二甲評審專家意見

1、二甲基審查專家組的反饋綜合管理小組(曾宜蘭，組長):根據二級綜合醫(yī)院評審標準 2012版的要求，綜合管理小組于2013年11月28日至11月30日對安岳縣第三人民醫(yī)院進行了現場檢查。共檢查了14個醫(yī)院科室、19個科室和8個病房，訪談了141名醫(yī)院工作人員，包括12名醫(yī)院領導、23名經理、23名科室主任和22名醫(yī)生。有18名醫(yī)療技術人員、5名工程技術人員、8次與病人及其家屬的面談、33次對設備和設施的現場檢查以及17份病歷。反饋如下：安岳縣第三人民醫(yī)院領導班子和全院職工高度重視等級評定工作，以“評定”為出發(fā)點，建立規(guī)章制度，以評定標準為指導，逐點梳理，逐點整改。在醫(yī)院管理中，它表現出以下幾個亮點

2、：1.安岳縣第三人民醫(yī)院在醫(yī)院黨政班子的堅強領導下，堅持社會福利、以人為本、服務社會的原則，秉承挽救生命、服務社會的宗旨，積極開展“三好一滿意”、“優(yōu)質護理服務”、“為人民健康行動”等活動，為當地人民提供“安全可靠”、“方便廉價”的衛(wèi)生服務；2.醫(yī)院財務管理標準；財務監(jiān)督可以起到事前、事中、事后的監(jiān)督作用，并有詳細、定期的財務分析報告，對持續(xù)改進財務管理有很大幫助；3.醫(yī)院病案管理部和質量控制管理部定期對住院病案首頁進行管理和監(jiān)督，并有整改措施，能夠跟蹤和評價整改的落實情況，監(jiān)督和持續(xù)改進是有效的；4、醫(yī)院重視患者的醫(yī)療經驗，醫(yī)療環(huán)境整潔，清潔管理措施有力，監(jiān)督到位。本著“以評促建、以評促改”

3、的精神，我們不再重復重點。以下報告檢查中發(fā)現的不足和建議：1.制度建設與人力資源：醫(yī)院人力資源配置不足，床位與人員比例不達標；沒有針對住院醫(yī)師的標準化培訓體系；醫(yī)院發(fā)文格式不同，在時間和發(fā)文號上存在邏輯錯誤；各類會議紀要未分類歸檔；行政后勤人員沒有醫(yī)德考評檔案；財務管理方面：從2011年到2013年，醫(yī)院每100元業(yè)務收入的人員支出比例逐年上升，但人員支出占總支出的比例較低。建議將醫(yī)務人員業(yè)務支出比例逐步提高到衛(wèi)生計生委規(guī)定的水平；醫(yī)院績效分配方案不合理，醫(yī)院分配制度沒有充分體現醫(yī)院和科室的二級管理。建議績效分配制度更傾向于醫(yī)院管理層、中層管理者和年輕居民，提高管理者和初級醫(yī)務人員的積極性，加

4、強短期和長期人才戰(zhàn)略的實施，加大人才培養(yǎng)力度；2.應急管理：對災害脆弱性分析不夠，沒有進行分類和排序；急救藥品存放在大箱子里，不利于分發(fā)和攜帶；醫(yī)院視頻監(jiān)控和消防同時集中設置，消防設備和防爆設備配置不足；建議規(guī)范脆弱性分析，理清應急預案的針對性，合理配置應急物資，提高應急能力；3.醫(yī)療質量與安全、病案管理：病案中存在入院證明、出院證明、知情同意書等遺漏項目，且公布的就診信息與實際情況不符；門診醫(yī)生不加解釋地離開診所；門診沒有一個房間和一個病人；在出口處有丟失的物品4.后勤保障和信息化建設：信息部門建設滯后，醫(yī)院缺少門診和住院工作站、LIS、PACS、OA等系統(tǒng)，機房未配備防雷裝置；數據容災備份

