《特異性感染》PPT課件.ppt

1、第五節(jié) 特異性感染（有芽孢厭氧菌感染）,一、破 傷 風(fēng),破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵 入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生 毒素，而引起陣發(fā)性橫紋肌痙攣的一種 特異性感染。 中醫(yī)亦稱(chēng)為破傷風(fēng)。,【病因病理】 1、西醫(yī)： 傷口：動(dòng)物咬傷、 燒傷、 擠壓傷、凍 傷、人咬傷、 刺傷、 外科手術(shù)等。 病原菌： 破傷風(fēng)桿菌。 破傷風(fēng)桿菌停留在傷口局部繁殖，分泌 外毒素： 痙攣毒素：引起本病的主要毒素，導(dǎo) 致橫紋肌持續(xù)性收縮、陣發(fā)性痙攣。 溶血毒素： 損傷局部組織，但一般不影響傷口愈 合。,2 、中醫(yī)： 諸病源候論謂：“金瘡得風(fēng)”，說(shuō) 明必須具備創(chuàng)傷或感受風(fēng)毒這兩個(gè)因素。 是因皮肉破傷，感受風(fēng)毒之邪所引起

2、。 金刃創(chuàng)傷，風(fēng)毒之邪乘虛而入，由表入 里，邪入經(jīng)絡(luò)，甚至內(nèi)侵臟腑，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而 發(fā)病。 潰瘍失治，病邪內(nèi)侵，特殊邪毒經(jīng)瘡面 內(nèi)侵，熱郁于里,不得外透，內(nèi)外合邪而發(fā)痙。 肝血不調(diào)，筋失滋養(yǎng) 風(fēng)邪入里傳肝， 肝血不足，血不榮筋而發(fā)痙；疾病后期，氣 血虧虛，脾胃受損，出現(xiàn)正虛邪戀證。,【臨床表現(xiàn)】 有開(kāi)放性創(chuàng)傷史，特別是傷道深而有異 物者。 潛伏期： 長(zhǎng)短不一，通常為610（12）天，亦有 短于24h，或長(zhǎng)達(dá)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年不等。 潛伏期越短，癥狀越嚴(yán)重，愈后越差。 前驅(qū)期： 常有頭痛、頭暈，全身不適， 乏力，多汗，煩躁不安等。特征性癥狀：咀 嚼肌酸脹、緊張，張口不便等。肌肉輕度發(fā) 硬，反射亢進(jìn)等前

3、驅(qū)癥狀。 此癥狀維持時(shí)間短（24h），常不易引 起注意。,典型癥狀： 橫紋肌持續(xù)性收縮、陣發(fā)性痙攣 。 受累的次序多為下行性： 從頭面部開(kāi)始，進(jìn)而延展至軀干、四肢。 最早表現(xiàn)于咀嚼肌、然后依次為頸項(xiàng)肌、 軀干肌、四肢肌，最后為呼吸肌。 臨床表現(xiàn)為：最初咀嚼肌酸痛、緊張， 咀嚼不便，張口困難，嚴(yán)重者牙關(guān)緊閉；表 情不能自如，口角向外下方向牽引，蹙眉， 面部皺紋加深，呈苦笑面孔。 繼而頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰，不能作點(diǎn)頭 動(dòng)作。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)受限，軀干不能前彎。 四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。,陣發(fā)性痙攣： 在橫紋肌持續(xù)性收縮的基礎(chǔ)上，外界的 任何刺激，如：光亮、聲音、風(fēng)吹、飲水、 觸動(dòng)、床鋪振動(dòng)等可

4、誘發(fā)全身性肌肉陣發(fā)性 痙攣，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)：患者面色紫紺，口吐涎 沫，大汗淋漓，牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢 抽搐不止。 抽搐每次可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)十分 鐘不等。 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng) 、間歇時(shí)間越短，病情越 嚴(yán)重，預(yù)后越差；反之，則預(yù)后較好。 患者神志一般始終清醒。 一般無(wú)高熱，但病情嚴(yán)重時(shí)可有高熱。,并發(fā)癥： 窒息、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、 酸中毒、骨折、肌肉斷裂、舌或頰部自 我咬傷、尿潴留、腦缺氧、昏迷等。 【診斷】 外傷史+典型的臨床表現(xiàn)，無(wú)破傷 風(fēng)免疫史。,下列情況屬于重癥： 潛伏期過(guò)短，48h； 全身痙攣發(fā)作較早：從局部癥狀 出現(xiàn)起，24h； 痙攣發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，1分鐘； 或持續(xù)時(shí)間雖短，但頻

5、繁發(fā)作； 出現(xiàn)高熱、昏迷、肺部感染、心 動(dòng)過(guò)速等； 用一般的鎮(zhèn)靜劑難以緩解痙攣發(fā) 作者。,【鑒別診斷】 化膿性腦膜炎 雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀， 但無(wú)陣發(fā)性抽搐、無(wú)咀嚼肌痙攣等。有劇烈 頭痛，噴射性嘔吐，神志有時(shí)不清，腦脊液 檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。 狂犬病 有被狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。 喝水不能下咽，并流大量口涎，病人聽(tīng)見(jiàn)水 聲或看見(jiàn)水，咽肌立即發(fā)生痙攣，故被為“恐 水病” 。 無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張。,角弓反張,肌肉僵直,【治療】 治療原則： 消除毒素來(lái)源（傷口處理）中和游 離毒素，控制與解除痙攣，防治并發(fā)癥。 以下按照臨床治療的次序介紹如下： （一）控制與解除痙

