良性前列腺增生診斷治療指南.ppt

1、2020/8/3，1，良性前列腺增生診斷治療，封丘縣中醫(yī)院張義才電2020/8/3，2，一，定義良性前列腺增生(benignprostatichyperpps )的主要表現(xiàn)是組織學(xué)上前列腺間質(zhì)和腺體成分的增殖， 解剖學(xué)上以前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE )、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS )為主的臨床癥狀和尿動(dòng)力學(xué)上的良性前列腺增生診斷治療指南(2006年試行版)，2020/8/3 3、3、2、流行病學(xué)組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡增加而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲

2、時(shí)達(dá)到50、80歲時(shí)達(dá)到83。 與組織學(xué)的表現(xiàn)相似，隨著年齡的增長排尿困難等的癥狀也增加。 約50組織學(xué)診斷BPH的男性有中度至重度下尿路癥狀。 亞洲人似乎比美國人更容易產(chǎn)生中重度的BPH相關(guān)癥狀。 2020/8/3，4，4，3，病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備年齡增長和有效睪丸的兩個(gè)重要條件。 國內(nèi)學(xué)者調(diào)查了26名清朝宦官老人，發(fā)現(xiàn)21名前列腺完全摸不到或者明顯萎縮。 但是，BPH發(fā)生的具體機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為是上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡破壞所致。 相關(guān)因子包括雄激素與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)一腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長因子、炎癥細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因子等。2020/8/3,5、5、5

3、、4，引起病理生理變化前列腺增生誘導(dǎo)后尿道延長、壓迫變形、狹窄和尿道阻力增加、膀胱高壓，出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。 隨著膀胱壓力的增加，出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定，引起相關(guān)尿潴留期癥狀。 如果閉塞不能長期解除，強(qiáng)制尿肌就失去代償能力。 繼BPH之后的上尿路變化，如腎積水及腎功能障礙的主要原因是膀胱高壓引起的尿潴留及輸尿管返流。 在2020/8/3、6、2020/8/3、7、BPH臨床進(jìn)展性的定義不同的研究中，臨床進(jìn)展性的定義不同。 一些研究者將前列腺體積增大、尿流率下降、癥狀評(píng)分增加、血清前列腺特異抗原(prostate-specific antigen，PSA )升高、急性尿潴留的發(fā)生

4、等單一指標(biāo)作為進(jìn)展性的定義。 其他研究者用復(fù)合指標(biāo)進(jìn)行了定義。 盡管研究臨床進(jìn)展定義不同，但目前公認(rèn)的顯示BPH發(fā)生臨床進(jìn)展的內(nèi)容包括下尿路癥狀惡化導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)展性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染及腎功能障礙等，BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式2020/8/3，8， 6bph相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石發(fā)生及腎功能障礙等是BPH進(jìn)展的表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能障礙是主要指標(biāo)。 2020/8/3，9，9，MTOPS的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，在BPH誘導(dǎo)的嚴(yán)重并發(fā)癥包腎功能不全、反復(fù)尿路感染、尿結(jié)石和尿失禁中，急性尿潴留發(fā)生率

5、最高。 急性尿潴留的發(fā)生是膀胱功能代償失調(diào)的主要表現(xiàn)，是BPH進(jìn)展的重要事件。 多項(xiàng)研究表明，急性尿潴留的累積發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為6.8/年12.3年。 BPH的臨床進(jìn)展與慢性腎功能缺陷之間有一定關(guān)系。 一項(xiàng)研究顯示，BPH患者慢性腎功能缺陷發(fā)生率為9。2020/8/3、10、7bph的診斷以下主訴尿路癥狀就診的50歲以上男性患者，應(yīng)首先考慮BPH的可能性。 為了明確診斷，需要進(jìn)行以下的臨床評(píng)價(jià)。(1)、初步評(píng)估l、病歷咨詢(推薦) (1)下尿路癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其相關(guān)癥狀(2)手術(shù)史、外傷史，特別是骨盆手術(shù)或外傷史(3)既往病史和性傳染病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病() 是否服用影響膀胱出口功能的藥物(

6、5)患者的一般情況(如國際前列腺癥狀評(píng)分(ipss )、2020/8/3、11，ipss評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是目前國際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。 I-PSS評(píng)分是BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘馀尿量及前列腺體積無明顯相關(guān)性。 I-PSS評(píng)分患者的分類如下： (總分0-35分)輕度癥狀0-7分中度癥狀8-19分重度癥狀2035分、2020/8/3、12、2020/8/3、13，() 以上兩個(gè)評(píng)分不能完全概括尿路癥狀對(duì)BPH患者生活質(zhì)量的影響、2020/8/3、14、2020/8/3、15、2、體格檢查(推薦) (1)是否存在直腸指診(digital rectal