5、無一例外；消火栓未使用密封條和簽名作為日常檢查標志，部分出口標志處于不正常狀態(tài)；醫(yī)院氧氣室不使用防爆照明，應使用防爆燈代替普通照明；總務科有效地監(jiān)督了食堂，食物沒有按要求取樣；缺乏節(jié)能降耗方面的數據收集；設備科沒有對全院設備運行情況進行定期檢查；建議進一步加強醫(yī)院信息化建設。每年都要有固定的圖書館建設預算，以滿足健康發(fā)展的需要。這些是管理團隊反饋的不足和缺陷。由于時間短和審稿人視角的限制，難免會有一些不完整的地方。最后，希望醫(yī)院以此評估為契機，敢于管理創(chuàng)新，始終把嚴格的制度執(zhí)行和監(jiān)督放在特別重要的位置，進一步加強管理和學科建設，以結構調整為最終重點，優(yōu)化人力資源配置，強化精細化管理，以病人為中

6、心，不斷提高環(huán)節(jié)質量，為當地群眾提供“優(yōu)質”、“及時”、“滿意”、“低價”的衛(wèi)生服務。醫(yī)藥組(劉文君組長):經過兩天對醫(yī)院的實地評估，我們醫(yī)療藥房團隊的四名專家檢查了20個科室、40名訪談者、18臺檢查儀器和32份病歷。現在，我謹代表醫(yī)藥集團匯報如下情況：工作亮點：1、全院員工高度重視評審工作，各部門、各部門聯(lián)動較好，部門員工積極回答問題；2.一、三、一科疾病評估和醫(yī)患溝通良好，患者滿意度高；3、各科室住院會診，可在24小時內完成，隨機抽樣兩個家庭內緊急會診到位率良好；4.醫(yī)療技術和臨床科室熟悉危急值報告的處理流程，并能準確回答；5.手術總是在手術模式的選擇和最終模式的選擇中考慮患者，并能以通

7、俗易懂的語言與患者溝通，指導患者的術后康復，受到受訪患者及其家屬的高度贊揚；6.麻醉師在工作極其繁忙的情況下，仍可堅持每月進行業(yè)務學習和疑難病人討論，并不斷提高自己的業(yè)務技能；7.醫(yī)院非常重視藥品管理的持續(xù)改進。自2013年以來，不斷優(yōu)化藥品目錄，陽光采購評估項目中“基本藥物”和“川產藥物”的比例等指標均達到標準；醫(yī)院藥品目錄的合理結構可以保證醫(yī)院向患者提供的藥品既有效又便宜。醫(yī)院的工作中可能會有許多亮點。因為只有兩天，難免會有疏漏。以下報告存在的問題和建議：1.部分科室核心醫(yī)療制度落實不到位，主要表現在以下幾個方面：一是疑難危重病例討論不及時，記錄不規(guī)范、不完善，內容不深入。具體部門已經在晨

8、報上得到通知；b、死亡病例討論記錄不規(guī)范，死亡時間未單獨列出，參與搶救的相關護理人員未參與討論，死亡原因討論不深入；三是三級醫(yī)師查房質量有待提高，查房不規(guī)范。個別病例僅反映二級醫(yī)生的查房情況；d、部分科室危急值處置不當，處置后未記錄，未記錄在病歷中，且結果不明，處置后情況不明，部分危急值未設定為危急值3.在急診患者住院制度第5條中，所有患者在入院前都需要支付預付款。我們認為，這不符合危重病人“先診治，后付費”的原則；4.存放急救物品的地方不合理。檢查中發(fā)現門診二樓急救物品放置在胃鏡室，不能滿足急救需要；5.建議進一步完善門診預約服務，管理團隊已經提到；6.醫(yī)院應進一步加強麻醉醫(yī)師的授權管理，加

9、強麻醉效果的跟蹤和評估，完善“麻醉前鎮(zhèn)痛計劃”；7.麻醉機旁應有標準化的中文操作程序；8.建議醫(yī)院在“高值耗材”的通知中附上患者可以選擇的材料清單；9.醫(yī)院的POCT項目較少，建議醫(yī)院開展必要的POCT項目，進行有效的質量控制管理；10.醫(yī)院應分析和評估療效、費用、平均住院時間、自愿率、患者滿意度等。并分析總結病例退出臨床路徑的原因；11.醫(yī)院應進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理，完善抗菌藥物臨床應用的技術支持體系，如配備專職臨床藥師，開展抗菌藥物臨床應用專項評審，設立傳染病科，配備感染專業(yè)醫(yī)師，完善特殊用途抗菌藥物咨詢流程，促進抗菌藥物的合理使用；12.盡快建立和完善計算機信息系統(tǒng)，使用電子病

