院神經(jīng)外科 吳雪海、丁興華,NICU 的感染現(xiàn)狀和感染管理控制 抗生素的合理應(yīng)用 顱內(nèi)感染的治療 NICU 的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,NICU的感染,感染的嚴(yán)重性,感染是重型腦創(chuàng)傷35天后面臨的主要問題之一 院內(nèi)感染是其3周后的第一位死因 Dettenkofer et al. (2001,Germany) 神經(jīng)監(jiān)護(hù)室的院內(nèi)感染統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)： 肺部感染占11.7% 尿路感染8.7% 血液系統(tǒng)感染1.4% 腦膜炎0.4% 腦室炎0.8% 其他感染1.2% :靜脈導(dǎo)管,ICU感染的原因,危、重癥患者集中，自身免疫力低下、抵抗力差,成為發(fā)生感染的基礎(chǔ)

2、因素 ;危重病人多已較長時(shí)間應(yīng)用過各種抗生素，同時(shí)又為易感者，使ICU內(nèi)感染控制造成困難 各種侵入性創(chuàng)傷監(jiān)測和治療治療技術(shù)日益增多，從而成為病人易發(fā)生院內(nèi)感染的直接原因 按照我國現(xiàn)有的護(hù)士編制，ICU病室不可能配備3：1的護(hù)患人員比例 ;這使交叉感染的發(fā)生成為可能 ICU病室內(nèi)使用廣譜抗生素量大、時(shí)間長 ICU 本身設(shè)計(jì)的不足,國內(nèi)ICU院內(nèi)感染病原菌的現(xiàn)狀,G- 桿菌占主要地位 條件致病菌已成為重要病原菌 G+ 球菌感染的比例出現(xiàn)上升趨勢 真菌感染的比例不斷增高 混合感染的情況不容忽視,院內(nèi)感染的控制,控制院內(nèi)感染主要牽涉5個(gè)方面： 管理、建設(shè)、治療、監(jiān)督和研究. 如何更好的治療感染而又不增

3、加耐藥菌，就是抗生素應(yīng)用的一種策略和藝術(shù)。,ICU病室感染控制措施,ICU病室的清潔管理應(yīng)類似于手術(shù)室 ICU病室應(yīng)設(shè)置單間，用以收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人。 每個(gè)危重病人應(yīng)有專人管理，在給其它病人做治療或護(hù)理時(shí)，必須在洗手后工作。 合理應(yīng)用抗生素 病室空氣消毒可以用紫外線燈照射消毒或以40甲醛12mlm3、高錳酸鉀6gm3混勻消毒，封閉24h后打開通風(fēng)。病床及儀器外表（監(jiān)護(hù)屏幕除外）以20過氧乙酸或284消毒液檫拭消毒。浸泡器械選用碘氟或84或戊二醛等溶液。,醫(yī)院感染管理制度,所有工作人員均應(yīng)穿專用工作服、換鞋、戴帽子入內(nèi)，盡量減少人員流動，嚴(yán)格控制人員入室，探視者應(yīng)穿探視衣、鞋套

4、、戴帽子入內(nèi)。 所有人員要堅(jiān)持洗手規(guī)則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須 洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。手指培養(yǎng)每月一次。 每個(gè)病人所用的血壓計(jì)、聽診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后須徹底清洗消毒后方可給別人使用。 各種搶救物品與監(jiān)護(hù)儀器在轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行表面消毒、清洗，各種導(dǎo)管、濕化瓶、吸氧面罩等均應(yīng)浸泡消毒后再放甲醛熏蒸箱內(nèi)再次消毒滅菌,醫(yī)院感染管理制度,室內(nèi)地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染隨時(shí)擦拭 醫(yī)護(hù)人員不得在室內(nèi)用餐。 病房定期通風(fēng)、紫外線消毒每天一次，每月空氣培養(yǎng)一次。加強(qiáng)床單位的終末消毒，必要時(shí)經(jīng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格后方可再收治病人 物體表面、

5、醫(yī)護(hù)人員手及使用中消毒液的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測每月一次，并符合衛(wèi)生部要求 定期對病人的分泌物、引流物作細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)或疑有感染，應(yīng)立即采取措施，上報(bào)感染管理科。 其他消毒隔離參照醫(yī)院感染管理制度。,樹立病原學(xué)的觀念 根據(jù)抗菌藥的特性選擇最佳方案,抗生素合理使用的基本思路,樹立病原學(xué)的觀念,規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價(jià) ，危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷 病原種類。 病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及病人不同病理、生理特點(diǎn)來綜合分析。尤其要對細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果仔細(xì)分析，不能簡單地按其藥敏測定結(jié)果隨便用藥。 細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，病人又有感染

6、的表現(xiàn)，?？稍\斷為致病菌；而病人無感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果反復(fù)變化，則可能為污染菌或正常菌群。,綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌 織壞死明顯惡臭 厭氧菌 遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌 慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變,依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷致病原,“理想”品種,抗菌作用獨(dú)特 在感染部位藥物濃度足夠高 對患者安全,抗菌藥最突出的特點(diǎn),獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽性菌 萬古霉素 替考拉寧 利奈唑酮、 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 感染部位藥物濃度高 安全,組織濃度,

