婦科腫瘤癌保留生育功能治療.ppt

1、婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療,北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦 科 王 悅,癌癥的發(fā)病率,2015年2月4日WHO發(fā)布了2012年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告： 在女性中，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌分別發(fā)病率占第四、六、七位。 全球年發(fā)病患者分別是：宮頸癌527600，子宮內(nèi)膜癌319600，卵巢癌238700。 年死亡率：宮頸癌265700，卵巢癌151900。,我國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì),2015年2月我國(guó)在中國(guó)癌癥研究雜志也公布了2011年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病及死亡分析數(shù)據(jù)。 我國(guó)女性中：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌發(fā)病率占據(jù)第六、九、十位。 發(fā)病率分別為：宮頸癌13.4/10萬(wàn)，內(nèi)膜癌8.79/10萬(wàn)，卵巢癌6.89/10萬(wàn)。

2、,保留生育,隨著生活水平的提高，體檢的普及、以及患者就診意識(shí)的提高，許多惡性腫瘤得以早期診斷、早期治療； 近年來(lái)，一些惡性腫瘤的發(fā)病逐步年輕化，有生育要求的患者越來(lái)越多； 婦科惡性腫瘤保留生育功能治療越來(lái)越受到重視。,腫瘤患者保留生育原則,針對(duì)年輕并有強(qiáng)烈生育要求的患者 無(wú)絕對(duì)不孕因素 患者能夠定期隨訪 精確的術(shù)前評(píng)估：病理評(píng)估、分期的評(píng)估 嚴(yán)格掌握治療指征 詳細(xì)交代病情及治療風(fēng)險(xiǎn) 取得知情同意,臨床指南,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中分別對(duì)宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌中提到了保留生育的治療。 2006 年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) (ASCO) 發(fā)表了第 1 個(gè)腫瘤患者 (包括成人和兒童) 保

3、留生育功能診治的臨床指南 2012 年該指南由專家小組修訂，但總體原則未變。 2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)制定了我國(guó)第一部婦科惡性腫瘤保留生育功能治療的臨床指南。,子宮頸癌保留生育以手術(shù)為主,宮頸癌的特點(diǎn),發(fā)病年輕：大約25%的宮頸癌40歲。 早期淋巴轉(zhuǎn)移幾率不高。 預(yù)后較好。 其自然生長(zhǎng)及擴(kuò)散特點(diǎn)是局部浸潤(rùn)，垂直擴(kuò)散到宮體僅見(jiàn)于晚期。 因此，早期宮頸癌患者保留宮體相對(duì)安全。,I期：癌灶局限于宮頸。 Ia：早期浸潤(rùn)癌, 微癌, 鏡下診斷癌。 Ia1：浸潤(rùn)深度距基底膜向下3mm，寬度7mm； Ia2：浸潤(rùn)深度3mm, 但5mm, 寬度7mm。 Ib：凡超過(guò)Ia范圍或肉眼可見(jiàn)癌灶者, 均為Ib期。

4、 Ib1 ：癌灶 直徑 4cm。,宮頸癌的FIGO分期2009年修訂,宮頸癌的預(yù)后,宮頸癌保留生育功能手術(shù)（Fertility-sparing surgery）,宮頸錐切術(shù) 宮頸廣泛切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù),Ia1期宮頸癌-冷刀錐切術(shù)（Cold Knife Conization，CKC）,自1834年Lisfranc首次報(bào)導(dǎo)以來(lái)，錐切用于治療宮頸病變已有上百年的歷史。,NCCN指南（2015.V2）,錐切適應(yīng)證： IA1無(wú)LVSI 如邊緣切凈，無(wú)LVSI_期待妊娠 如邊緣陽(yáng)性，再次錐切或?qū)m頸廣泛切除。 IA2原則上行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但如果行錐切，如果錐切邊

