膿毒血癥 護(hù)理查房報(bào)告課件

1、膿毒血癥,ICU,目錄,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,膿毒癥概念 是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,感染病 原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作 用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。 根據(jù)病情輕重可分為膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒 癥休克。,概念,膿毒癥+機(jī)體器官血流灌注不足或功能障礙,感染+SIRS,經(jīng)液體復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的休克狀態(tài),So easy!,嚴(yán)重膿毒血癥,膿毒血癥,膿毒癥休克,概念,1991年ACCP和SCCM會(huì)議對(duì)感染在機(jī)體的發(fā)病經(jīng)過劃分了 以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義： 感染 菌

2、血癥 全身性炎癥反應(yīng)綜合征 膿毒血癥 重度膿毒血癥 膿毒血癥休克 多器官功能障礙綜合征,概念,膿毒癥,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： 是指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)并至少有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)： 1）體溫38或90次/分 3）呼吸20次/分或過度通氣,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）,膿毒血癥相關(guān)概念,毒血癥 是指細(xì)菌產(chǎn)生的毒素吸收入血引起的全身反應(yīng) 菌血癥(bacteremia)細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥表現(xiàn) 敗血癥(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒學(xué)癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病、寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞

3、明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn) 多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。,膿毒血癥相關(guān)概念,程度分級(jí),真菌,病毒,寄生蟲,血源性感染,菌血癥,敗血癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系,目錄,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,膿毒癥流行病學(xué),美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)750,000,病死率高達(dá)30%50% 每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因

4、,死亡率與急性心梗相近！,原發(fā)感染部位的變化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔內(nèi)感染20% 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15% 泌尿系感染10%,膿毒癥流行病學(xué),病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克） 革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽(yáng)性菌 真菌 寄生蟲感染 約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌 革蘭陽(yáng)性菌和真菌所致的比重越來越大,膿毒癥流行病學(xué),細(xì)菌內(nèi)毒素 炎癥介質(zhì) 免疫功能紊亂 腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位 凝血功能紊亂 基因多態(tài)性,發(fā)病機(jī)制,膿毒癥流行病學(xué),目錄,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,1.一般臨床特征 2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)

5、3.血流動(dòng)力學(xué) 4.器官功能障礙 5.組織灌注指標(biāo),膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),已明確或疑似的感染,同時(shí)含有下列某些征象 1.一般臨床特征： 發(fā)熱（體溫38.3）； 低體溫（體溫90次/分； 氣促； 精神狀態(tài)改變； 明顯水腫或液體正平衡（24小時(shí)超過20ml/Kg）； 高血糖癥(血糖7.7mmol/L)且無糖尿病史。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),2.炎癥反應(yīng)指標(biāo) 白細(xì)胞增多（WBC12000/ul）； 白細(xì)胞減少（WBC正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差； 血漿降鈣素原正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),3.血流動(dòng)力學(xué) 低血壓（收縮壓90 mmHg ）,平均動(dòng)脈壓70mmHg 或成人 收縮壓下降超過40mmHg,或低于年齡段正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

6、。,4.器官功能障礙 低氧血癥（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L 凝血異常（INR1.5或APTT60s） 腹脹(腸鳴音消失) 血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),5.組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥； 毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一項(xiàng)： (1)膿毒癥所致低血壓； (2)乳酸大于正常值； (3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍176.8 mol/L (2.0 mg/dl)； (7)膽紅素 34.2 mol/L (2 mg/dl)； (8)PLT 1.5)。 膿毒癥誘發(fā)

7、組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),目錄,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC） 2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對(duì)膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進(jìn)膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修訂. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法

8、制定了中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)，本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降級(jí)7條；新增中醫(yī)藥部分。,指南背景,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵 抗感染治療的重點(diǎn)在于臨床可操作性 強(qiáng)調(diào)器官功能支持 中醫(yī)藥,指南的主要特點(diǎn),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),初始復(fù)蘇 液體與液體反應(yīng)性 碳酸氫鈉 血制品 縮血管藥物 正性肌力藥物 受體阻滯劑 感染 機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜與肌松 免疫調(diào)理 深靜脈血栓預(yù)防 營(yíng)養(yǎng)支持治療 血糖管理 持續(xù)性腎臟替代治療 應(yīng)激性潰瘍 糖皮質(zhì)激素 中醫(yī)中藥治

9、療,2014指南的內(nèi)容,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見,1.初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 最初6 h內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa) 平均動(dòng)脈壓65 mmHg 尿量0.5 ml/kg/h 上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%或65% 2. 同時(shí)確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)。,初始復(fù)蘇早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(early goal-directed therapy，EGDT),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),早期液體復(fù)蘇是提高ICU患者生存率的重要手段,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性