7、骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、 膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四環(huán)素 甲硝唑

8、氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古,顱腦手術(shù)感染預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥,清潔手術(shù) 頭孢唑啉 術(shù)前1h 1g IV q6h2天 萬古 術(shù)前1h 1g IV 1-2天 去甲萬古 術(shù)前1h 0.8g IV 1-2天,腦室分流術(shù) 頭孢唑啉 1g q6h 2天 頭孢曲松 氨芐/舒巴坦 腦室內(nèi) 萬古10mg+慶大3mg 顱底骨折 青 240萬U 伴鼻漏 氨芐 2g q6h,聯(lián)合用藥,病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染 單藥不能控制的混合感染，病原菌2種 單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染 病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染 療程及更換：一般抗生素用至體溫正常、癥狀消退

9、后3-5天。,中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法,疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青甲硝唑 器官感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數(shù)奴卡菌屬 甲硝唑 術(shù)后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑三代頭孢 萬古三代頭孢 腦膜炎 新生兒(50歲或 肺炎球菌、李斯 氨芐西林頭 MER 酒精中 特菌屬、陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 細(xì)胞免疫受損 李斯特菌屬、陰性桿菌 氨芐西林頭孢他啶 傷后、術(shù)后 肺炎球菌(腦脊液 萬古(明確為MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 頭孢他啶 腸桿菌、綠膿桿菌,中樞神經(jīng)系感染

10、的經(jīng)驗(yàn)療法,疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 腦室腦膜炎 表葡菌、金葡菌、大腸 兒童：萬古頭孢 （腦室腹 桿菌、少見白喉?xiàng)U 噻肟或頭孢曲松 腔分流術(shù)感染） 菌、痤瘡丙酸桿菌 成人：萬古利福平 CSF 陽球球菌 肺炎球菌 萬古（頭孢 噻肟或頭孢曲 松）地塞米松 染 陰性球菌 腦膜炎球菌 青、氯（青霉素過敏者） 色： 陽性桿菌 單核細(xì)胞增多性 氨芐西林慶大 李斯特菌 陰性桿菌 流感桿菌、大腸桿 頭孢他啶慶大 菌、綠膿桿菌 慢性腦膜炎 CSF培養(yǎng)陽性 肺炎球菌 癥狀CSF中淋 結(jié)核桿菌、隱球 依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療 巴細(xì)胞增多 4W 菌、腫瘤、致病 菌不明（34） HIV感染

11、者 50歲：隱球菌、抗 依病原菌而定 酸桿菌、梅毒、HIV 化膿性腦膜炎、單核 細(xì)胞增多性李斯特菌,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),定義:機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎 醫(yī)原性 通常是細(xì)菌性的肺炎 新的感染 原無肺部感染的呼吸衰竭患者,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病機(jī)制,機(jī)體內(nèi)源性因素 1.自身菌群的移位:口咽部.胃腸道定植菌 2.氣管插管途徑及套管內(nèi)細(xì)菌定植 鼻竇分泌物，氣囊聲門間隙，氣管套管外生物被膜 3.局部免疫力下降 4.免疫麻痹和基因多態(tài)性 5、菌群失調(diào) 機(jī)體外源性因素 1.ICU的環(huán)境及醫(yī)護(hù)水平 2.呼吸機(jī)管路污染 :冷凝水和內(nèi)部環(huán)路的消毒困難,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),一、一般防治措施 1

12、.醫(yī)護(hù)知識水平和嚴(yán)格手消毒 手部清潔是預(yù)防VAP最簡單，同時(shí)也是最有效的措施 2.穿隔離衣、帶手套 手套可使得手部污染降低71% 耐藥的病原微生物如MRSA 3.保持患者口腔衛(wèi)生 最常見的菌群:甲型鏈球菌和厭氧鏈球菌，其次是表皮 葡萄球菌、奈瑟氏菌、乳桿菌、螺旋體、假絲酵母 口泰 制霉菌素甘油,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),二、與胃腸道有關(guān)的防治措施 1.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 2.鼻胃管/小腸內(nèi)營養(yǎng) 3.避免胃腸脹氣 4.營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)：能全力、百普力、瑞代、蛋白粉 腸外營養(yǎng)：白蛋白、谷氨酰胺 三、與體位有關(guān)的治療措施 1.半臥位 最大限度減少細(xì)菌移居 2.動力翻身床 明顯降低VAP發(fā)病率，但不減

13、少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和住院病死率,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),四.人工氣道有關(guān)的防治策略 1.人工氣道的護(hù)理 ：密閉式吸痰管 2.超聲霧化：普米克令舒、異丙托溴胺 五.與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施 1.熱濕交換器 2.鎮(zhèn)靜 3.無創(chuàng)通氣和縮短機(jī)械通氣時(shí)間 六.免疫支持：胸腺肽、丙種球蛋白 七. 強(qiáng)化胰島素治療： 八、抗 生 素,萬古霉素的特點(diǎn),對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu) 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染 對難辯梭菌作用突出 組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度 不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等) 腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測 對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對 對MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,亞胺培南 Imipenem,特廣譜G、G、需氧與厭氧菌 多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致