5、緣（-），盆腔淋巴結(jié)（-），IA2患者也可隨訪。,宮頸癌錐切的適應(yīng)證,適合于子宮頸微小浸潤(rùn)癌 Ia1 期和 Ia2 期子宮頸鱗癌； Ia1 期子宮頸腺癌。 浸潤(rùn)深度3 mm， 無(wú)LVSI。 切除范圍 寬度應(yīng)達(dá)病灶外 0.3 cm，錐高2.02.5 cm,指南,錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的高危因素,切緣陽(yáng)性 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (FIGO) 推薦再做一次子宮頸錐切活檢或者按 Ib1 期子宮頸癌處理。 LVSI 對(duì)于 Ia1 期子宮頸癌伴有LVSI和 Ia2 期子宮頸癌患者應(yīng)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 子宮頸間質(zhì)受累 病變的多中心性,廣泛性子宮頸切除術(shù)（radical trachelectomy RT）,D

6、argent等于1994年首次介紹了該術(shù)式,NCCN指南（2015.V2）,宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)證。 IA1+LVSI宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) IA2廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) IB1廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 病灶嚴(yán)格限制2cm 病灶2-4cm由主治醫(yī)師決定是否保留生育 除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及宮頸惡性腺瘤。,手術(shù)適應(yīng)證的爭(zhēng)議腫瘤大小和LVSI,對(duì)于IB1病灶2cm，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高， 腫瘤2cm, 復(fù)發(fā)率達(dá)20%。 Roy及Plante報(bào)道了100例RT，其中5例復(fù)發(fā)，4例有LVSI。故提出LVSI不適宜選擇RT。,子宮頸廣泛

7、性切除術(shù) (radical_rachelectomy，RT),手術(shù)指征： 渴望生育的年輕患者； 患者不存在不育的因素； 腫瘤2 cm； 臨床分期為 Ia2Ib1 期； 鱗癌或腺癌； 陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤(rùn)； 未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。,指南,RT的腫瘤結(jié)局,Plante等回顧319例，總復(fù)發(fā)率為4.1%，死亡率2.5%。 Beiner 等對(duì)比90對(duì)RT和RH后復(fù)發(fā)（5/90 vs. 1/90）及死亡（3/90 vs.1/90），發(fā)現(xiàn)5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（95% vs. 100%）及5年生存率（99% vs.100%）均無(wú)明顯差異。 Lanowska等前瞻性研究，225例，中位隨訪3

8、7個(gè)月（0-171個(gè)月），復(fù)發(fā)8例，死亡4例，5年無(wú)瘤生存率94.4% ，總生存率 97.4%。 Plante等隨訪125例，中位隨訪93個(gè)月（4-225個(gè)月），6例(4.8%)復(fù)發(fā)、2例(1.6%)死亡。5年無(wú)瘤生存率為95.8%。 近期總結(jié)520例RVT，平均隨訪4年：復(fù)發(fā)率4.2%，死亡率2.8%。,宮頸廣泛切除術(shù)后妊娠結(jié)局,Plante等隨訪125例，妊娠人次106次，其中58例（75%）足月分娩，早期流產(chǎn)及中期流產(chǎn)率分別為20%、3%。 Speiser等隨訪212例，76例計(jì)劃妊娠中50例患者共60次妊娠，5例(8.3%)早期流產(chǎn)，3例(5.0%)中期流產(chǎn), 15例(25.0%)早產(chǎn)