7、examination，drri前列腺癌：國外學(xué)者臨床研究表明直腸指診懷疑異常另外，其陽性率隨年齡的增加呈上升趨勢(shì)。 可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)量、有無結(jié)節(jié)和壓痛、中央溝是否變淺或消失、肛門括約肌張力的情況。 直腸指診對(duì)前列腺體積的判斷不準(zhǔn)確，目前經(jīng)腹超聲或經(jīng)直腸超聲檢查可更準(zhǔn)確地描述前列腺的形態(tài)和體積。 (2)局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括運(yùn)動(dòng)和感覺。2020/8/3、16、直腸指診、2020/8/3、17、3、尿常規(guī)(推薦)尿常規(guī)可確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。 2020/8/3、18、4、血清PSA (推薦)前列腺癌、BPH、前列腺炎可使血清PSA上升。 因此，血清PS

8、A并非前列腺癌特有的。 另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也會(huì)影響血清PSA值。 2020/8/3，19，血清PSA與年齡和人種有著密切的關(guān)系。 一般40歲以后血清PSA上升，根據(jù)人種的不同，PSA水平也不同。 血清PSA值與前列腺體積相關(guān)，血清PSA和BPH的相關(guān)為0.30ngml，前列腺癌為3.5ngm1。 血清PSA可作為前列腺癌穿刺活檢的指標(biāo)。 一般臨床上以PSA4ngm1為界點(diǎn)。 血清PSA可作為危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)BPH的臨床進(jìn)展，指導(dǎo)治療方法的選擇。2020/8/3、20、5超聲檢查(推薦)超聲檢查可知前列腺的形態(tài)、大小、有無異?；芈暋⑼蝗氚螂椎某潭?/p>

9、及殘馀尿量。 直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS )也可精確測(cè)量前列腺體積(修正公式為0.52左右徑、左右徑、上下徑)。 另外，腹部超聲檢查可知泌尿系統(tǒng)(腎輸尿管)有無積水、擴(kuò)張、結(jié)石或占位性病變。 2020/8/3、21、6、尿流率檢測(cè)(推薦)尿流率有兩個(gè)主要指標(biāo)(殘奧表) :最大尿流率(Qmax )和平均尿流率(average flow rate，average flow rate )，但最大尿流率的降低是阻塞和強(qiáng)制尿肌收結(jié)合其他檢查，必要時(shí)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。 因?yàn)樽畲竽蛄髀视泻艽蟮膫€(gè)體差異和容量依賴性，尿量以150-200ml進(jìn)行檢查比較正確，必要

10、時(shí)可以重復(fù)檢查。、2020/8/3、22、7，靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU )檢查(可選)下尿路癥狀患者同時(shí)反復(fù)泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿，懷疑腎積水或尿管擴(kuò)張反流應(yīng)引起患者造影劑過敏或腎功能不良根據(jù)需要，用同位素腎圖代替靜脈尿路造影檢查腎功能檢查上尿路的引流情況。 2020/8/3、23、8、尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy )檢查(可選)在懷疑BPH患者并發(fā)尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位性病變時(shí)，提出此檢查。 經(jīng)尿道膀胱鏡檢查可知(1)前列腺增大引起尿道或膀胱頸閉塞的特征(2)膀胱頸后唇上舉引起閉塞(3)膀胱小梁及憩室的形成(4)膀胱結(jié)石(5)殘馀尿

11、量的測(cè)定(6)膀胱腫瘤(7)尿道狹窄的部位和程度。 2020/8/3、24、2020/8/3、25、8bph的治療，2020/8/3、26，下尿路癥狀是BPH患者的身邊感覺，是患者本人最重視的。 由于患者的耐受度不同，下尿路癥狀及其導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降是患者尋求治療的主要原因。 因此，下尿路癥狀及生活質(zhì)量下降程度是選擇治療措施的重要依據(jù)。 為了充分理解患者的意志，向患者說明包括等待觀察、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效和副作用。 2020/8/3，27，(1) .等待觀察是非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括患者教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。 由于BPH是前列腺組織學(xué)進(jìn)行性的良性增生過程，其發(fā)

12、展過程難以預(yù)測(cè)，經(jīng)過長時(shí)間的隨訪，BPH患者中出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥的可能性很小。 因此，對(duì)大多數(shù)BPH患者來說，等待觀察是一種恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?，尤其是在患者生活質(zhì)量未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。 2020/8/3，28，1推薦意見輕度下尿路癥狀(ipss評(píng)分7 )的患者，中度以上癥狀(ipss評(píng)分8 )同時(shí)生活質(zhì)量未受明顯影響的患者，可采用等待觀察。 在等待觀察之前，進(jìn)行除去各種BPH相關(guān)并發(fā)癥的全面檢查(初期評(píng)價(jià)的各項(xiàng))。 2020/8/3、29、2等待臨床治療效果觀察的患者隨訪1年時(shí)病情穩(wěn)定，5年時(shí)65無臨床進(jìn)展。 一項(xiàng)研究將556名具有中度下尿路癥狀的BPH患者分為外

