馬尾神經(jīng)綜合癥課件.ppt

1、馬尾神經(jīng)綜合癥,江西中醫(yī)學(xué)院,一、概念,馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。1949年Verbiest首次臨床報(bào)告且將其命名為馬尾神經(jīng)綜合征(Caudaequinasyndrome，CES),二、馬尾神經(jīng)的周圍解剖以及血供情況,1硬膜囊內(nèi)的馬尾神經(jīng)根有硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔兩個(gè)代償間隙，而側(cè)椎管內(nèi)的神經(jīng)根則只有一個(gè)代償間隙。因此，側(cè)椎管內(nèi)的神經(jīng)根容易受壓。 2神經(jīng)根在不同的部位被脊膜包繞的方式不同。在椎間孔，運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)根被堅(jiān)韌的根袖緊密包繞，這種結(jié)構(gòu)使其形成水腫后更容易受損。椎間孔處的神經(jīng)根水腫還會(huì)涉及到背側(cè)

2、神經(jīng)節(jié)。 3周圍神經(jīng)被神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜保護(hù)，可共同抵御機(jī)械壓力。神經(jīng)根只有薄的神經(jīng)根鞘膜包繞，耐受牽拉、擠壓及化學(xué)刺激的能力較弱。豐塔納條紋(Fontana)是存在于周圍神經(jīng)中的一種螺旋形的條紋，能夠容許神經(jīng)有輕度的抗?fàn)坷浴４朔N結(jié)構(gòu)在神經(jīng)根中只在離開椎管前少量出現(xiàn)。,血供情況,馬尾神經(jīng)血供近端來自脊髓動(dòng)脈，遠(yuǎn)端來自椎間孔處的根動(dòng)脈。兩個(gè)系統(tǒng)在神經(jīng)根的外1/3吻合部血管密度較底，為貧血區(qū)。馬尾神經(jīng)血管多淺表且與神經(jīng)纖維走向平行，一旦受壓易發(fā)生缺血。神經(jīng)根在行程中沒有來自鄰近組織的區(qū)域性節(jié)段血管來補(bǔ)充血供。另外，神經(jīng)根的動(dòng)靜脈網(wǎng)絡(luò)不如周圍神經(jīng)豐富。上述特征使神經(jīng)根較之周圍神經(jīng)對(duì)壓力的耐受性差，

3、較小的壓力就能造成循環(huán)障礙，特別是靜脈系統(tǒng)。這種損害可在低壓力水平(0.671.33kg)幾秒到幾分鐘內(nèi)發(fā)生。 馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙.馬尾神經(jīng)受損，肛門會(huì)陰部及下肢出現(xiàn)異感、燒灼樣痛，重者可發(fā)生大小便障礙。給患者帶來極大的不便。馬尾神經(jīng)根損害時(shí)，可以表現(xiàn)為腰2以下各種神經(jīng)損害癥狀。全馬尾損害時(shí)，感覺障礙分界清楚，上界前為腹股溝，后為髂骨上端的水平線，在此以下，臀部、會(huì)陰及下肢全部出現(xiàn)感覺障礙，伴有自發(fā)痛（電擊痛）、會(huì)陰有異常感覺并向下肢放射，常有痛性感覺遲頓。馬尾損害的高度、程度不同。其上、下界可有

4、不同。,三、診斷和鑒別診斷,CES在腰椎疾患中較為常見，由于病因、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病人可分布于神經(jīng)科、骨科、泌尿科。診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查的特點(diǎn)。概括起來有以下四點(diǎn)： (1)大部分病人有明顯原因;(2)疼痛多表現(xiàn)為交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛;(3)神經(jīng)損害呈進(jìn)行性，感覺障礙表現(xiàn)為雙下肢及會(huì)陰部麻木、感覺減弱或消失;括約肌功能障礙表現(xiàn)為排尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性還可出現(xiàn)陽(yáng)萎; (4)放射科輔助檢查可清楚直觀地反映椎管和椎管內(nèi)硬膜囊及馬尾情況。,鑒別診斷,脊髓圓錐和馬尾完全性損傷應(yīng)加以鑒別，有利于治療和預(yù)后情況的判斷。運(yùn)動(dòng)功能在損傷平面以下兩者均完全喪失，但前者為弛緩性癱瘓或痙攣性