10、休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征 預(yù)防或減少M(fèi)ODS,液體復(fù)蘇目的：,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),容量不足的判斷,容量缺乏更為嚴(yán)重,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),藥物,1 h內(nèi)開始使用，療程一般為710 d,碳酸氫鈉,去甲腎上腺素,縮血管藥物,多巴酚丁胺、左西孟旦,正性肌力藥,不建議,

11、受體阻滯劑,所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C),鎮(zhèn)靜與肌松藥,不建議,免疫球蛋白,糖皮質(zhì)激素,抗生素,pH值7.15時(shí)，不建議,短效,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),縮血管藥物,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65 mmHg(1C) 去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B) 建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C) 當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B) 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)

12、藥物(1A) 對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓(UG),在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C) 一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C),療程一般為710 d (2C) 推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B) 建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B) 對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG) 對(duì)可能有特定感染源(如壞死性軟

13、組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C),感染,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),PCT的臨床價(jià)值提示預(yù)后 膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良 MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良 感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常。,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(201

14、4),總結(jié),迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外圍靜脈通路 在緊急容量復(fù)蘇時(shí)中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管 的放置和使用應(yīng)在 不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行 隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇效果,護(hù)士需要做什么？,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),早期容量復(fù)蘇液體選擇及補(bǔ)液方法,應(yīng)遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時(shí)，應(yīng)較快補(bǔ)液。 準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度及出入量，以作為后續(xù)治療的依據(jù)。每小時(shí)記錄出入量。,嚴(yán)密觀察病情及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)休克,重癥監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，予休克體位、吸氧。早期認(rèn)識(shí)交感神經(jīng)

15、活動(dòng)興奮的癥狀與體征，嚴(yán)密觀察病情變化、制訂相應(yīng)治療方案是搶救成敗的關(guān)鍵 體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達(dá) 或 36 ； 意識(shí)的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等； 皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺、花斑； 血壓下降：9，原有高血壓者血壓下降或下降4，脈壓，心率快90次/min； 少尿（補(bǔ)液后0.5ml/kg.h)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少和白細(xì)胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等,及時(shí)完善檢查及標(biāo)本采集,各種生化臨床檢驗(yàn)標(biāo)本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時(shí)內(nèi)細(xì)菌會(huì)被滅活） 血培養(yǎng)：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養(yǎng)標(biāo)本，有靜脈導(dǎo)管者需一套經(jīng)皮、一套通過導(dǎo)管留取。抽血量10m

16、l。 盡早送檢各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，尿液、創(chuàng)面、痰液等細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥物治療前獲取。 及時(shí)安排影像學(xué)檢查。,機(jī)械通氣,深靜脈血栓預(yù)防,營(yíng)養(yǎng)支持,ARDS患者采用低潮氣量(6 ml/kg) (1B) 對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C) 對(duì)中重度ARDS患者使用俯臥位通氣 (2B),肝素(2B),盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持(48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(2C) 對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG),中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),血糖控制,中醫(yī)藥,CRRT,控制血糖10mmol/L (1A),不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B),清熱

17、解毒：清開靈、醒腦靜注射液 通腑瀉下：大承氣湯 活血化瘀：復(fù)方丹參注射液、血必凈注射液 扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),目錄,護(hù)理查房,中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥流行病學(xué),概念,護(hù)理查房,病史介紹： 313床 朱立英 女 72歲 主訴：發(fā)熱2天，意識(shí)模糊半天 既往史：既往有“腦出血 高血壓病 心功能不全”病史，2015-04-30住我院神經(jīng)科（8區(qū)），ICU就診，出院時(shí)仍有煩躁不安、胡言亂語(yǔ)癥狀；有“低鉀血癥”病史，“精神分裂癥”病史。 住院經(jīng)過： 2015-07-31 10:09入院一病區(qū) 2

18、015-07-31 20:30轉(zhuǎn)入ICU 入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保護(hù)重要臟器、維持水電解質(zhì)平衡等治療。,膿毒血癥、重癥肺炎、雙側(cè)胸腔積液、心功能不全,入院診斷：,治療經(jīng)過,2015-07-31至2015-08-07患者體溫升高，08-08后體溫恢復(fù)正常 2015-08-02予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 2015-08-03置入右鎖骨下靜脈一根。由于患者凝血功能異常輸注血漿（共輸7次）。 2015-08-06床邊B超下定位以深靜脈穿刺置入導(dǎo)管，連接引流袋。引流出黃色胸水，胸水常規(guī)檢查：細(xì)胞計(jì)數(shù)0.05*109/L 李凡他試驗(yàn)陰性 癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脫氨酶1 U/L