13、科治療和等待觀察兩組，隨訪5年，觀察組共將36名患者轉(zhuǎn)入外科治療組，64穩(wěn)定。 2020/8/3，30，3等待觀察的內(nèi)容患者教育應(yīng)向等待觀察的患者提供有關(guān)BPH疾病的知識(shí)，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展，尤其應(yīng)使患者了解等待觀察的效果和預(yù)后。 也應(yīng)該提供有關(guān)前列腺癌的知識(shí)。 BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)，研究結(jié)果顯示下尿路癥狀組中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡組無差異。2020/8/3、31、生活方式指導(dǎo)：適當(dāng)限制飲用水可以緩解尿頻癥狀。 例如，出席夜間或公共社交場(chǎng)所的定時(shí)水。 但是，每天的水?dāng)z取量必須在1500毫升以上。 酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可引起尿量增加、尿頻、尿急等

14、癥狀，因此必須適當(dāng)限制酒精類和含咖啡因飲料的攝取。 指導(dǎo)排尿反復(fù)等排膀胱的技術(shù)。 精神上放松訓(xùn)練，從排尿欲望中轉(zhuǎn)移注意力。 膀胱訓(xùn)練鼓勵(lì)患者適當(dāng)停尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時(shí)間。 2020/8/3、32、并用藥的指導(dǎo)。 由于BPH患者經(jīng)常并發(fā)其他全身性疾病同時(shí)使用多種藥物，理解和評(píng)價(jià)患者這些并發(fā)藥物的情況，必要時(shí)在其他?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行調(diào)整，以減少并發(fā)藥物對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響。 治療同時(shí)存在的便秘。 2020/8/3、33、4隨訪是觀察等待BPH患者的重要臨床過程。等待觀察開始后6月進(jìn)行第1次隨訪，之后每年進(jìn)行1次隨訪。 隨訪的目的主要是了解患者病情的發(fā)展情況、臨床進(jìn)展以及是否出現(xiàn)BPH相關(guān)并

15、發(fā)癥和絕對(duì)手術(shù)指征，并根據(jù)患者的希望轉(zhuǎn)向藥物治療或外科治療。 隨訪內(nèi)容為初步評(píng)價(jià)各項(xiàng)。 (二)藥物治療BPH患者的藥物治療短期目標(biāo)是緩解患者下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 在減少藥物治療副作用的同時(shí)維持患者高生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。 2020/8/3，35，1受體阻斷劑的作用機(jī)制以及尿路選擇性受體阻斷劑通過阻斷分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素受體從而達(dá)到緩和平滑肌、緩和膀胱出口動(dòng)力性阻塞的作用。 根據(jù)尿路選擇性，受體阻斷劑與非選擇性受體阻斷劑(苯氧芐胺、Phenoxybenzamine )、選擇性1受體阻斷劑(聚唑烷Doxazosin、阿弗拉

16、唑烷Alfuzosin、曲唑烷Terazosin )具有高選擇性丹佐洛西汀、多沙唑烷、阿弗拉唑烷、曲唑烷被推薦用于BPH的藥物治療。 可以選擇哌利多應(yīng)用于BPH的治療。 不推薦使用哌嗪(Prazosin )及非選擇性受體阻斷劑苯酚芐胺治療BPH。 2020/8/3，37，臨床治療效應(yīng)： -受體阻滯劑臨床用于BPH治療下尿路癥狀，始于20世紀(jì)70年代。 Djavan和Marberger的meta分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，各種1受體阻斷劑能顯著改善患者的癥狀，癥狀評(píng)分平均改善30-40，最大尿流率提高16-25。 最初采用的苯酚芐胺有明顯的副作用，難以為患者所接受。 2020/8/3，38，-受體阻滯劑治療后48小時(shí)出現(xiàn)癥狀改善，用I-PSS評(píng)價(jià)癥狀改善應(yīng)在4-6周后進(jìn)行。 連續(xù)使用受體阻滯劑在1個(gè)月內(nèi)沒有明顯的癥狀改善不得繼續(xù)使用。 丹佐辛治療BPH年的臨床研究結(jié)果表明，長期使用受體阻斷劑能維持穩(wěn)定的療效。 同時(shí)MTOPS研究還證實(shí)了受體阻斷劑單獨(dú)的長期療效。 2020/8/3，39，BPH患者基線前列腺體積和血清PSA水平不影響受體阻滯劑的療效，同時(shí)受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。 美國泌尿外科學(xué)會(huì)BPH診