10、歷、電子處方和電子醫(yī)囑，規(guī)范門診處方等。該管理組也已通知；13、藥房應進一步完善質量安全管理體系，提高質量安全管理指標；定期評估，運用質量管理工具開展藥品質量管理的改進；14.建議建立部門級人員應急替換計劃，確保醫(yī)療安全。以上是現場檢查中發(fā)現的一些問題。如果與事實不符，請批評他們。護理組(組長趙福榮)11月28日至30日，根據衛(wèi)生部醫(yī)院評估辦公室和二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則的安排，我們對安岳縣第三人民醫(yī)院進行了現場評估。通過查看醫(yī)院自評報告、醫(yī)院數據統(tǒng)計信息、連續(xù)檢查、隨機檢查等方式，我們走訪了20多個科室。擁有80多名采訪者和40多臺儀器。反饋如下：工作亮點：1.全院護理人員團隊意識強，執(zhí)

11、行力強。上午發(fā)現的問題一般在下午檢查后進行整改；2.患者住院環(huán)境舒適整潔，護理服務良好，患者滿意度高。我們抽查的所有病人都豎起大拇指，說“態(tài)度好”；3.高質量的護理工作得到了科室主任和醫(yī)生的理解和大力支持；4.有完善的醫(yī)院感染管理制度，重點科室進行了有針對性的監(jiān)測并落實到位，質量控制不斷完善；5、血液透析室分區(qū)、布局、設施合理、操作規(guī)范，并能嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度和流程；6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制標準，醫(yī)院科室監(jiān)管到位。存在的不足和建議：1.在醫(yī)院感染管理中，應加強細菌耐藥性的監(jiān)測和預警。重點科室醫(yī)務人員應充分了解醫(yī)院感染的細菌譜和耐藥率；2.使用抗生素患者的標本檢出率相對較低，細菌培

12、養(yǎng)陽性率較低。建議醫(yī)院改進細菌室培養(yǎng)設備，為醫(yī)院感染的發(fā)展提供技術支持；3、手衛(wèi)生依從性不足，職能部門應加強監(jiān)督檢查，h3.建議醫(yī)院保證為患者提供必要的醫(yī)療物資，以滿足日常醫(yī)療、急救和急救的需要；規(guī)范外來手術器械管理，確保手術安全，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)院感染；4.認真落實醫(yī)療保障制度，有效杜絕男女患者混居一室的現象，使患者的隱私權得到尊重和保護；5.建議醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)質護理領導小組的作用，落實小組成員的職責，有效促進“優(yōu)質護理”的正常開展；6.進一步加強核心護理制度的實施，確保醫(yī)療安全；7.醫(yī)院應當有效、規(guī)范地實施基礎護理和分級護理，為患者提供安全、必要的護理服務；這是我們的全部報告和反饋。最后，

13、我衷心感謝安岳縣第三人民醫(yī)院領導和全體員工在我們現場評審期間的大力支持與配合。謝謝你。社會監(jiān)督員(游健講話):尊敬的蒲組長、各位專家、各位領導、各位同志：經過幾天的緊張和努力，我縣第三人民醫(yī)院二甲基的鑒定工作順利完成了所有規(guī)定的動作。在這次評審中，專家組全體同志嚴格執(zhí)行評審工作組的紀律要求，盡職盡責，工作嚴謹、平易近人，切實做到了“公平、公正、公開”。審核程序規(guī)范，成員廉潔自律，行為完全符合中央、省市相關紀律要求。達到了使評估工作成為評估醫(yī)院管理水平和綜合實力的重要參考，成為幫助醫(yī)院發(fā)現管理缺陷、全面改進各項工作的重要工具的目的。作為一個享受醫(yī)療服務的安岳市民，和醫(yī)院的所有干部職工一樣，我非常期待“二甲基”在