6、攣： 1、保持環(huán)境安靜，避免聲光等刺 激；,2、鎮(zhèn)靜、解痙： 地西泮（安定）： 優(yōu)點(diǎn)：作用迅速，能解除肌肉強(qiáng) 直，并有明顯的鎮(zhèn)靜作用，不抑制呼吸。 其作用于脊髓網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和 杏仁核，能阻斷毒素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用。 在中型破傷風(fēng)病人中，單用地西泮 能降低氧耗量；在重型破傷風(fēng)病人中， 與其他藥物聯(lián)用能顯著降低病死率。,用量：首次3040mg，靜脈滴注， 以后按照5.57mg/kg/d，靜脈滴注，分 8次給與。5d后視病情漸減量。忌早期 停藥或減量，以免病情反復(fù)。 務(wù)必早期 足量使用，超大劑量地西泮毒性低、排 泄快，安全可靠，無(wú)明顯干擾呼吸及循 環(huán)等。,冬眠合劑1號(hào)： 氯丙嗪、異丙嗪各50mg，

7、哌替啶 100mg，加入5% GS 250500ml中， 靜脈滴注；或用1/21/3量，肌肉注射， q812h。 本法適用于病情較重者。 硫賁妥鈉：略。 或使用其他肌肉松弛劑。 本法用于冬眠合劑仍不能解除肌痙 攣者。但必需同時(shí)行人工呼吸和相應(yīng)的 檢測(cè)。,（二）中和游離的毒素： 破傷風(fēng)抗毒素（TAT）： TAT 3萬(wàn)5萬(wàn)U，加入5% GS 500 ml 1000ml中，緩慢靜脈滴入。用藥前應(yīng)作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)（AST）。另用TAT 1萬(wàn)2萬(wàn)U，加適量0.25%普魯卡因在傷口周?chē)忾] 。 可連用數(shù)日。 因TAT不能中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素，所以只在早期有效，加大劑量并不能提高療效。 破傷風(fēng)人體免疫球

8、蛋白： 在早期應(yīng)用有效，劑量為30006000 U，一般只用一次，無(wú)需皮試。,（三）消除毒素來(lái)源（傷口處理）： 1、清創(chuàng)術(shù)： 有傷口，傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者，應(yīng)在抗毒血清治療后，在良好麻醉、控制痙攣的情況下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織及異物。傷口開(kāi)放、用3%過(guò)氧化氫溶液或1：5000高錳酸鉀液（氧化劑）沖洗或濕敷，充分引流，消除厭氧環(huán)境 。 無(wú)傷口以及傷口已經(jīng)愈合者無(wú)需清創(chuàng)。,2、藥物： 殺滅破傷風(fēng)桿菌。 青霉素320 萬(wàn)U480萬(wàn)U，靜脈滴注，Bid， AST！ 甲硝哇 0.5g ，靜脈滴注，Bid。 如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物。,（四）預(yù)防并發(fā)癥： 1、保持呼吸道通暢

9、； 吸痰。 氣管切開(kāi)或插管：以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，必要時(shí)可進(jìn)行人工輔助呼吸。 適用于抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴(yán)重病人。,2、用牙墊防止自我咬傷； 3、抗生素： 防止肺部感染者等。 防止發(fā)作時(shí)掉下床、骨折，必要時(shí)專(zhuān)人護(hù)理，防止意外等。 預(yù)防褥瘡。,（五）其他治療： 1、維持水與電解質(zhì)、酸堿平衡； 2、營(yíng)養(yǎng)：鼻飼營(yíng)養(yǎng) （高熱量、高蛋白、高維生素），必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。 3、保留導(dǎo)尿： 適用于尿潴留患者。 4、普萘洛爾等： 用于心動(dòng)過(guò)速者。,二、中醫(yī)： 1、內(nèi)治： 原則：熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜、解毒。 1、風(fēng)毒在表 （入經(jīng)），即輕證。 臨床無(wú)全身肌肉痙攣、抽搐發(fā)作者 。 治法：祛風(fēng)鎮(zhèn)痙 方

10、藥：玉真散合五虎追風(fēng)散加減。 加蜈蚣、地龍、鉤藤、葛根等。 2、風(fēng)毒入里（入經(jīng)）， 即重證。 臨床有全身肌肉痙攣、抽搐發(fā)作者 。 治法：祛風(fēng)止痙，清熱解毒 方藥：木萸散加減。,2、外治： 有傷口者： 清創(chuàng)，同西醫(yī)。 有膿腐者： 提膿祛腐。 膿腐凈者： 生肌收口。,【預(yù)防】,1、正確處理傷口： 去除壞死組織、形成有氧環(huán)境 2、主動(dòng)免疫： 破傷風(fēng)類(lèi)毒素： 百-白-破三聯(lián)免疫 3、被動(dòng)免疫： 破傷風(fēng)抗毒血清； 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白。,【預(yù)防】 創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵； 此外，可通過(guò)人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。人工免疫有主動(dòng)和被動(dòng)兩種方法。臨床常用被動(dòng)免疫。 被動(dòng)免疫法對(duì)傷前未接受主動(dòng)免疫的傷員，盡早皮下注射 TAT1500 U。對(duì)病程超過(guò)24h者、傷口污染重者， TAT可加倍使用 （3000 U），或可在1周后追加注射一次量。 TAT可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，注射前必須進(jìn)行皮內(nèi)敏感試驗(yàn)。如過(guò)敏，應(yīng)按脫敏法注射 。,氣性壞疽,梭狀芽胞桿菌引起的特異性感染，致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴(yán)重毒血癥及肌組織的廣泛壞死，亦稱(chēng)梭狀芽胞桿菌性肌環(huán)死,診斷,病史 體格檢查 X-線、CT、MRI 分泌物涂片