9、，27例患者(45.0%)足月分娩，4例妊娠中。 病例回顧總結(jié)RVT患者中報(bào)道了250例的成功妊娠，在試孕的病人中占41%-79%，其中28%早產(chǎn)，40%為足月產(chǎn)。中期流產(chǎn)率為普通人群的2倍(8%-10% vs 4%)，而早期流產(chǎn)率并不高。約25%-30%試孕病人繼發(fā)不孕。,術(shù)前評(píng)估,患者生育意愿及生育能力評(píng)估。 患者知情同意：腫瘤結(jié)局和生育結(jié)局。 有經(jīng)驗(yàn)的三合診檢查：宮旁浸潤(rùn)，陰道條件，宮頸管長(zhǎng)度。 病理學(xué)診斷核實(shí)：腫瘤浸潤(rùn)的深度、寬度、細(xì)胞類型，分化程度，是否有LVSI。 影像學(xué)評(píng)估：B超、MRI或CT了解腫瘤體積及間質(zhì)浸潤(rùn)，有無(wú)宮旁浸潤(rùn)，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI 評(píng)估臨床分期準(zhǔn)確率達(dá) 96

10、.7。 陰道鏡評(píng)估宮頸病灶直徑。,RT的術(shù)式,經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（Radical Vaginal Trachelectomy，RVT） 腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT） 經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) （Abdominal Radical Trachelectomy，ART）,RT手術(shù)方法,目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已報(bào)道了500例RVT手術(shù)； 先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，冰凍病理無(wú)淋巴結(jié)累及 切除陰道壁、骶主韌帶各2cm

11、 在子宮頸峽部0.51cm以下切除全部宮頸 冰凍病理確認(rèn)內(nèi)切緣無(wú)癌組織浸潤(rùn) 吻合子宮峽部與陰道,陰道動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈,RT的手術(shù)切除范圍,RT的手術(shù)切除范圍,23cm陰道壁,子宮A下行支,宮頸內(nèi)口,子宮峽部,輸尿管,切除標(biāo)本,宮旁及陰 道旁組織,新輔助化療（Neoadjuvant chemotherapy，NACT),NACT是指在手術(shù)或放療前給予化療，目的是縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，提高切除成功率。 目前用于宮頸癌縮小瘤體，爭(zhēng)取保留生育力手術(shù)機(jī)會(huì)，已有成功妊娠的報(bào)道。 化療可能減少卵巢儲(chǔ)備。 目前NACT用于宮頸癌保留生育的治療其腫瘤結(jié)局及妊娠結(jié)局尚無(wú)定論。,我們的經(jīng)驗(yàn),北京市科委項(xiàng)目子課題 “

12、宮頸癌婦女保留生育功能手術(shù)適應(yīng)證研究 ”，至2011.12北京市7家醫(yī)院11例NACT后保留生育功能治療的宮頸癌患者。 鱗癌9例，腺癌2例。 年齡：28.83.4歲，其中未生育者7例。 分期： IA2期（合并LVSI） 1例 IB1期病灶2-4cm 10例 分級(jí)： G2 4例，G3 7例。,治療過(guò)程與結(jié)局,手術(shù)方式：10例RVT+1例ART 5例患者術(shù)后行16個(gè)療程化療，化療期間使用GnRH-a類藥物保護(hù)卵巢功能。 平均隨訪24.417.5月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。 11例中7例術(shù)后有妊娠計(jì)劃，2例患者共3次妊娠，2例足月妊娠剖宮產(chǎn)。,其他保留生育功能的手術(shù)治療,有報(bào)道早期宮頸癌患者在診斷性宮頸錐切術(shù)后

13、有65%的患者病灶已完全去除。 Rob等于2007年提出非廣泛宮頸切除術(shù)，包括：?jiǎn)渭儗m頸切除術(shù)、大錐切。 他們對(duì)34例IA1-IB1患者回顧性分析：先行腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，隨后10例大錐切（IA1期伴L(zhǎng)VSI及IA2期）及24例單純宮頸切除術(shù)（IB1期，腫瘤2cm），平均隨訪47個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，17例妊娠，11例分娩。 對(duì)于此術(shù)式總體安全性方面尚無(wú)明確證據(jù)，需大樣本研究。,RT術(shù)后的隨訪,半年內(nèi)應(yīng)每月隨診，隨診內(nèi)容包括婦科檢查、B 超檢查和SCC檢測(cè)，必要時(shí)可行 CT、MRI 和PET-CT 檢查。 若無(wú)異常，此后每 2 個(gè)月隨診 1 次 1 年后每 3 個(gè)月隨診 1 次

