經(jīng)驗分享(瑪麗發(fā)錯藥).ppt

1、,安全經(jīng)驗分享,摘自科學(xué)與文化（2011年第10期） 在近日的一次中外醫(yī)院管理研討會上，一位美國醫(yī)院管理專家講了一個“瑪麗發(fā)錯藥之后”的案例，給與會者一些啟發(fā)。 瑪麗是一位護(hù)士，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作了3年。有一段時間，該院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成大事故。但此事仍被上報，醫(yī)院管理部門對此事展開了嚴(yán)厲“問責(zé)”。 首先問責(zé)護(hù)理部，他們從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)瑪麗負(fù)責(zé)區(qū)域的病人增加了30%，而護(hù)士人手卻沒有增加。管理者據(jù)此認(rèn)為，護(hù)理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調(diào)配失誤，要馬上糾正。 然后又問責(zé)該

2、院人力資源部，問瑪麗家里最近是否有異常，得知她的孩子剛兩歲，近日上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗的休息。管理者據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)院人力資源部的心理專家沒有對瑪麗進(jìn)行幫助，是人力資源部失職，立即彌補(bǔ)。,安全經(jīng)驗分享,最后問責(zé)制藥廠，沒有人想發(fā)錯藥，“發(fā)錯藥”可能有藥物本身的原因。管理者把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起對比，發(fā)現(xiàn)這幾種藥的外觀和顏色極相似，很容易混淆。他們馬上向藥廠發(fā)函，要求改變這些藥的外包裝或形狀，盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識。 瑪麗那幾天就特別緊張，不知醫(yī)院將如何處罰她。先是醫(yī)院心理專家找她促膝談心，告訴她不用擔(dān)心病人賠償事宜，已由保險公司解決了。她還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請

3、給予她10小時義工幫助?，旣愊乱拱嗪螅闪x工照顧孩子，保證她能有充分的休息。同時，醫(yī)院批了幾天假給她，讓她幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活。此后， 瑪麗工作更加認(rèn)真細(xì)致，該院的護(hù)士也沒人再發(fā)生類似的錯誤。藥廠也感謝醫(yī)院反饋的信息，答應(yīng)盡快做出改進(jìn)。,安全經(jīng)驗分享,最后，類似“瑪麗發(fā)錯藥”的事被匯總上報，更高的醫(yī)療管理者做出相關(guān)的調(diào)查，得出2006年全美護(hù)士缺編人數(shù)和超負(fù)荷工作的結(jié)論。提出護(hù)士不僅要用，還要“養(yǎng)”，要求醫(yī)院減少護(hù)士不必要的文案，讓她們做最直接和專業(yè)的護(hù)理工作等。還強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院對“準(zhǔn)醫(yī)療事故”或事故不要避而不談，不怕揭短，直面意外，嚴(yán)格追責(zé)的目的是“向前看”，不犯同樣的錯誤，而不是為了借此懲處某人或補(bǔ)償某人。 “瑪麗發(fā)錯藥之后”所告訴我們的，不僅是醫(yī)院管理，我們各行各業(yè)的管理者在出現(xiàn)事故苗頭或發(fā)生問題后，要多想想當(dāng)事人的“身心狀態(tài)”、