19、LDH 68 U/L 氯96.7mmol/l ，考慮心功能不全漏出液可能性較大。08-13予以拔除。,輔助檢查,2015-07-31胸部CT示：1、雙側(cè)胸腔積液、右肺部分不張2、縱隔小結(jié)節(jié)3、心影增大、心包增厚或少量心包積液4、脂肪肝、肝臟密度欠均勻5、腹腔局部網(wǎng)膜密度增高、腹腔少量積液6、部分腸管腸壁稍增厚。 2015-08-02急查頭顱CT:1、右枕葉低密度灶，建議作MRI檢查 2、左顳枕葉軟化灶可能 3、老年腦改變,血?dú)夥治?生化檢查,護(hù)理診斷：,2015-07-31 20:30 P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭（08-15） P2體溫過高 與感染有關(guān)（08-08） P3清理呼吸道低效

20、 與痰液粘稠無力咳出有關(guān)（08-12） P4意識(shí)障礙 與重癥感染、血氨升高有關(guān)（08-15） 2015-08-01 09:00 P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關(guān)（08-15） 2015-08-02 09:00 P6低效型呼吸形態(tài)（08-08） 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危險(xiǎn) 與放置胸管有關(guān)（08-13） P8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（08-15） P9活動(dòng)無耐力 與心功能不全、活動(dòng)耐力降低，體力不支有關(guān)（08-15）,2015-07-31 20:30 P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭 目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生MODS、心力衰竭，各臟器功能維持

21、在正常狀態(tài)。 I1 嚴(yán)密觀察病人的生命體征，尿量并做好記錄 建立靜脈通路，根據(jù)病人的電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。保證各臟器灌注良好。 注意保暖 若突然發(fā)生心力衰竭，應(yīng)立即采取以下措施 立即 協(xié)助患者端坐臥位，兩腿下垂。 給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧 嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)匯報(bào) 根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療 嚴(yán)格掌握輸液滴數(shù)，控制液體出入量。 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,護(hù)理措施,護(hù)理措施,P2 體溫過高 與感染有關(guān)。 目標(biāo)：控制患者體溫至正常范圍。 I2 監(jiān)測(cè)并記錄體溫變化q4h。 降溫護(hù)理：高熱時(shí)采用冰袋置大動(dòng)脈處降溫等措施。

22、遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 觀察病情變化，遵醫(yī)囑及時(shí)留取痰液、尿液、血培養(yǎng)等標(biāo)本，遵醫(yī)囑用藥。 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理。 保持病房環(huán)境適宜，室溫為18-22，濕度5060。,護(hù)理措施,P3 清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān) 目標(biāo)：患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。 I3 密切觀察，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、面色、生命體征的變化，間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。 觀察痰液的色、質(zhì)、量及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時(shí)做好記錄。 q2h翻身拍背，促進(jìn)排痰，吸盡口腔分泌物。 遵醫(yī)囑使用化痰藥物和抗生素，并觀察藥物療效。 保持病室合適的室溫（18-22）和濕度（50%-60%） 床邊備簡(jiǎn)易呼吸氣囊。 如果病人病情惡化，準(zhǔn)備

23、好氣管插管，氣管切開等搶救物品,護(hù)理措施,P4意識(shí)障礙 與重癥感染有關(guān) 目標(biāo)：患者住院期間意識(shí)障礙減輕。 I4 密切觀察病人的意識(shí)情況，瞳孔大小，生命體征的改變，并做好記錄。 做好生活護(hù)理。隨時(shí)更換臟床單和衣褲；翻身時(shí)注意保持肢體舒適和功能位置。 加用床爛、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。,2015-08-01 09：00評(píng)價(jià)： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。 O4患者神志昏迷。,護(hù)理措施,2015-08-01 09:00 P 5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、攝入不足有關(guān) 目標(biāo)：病人能自主進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)攝入能滿足機(jī)體的需要。 I5

24、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 指導(dǎo)家屬鼻飼液中增加蛋白、維生素的攝入。 注意觀察皮膚黏膜的色澤、彈性。 定期抽血查血生化。,2015-08-01 09:00評(píng)價(jià)： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。 2015-08-02 09:00評(píng)價(jià)： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。,護(hù)理措施,2015-08-02 09:00 P6 低效型呼吸形態(tài) 目標(biāo)：患者呼吸困難明顯改善，肺

25、部濕啰音消失。 I6 觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、spo2的值。 評(píng)估皮膚顏色，觀察有無紫紺。 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋怠?遵醫(yī)囑無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。 給病人有利于呼吸的體位，半臥位。 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效。,2015-08-03 09:00評(píng)價(jià)： O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。 O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。,2015-08-06 09:00評(píng)價(jià) O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。 O2患者體溫過高。 O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時(shí)吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者開始鼻飼，基本滿足機(jī)體需要。 O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。,護(hù)理措施,2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危險(xiǎn) 與放置胸管有關(guān) 目標(biāo)：