14、 3 年后每半年隨診 1 次。 每 3 個(gè)月進(jìn)行 1 次TCT，若兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，可建議患者妊娠。 多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后 6 個(gè)月后可以妊娠，如自然受孕失敗，可以考慮采用輔助生殖技術(shù)。,指南,宮頸癌的卵巢保留,鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率 1，因此，早期鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢。 腺癌約 10，而早期腺癌患者常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。 早期宮頸癌保留卵巢的指征： 病理類型為子宮頸鱗癌； 患者年齡45 歲； 腫瘤2 cm； 無(wú)子宮體和宮旁組織的腫瘤浸潤(rùn)； 無(wú)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,指南,子宮內(nèi)膜癌大劑量高效孕激素的治療,子宮內(nèi)膜癌,大約3-5%的內(nèi)膜癌患者年齡40歲。 內(nèi)膜癌患者大多發(fā)展于內(nèi)膜病變、PCOS患者

15、或合并內(nèi)分泌失調(diào)，相當(dāng)一部分患者不孕。,NCCN指南（2015.V2）,適應(yīng)癥 高分化 IA期 除外高級(jí)別病變、漿乳癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮平滑肌肉瘤。 治療方法： 大劑量孕激素或曼月樂(lè)環(huán) 大約50%完全緩解 每3-6個(gè)月行內(nèi)膜活檢 切除子宮+雙附件指征 完成生育：年輕女性治療后35%能成功妊娠，但最終35%復(fù)發(fā)率。 疾病進(jìn)展 激素治療6-9個(gè)月后仍未緩解,子宮內(nèi)膜癌保留生育能力藥物治療的適應(yīng)證,患者年齡40 歲； 有強(qiáng)烈的生育要求； 病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌； 病理分化程度為高分化； 病變局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，無(wú)肌層浸潤(rùn)、子宮外擴(kuò)散及淋巴結(jié)受累； PR 表達(dá)陽(yáng)性 (適用于孕激素治療者)； 患

16、者無(wú)孕激素治療禁忌證 (適用于孕激素治療者)； 患者經(jīng)充分知情并能順應(yīng)治療和隨診。,指南,重要的治療前評(píng)估,病史：月經(jīng)、婚育史；既往治療過(guò)程及治療反應(yīng)； Pcos、不孕癥、DM、高脂血癥等。 查體及全身狀況評(píng)估：BMI。 病理： 類型、分化、受體 疾病程度： 彩超或MRI評(píng)估有無(wú)肌層浸潤(rùn)： CT、MRI，必要時(shí) PET 或腹腔鏡檢查評(píng)估盆腔淋巴結(jié)受累情況。,治療方法,大劑量高效孕激素 甲羥孕酮片，250500 m/d； 甲地孕酮片，160480 m/d。 其他治療方法：適用于肥胖癥、肝功能異常等孕激素治療禁忌證的患者。 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 (GnRH-a)； 左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG

17、Ius)； 芳香化酶抑制劑，如來(lái)曲唑。 合并癥的全身綜合治療： 減肥、降脂； 診斷和治療糖尿病。,指南,性激素藥物副反應(yīng),肝功能異常 血栓栓塞性疾病 體質(zhì)量增加 不規(guī)則陰道流血 乳房脹痛 食欲下降 惡心、嘔吐 皮疹,療效評(píng)估,連續(xù)藥物治療 3 個(gè)月為 1 個(gè)療程進(jìn)行常規(guī)評(píng)估： 行彩超和(或)MRI評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度及有無(wú)肌層浸潤(rùn)； 宮腔鏡或診刮獲取子宮內(nèi)膜組織送病理檢查。,指南,療效判定,完全緩解：癌灶消失； 部分緩解：子宮內(nèi)膜病變降低級(jí)別或有殘余癌灶，伴腺體退化萎縮； 無(wú)反應(yīng)或病情穩(wěn)定：內(nèi)膜無(wú)變化，有殘余癌灶，子宮內(nèi)膜無(wú)退化和萎縮現(xiàn)象； 疾病進(jìn)展：出現(xiàn)肌層浸潤(rùn)或子宮外病變。,指南,停藥指征,符