5、癱瘓，后者僅表現(xiàn)為弛緩性癱。感覺功能損傷平面以下前者可出現(xiàn)感覺分離即痛、溫覺喪失而觸覺存在的現(xiàn)象，而后者各種感覺均喪失;前者跟腱反射存在、減弱或消失，后者包括跖反射全部反射均完全喪失;膀胱功能前者的特點(diǎn)是早期喪失，后期可建立反射性或自律性膀胱，男性陰莖勃起及射精功能前者保留或消失，后者減退或消失;自發(fā)性疼痛前者多無(wú)或有局限于會(huì)陰及臀部的輕痛，后者表現(xiàn)為雙下肢劇痛;預(yù)后前者不能恢復(fù)，后者行馬尾神經(jīng)修復(fù)有恢復(fù)的可能性。,四、治療,CES治療的最佳措施就是手術(shù)。原則是盡早診斷，早期手術(shù),必要時(shí)急診手術(shù)。手術(shù)的目的是解除壓迫，松解粘連。Tag認(rèn)為出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷2周內(nèi)手術(shù)效果最好，大于2周療效差。又有

6、學(xué)者通過大量病例證實(shí)慢性馬尾損害的恢復(fù)與手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系，急性馬尾損害必須盡早手術(shù)。,手術(shù)方式：,(1)椎板切除減壓術(shù)，其目的是擴(kuò)大椎管達(dá)到減壓效果。適應(yīng)于骨折或骨折脫位。其減壓范圍以足夠使受壓部位的致壓物完全切除或者以脫位的節(jié)段為中心,上下不超過一個(gè)椎節(jié)的椎板。(2)前方減壓或內(nèi)固定術(shù)，主要用于來自脊髓前部致壓物的清除,具有直接減壓作用,并且可給予不同方法內(nèi)固定術(shù)增強(qiáng)穩(wěn)定性，還可以應(yīng)用人工椎體，替代骨折或病損的椎體恢復(fù)原高度。,手術(shù)方式,(3)馬尾神經(jīng)吻合術(shù)。近端馬尾神經(jīng)吻合術(shù),第1、2腰段馬尾神經(jīng)尚未分散,因而神經(jīng)根聚集,損傷的馬尾排列紊亂，可以明確損傷的部位,診斷后以腦棉包繞切口，保護(hù)

7、周圍組織,生理鹽水反復(fù)沖洗清除積血和血塊。然后應(yīng)用顯微外科技術(shù)縫合,根據(jù)馬尾神經(jīng)粗細(xì),仔細(xì)對(duì)合，縫合神經(jīng)束膜12針即可;遠(yuǎn)端馬尾神經(jīng)吻合術(shù),根據(jù)馬尾神經(jīng)解剖特點(diǎn),L3以下馬尾神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)逐漸靠向腹側(cè),而感覺神經(jīng)分布于背側(cè)。為保存下肢功能,盡量吻合其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)即前根。馬尾神經(jīng)無(wú)神經(jīng)外膜,但有周圍神經(jīng)束膜,故縫合時(shí)有一定困難。(4)馬尾神經(jīng)松解術(shù),適應(yīng)于慢性損傷造成馬尾神經(jīng)粘連致CES的病人，手術(shù)必須在顯微外科技術(shù)下進(jìn)行。,五、影響手術(shù)療效原因,(1)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓，未得到及時(shí)減壓發(fā)生了繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜炎，致馬尾癱和頑固性難治性腰腿痛，因此應(yīng)早期手術(shù)治療。如不能早期手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)該行馬尾神經(jīng)探查，如有粘連應(yīng)作馬尾神經(jīng)松解術(shù)。(2)術(shù)式選擇不當(dāng)破壞了脊柱穩(wěn)定性，以致出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、滑脫、椎管狹窄，因此應(yīng)盡量采取開窗減壓術(shù)。(3)手術(shù)不熟練，動(dòng)作粗暴，解剖層次不清，進(jìn)一步損傷馬尾神經(jīng)。(4)椎間盤髓核切除不徹底或漏診誤治。(5)腰椎管狹窄是導(dǎo)致CES的一個(gè)病理學(xué)基礎(chǔ)，減壓不徹底可導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，術(shù)中應(yīng)注意中央管和神經(jīng)根管的擴(kuò)大減壓。造影可以增加馬尾神經(jīng)損傷，行造影時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作和選擇好造影劑。(7)術(shù)后再次粘連、疤痕組織壓迫是手術(shù)無(wú)效或癥狀加重的重要原因。,小結(jié),目前對(duì)CES的研究很多，但對(duì)其發(fā)病機(jī)理仍未完全明了，對(duì)于重癥CES的治療效果也不樂觀。