18、合下列任何情況之一，可終止藥物治療。 有確切證據(jù)證實(shí)有子宮肌層浸潤(rùn)或子宮外病變，即疾病進(jìn)展。 患者不再要求保留生育功能。 療效評(píng)估已達(dá)完全緩解。 出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)治療。 持續(xù)治療 6 個(gè)月，腫瘤無(wú)反應(yīng)者。,指南,隨訪,治療停止后每 36 個(gè)月定期隨診： 月經(jīng)情況 盆腔超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜情況，如有子宮內(nèi)膜異常增厚或占位病變、不規(guī)則陰道流血，行診刮以了解子宮內(nèi)膜情況。,指南,完全緩解患者的后續(xù)治療暫無(wú)生育要求者,目的是防止復(fù)發(fā)。 有保留生育功能意愿者： 有規(guī)律月經(jīng)，觀察、測(cè)基礎(chǔ)體溫。 無(wú)規(guī)律月經(jīng)或無(wú)排卵者： 口服孕激素12 d月； 口服短效避孕藥，每月定期撤退出血； 曼月樂(lè)環(huán)。 無(wú)生育要求者：

19、 曼月樂(lè)環(huán)； 手術(shù)切除子宮。,指南,完全緩解患者的后續(xù)治療積極要求生育者,目的是生育。 既往無(wú)不孕病史： 觀察周期月經(jīng)，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫以排卵，爭(zhēng)取自然妊娠； 如6 個(gè)月仍未自然妊娠，進(jìn)行不孕檢查及輔助生殖技術(shù)治療。 既往有不孕?。?監(jiān)測(cè)排卵、精液常規(guī)、子宮碘油造影，如發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行個(gè)體化處理； 如未發(fā)現(xiàn)異常，期待妊娠；仍不孕者應(yīng)用輔助生殖技術(shù)助孕。,指南,內(nèi)膜癌保留生育功能治療后的腫瘤結(jié)局,2008年系統(tǒng)回顧： 1966-2007年文獻(xiàn)報(bào)道45歲以下內(nèi)膜癌患者共133例： 平均激素治療6個(gè)月； 平均反應(yīng)時(shí)間12周； 76%患者完全緩解，其中66%患者無(wú)復(fù)發(fā)，34%患者復(fù)發(fā)； 24%患者治療無(wú)效。,

20、內(nèi)膜癌保留生育功能治療后的妊娠結(jié)局,2014年報(bào)道：2004-2011年單個(gè)中心報(bào)道年齡40歲要求保留生育功能的內(nèi)膜癌患者9例 癌灶均位于息肉上， 一例患者內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)，一例患者發(fā)現(xiàn)卵巢癌； 一例患者助孕后足月分娩，一例患者助孕后又流產(chǎn)。,早期內(nèi)膜癌卵巢保留,文獻(xiàn)報(bào)道（J Clin Oncol，2009;27:1214)，隨訪16年，絕經(jīng)前女性IA和IB期內(nèi)膜癌保留卵巢是安全的，并不增加癌癥相關(guān)死亡率。,卵巢惡性腫瘤手術(shù)及生殖技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用,卵巢癌的特點(diǎn),平均發(fā)病年齡59歲。 五年生存率僅40-50%。 發(fā)生于盆腔深部，早期無(wú)癥狀，缺乏簡(jiǎn)便易行、特異的早期診斷方法，初診時(shí)約75%已屬晚期（III

21、IV期）； 手術(shù)、放化療難以治愈，易復(fù)發(fā)，常在緩解2-3年后復(fù)發(fā)。,卵巢癌的遺傳傾向,大約10-15%的卵巢癌為遺傳性卵巢癌。 90%的遺傳性卵巢癌來(lái)自BRCA1和BRCA2基因突變，BRCA1突變的婦女其一生中患卵巢癌的幾率是40-50%，BRCA2是20-30%。 10%的遺傳性卵巢癌屬HNPCC綜合征（hereditary non-polyposis colon cancer，遺傳性非息肉結(jié)腸癌綜合征。,卵巢生殖細(xì)胞腫瘤,組織學(xué)類型： 無(wú)性細(xì)胞瘤（Dysgerminoma） 內(nèi)胚竇瘤（endodermal sinus tumor） 胚胎癌（embryonal cell carcinoma

22、） 絨毛膜癌（choriocarcinoma） 畸胎瘤（teratoma） 多胚瘤（polyembryona） 混合生殖細(xì)胞瘤（mixed germ cell tumors） 好發(fā)于2040歲女性 有相對(duì)較好的預(yù)后,無(wú)性細(xì)胞瘤,內(nèi)胚竇瘤,未成熟畸胎瘤,卵巢性索間質(zhì)腫瘤（Sex cord-stromal tumors of the ovary),占卵巢惡性腫瘤的15% 大多數(shù)為低度惡性潛能或良性 遠(yuǎn)期預(yù)后好 包括： 顆粒細(xì)胞瘤（ Granulosa cell tumor) 纖維瘤(fibroma tumor) 卵泡膜細(xì)胞瘤(thecoma cell tumor) 支持細(xì)胞瘤(sertoli st

23、romal cell tumor) 兩性母細(xì)胞瘤(gynandroblastoma),NCCN指南（2015.V1）,適用于低危腫瘤： 低級(jí)別的IA或IC期（除IB期）的上皮性卵巢癌 IA或IC期的性索間質(zhì)腫瘤 所有期別的生殖細(xì)胞腫瘤 惡性潛能未定腫瘤,NCCN指南（2015.V1）,上皮性卵巢癌應(yīng)行完整的手術(shù)分期，因?yàn)?0%患者會(huì)分期上升。 生殖細(xì)胞腫瘤，推薦行完整的分期手術(shù)；但對(duì)于兒童、青春期患者不建議分期手術(shù)。 對(duì)于性索間質(zhì)腫瘤推薦行完整的分期手術(shù)，但可不行淋巴結(jié)切除術(shù)。 交界腫瘤盡管行分期手術(shù)有可能分期升級(jí)，但切除大網(wǎng)膜及淋巴結(jié)不改善預(yù)后，因此，有生育要求的可不行分期手術(shù)，單純附件切除

24、。,卵巢上皮性癌,患者年齡 35 歲，渴望生育； 手術(shù)病理分期為 Ia 期； 高分化； 對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢后病理檢查陰性； 腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性； “高危區(qū)域”(包括子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié))探查及多點(diǎn)活檢均陰性； 有隨診條件； 完成生育后視情況再行子宮及對(duì)側(cè)附件切除術(shù)。,指南,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤,多數(shù)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤為單側(cè)； 復(fù)發(fā)也很少在對(duì)側(cè)卵巢和子宮，切除對(duì)側(cè)卵巢和子宮并不改善患者預(yù)后； 化療敏感。 因此，保留生育功能可作為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤治療的一個(gè)基本原則，不受期別的限制。,指南,手術(shù)范圍,患側(cè)附件切除術(shù)，保留對(duì)側(cè)正常的卵巢和未受侵犯的子宮； 盡可

25、能將轉(zhuǎn)移病灶切除干凈； 術(shù)后輔以化療，化療期間進(jìn)行卵巢保護(hù)。 對(duì)早期的卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤和 I 級(jí)未成熟畸胎瘤，同時(shí)還應(yīng)行大網(wǎng)膜切除和腹膜后淋巴結(jié)切除的全面分期手術(shù)，如手術(shù)病理分期為 Ia1 期，術(shù)后可不予化療。,指南,卵巢交界性腫瘤(Borderline ovarian tumors，BOT),大約10-15%的上皮性卵巢腫瘤為交界性腫瘤 高發(fā)年齡為45-49歲，三分之一年齡40歲，這部分人中有相當(dāng)多的人仍希望保留生育能力。 大部分交界腫瘤行為類似于良性腫瘤，而其中10-15%的BOT傾向于惡性行為，更易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。 大約80%左右的患者在I期發(fā)現(xiàn)。 預(yù)后很好，但復(fù)發(fā)率為10-20%。,BOT的

26、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,卵巢交界性腫瘤存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為116%，受累淋巴結(jié)多屬盆腔、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 受累淋巴結(jié)病變類似非浸潤(rùn)性種植者淋巴結(jié)受累一般不影響預(yù)后。 浸潤(rùn)性種植者有較高的復(fù)發(fā)率，偶有轉(zhuǎn)化為明顯癌者且影響預(yù)后。 文獻(xiàn)報(bào)道即使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也對(duì)復(fù)發(fā)和OS影響不大，因此，許多人主張不行淋巴結(jié)清掃。,BOT保留生育原則,早期單側(cè)卵巢交界性腫瘤：對(duì)于年齡 40 歲的年輕患者，行患側(cè)附件切除術(shù)，保留生育功能。不主張進(jìn)行分期手術(shù)，因?yàn)闀?huì)造成盆腔粘連，導(dǎo)致術(shù)后不育。 早期雙側(cè)卵巢交界性腫瘤：只要有正常卵巢組織存在，也可行腫瘤剔除術(shù)，保留生育功能。 晚期卵巢交界性腫瘤：只要對(duì)側(cè)卵巢和子宮未受累無(wú)外生型乳頭結(jié)構(gòu)

27、及浸潤(rùn)性種植，也可考慮進(jìn)行保留生育功能治療。,指南,BOT的再分期的必要性,有報(bào)道70 例BOT再分期患者中，I期的65例患者8例分期升高（12.3% ），大部分為漿液性。 對(duì)于再分期和沒(méi)有再分期的患者，OS沒(méi)有不同。 因此主張對(duì)于I期患者，尤其粘液性不行再分期手術(shù)。,婦科惡性腫瘤保留生育功能相關(guān)的生殖內(nèi)分泌治療,胚胎冷凍,最成熟、成功率最高的保留生育功能方法。 方法： 在化療或手術(shù)前刺激卵巢并取卵 體外受精或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射 體外培養(yǎng)受精卵及胚胎，并冷凍保存 化療結(jié)束后進(jìn)行胚胎移植。 在激素敏感型腫瘤患者可應(yīng)用芳香化酶抑制劑(如來(lái)曲唑)或他莫昔芬作為卵巢刺激的藥物。具有既刺激卵巢、又抑制雌激素水平的作用。,卵母細(xì)胞冷凍,適用于未婚 (包括青春期前) 不想使用捐贈(zèng)精子的患者。 未成熟卵母細(xì)胞冷凍保存：可不刺激卵巢，可于月經(jīng)周期的任何時(shí)間取不成熟卵母細(xì)胞。或者在卵巢組織切薄片凍存時(shí)尋找不成熟卵母細(xì)胞，體外培養(yǎng)成熟后冷凍保存。 成熟卵母細(xì)胞冷凍保存：需要刺激卵巢，目前卵巢刺激時(shí)間根據(jù)卵泡情況可以隨時(shí)開(kāi)始，不再依賴于月經(jīng)周期。,卵母細(xì)胞冷凍保存,1 項(xiàng)薈萃分析顯示，使用此方法可獲得 21的活產(chǎn)率。 研究顯示，使用卵母