水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)病人護(hù)理PPT課件

1、.,1,第二章 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,.,2,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),1.了解體液及酸堿平衡調(diào)節(jié) 2.熟悉水電解質(zhì)失調(diào)的分類、病因、臨床表現(xiàn)、處理原則 3.掌握水電解質(zhì)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估及措施 4.熟悉酸堿平衡失調(diào)的分類、病因、臨床表現(xiàn)、處理原則 5.掌握酸堿失調(diào)的護(hù)理評(píng)估及措施,.,3,第1節(jié) 體液平衡,一、體液組成及分布 成年男性約占體重60% 成年女性約占體重50% 嬰幼兒高達(dá)80% 14歲后體液量與成人相似,.,4,一、體液組成及分布 男性細(xì)胞內(nèi)液占體重40 女性細(xì)胞內(nèi)液占體重35% 男女細(xì)胞外液均占體重20%,.,5,一、體液組成及分布細(xì)胞外液： Na+ ；Cl-、HCO3-、 蛋

2、白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液： K+、Mg2+；HPO42- 、 蛋白質(zhì) 滲透壓： 290-310mmol/L,.,6,1.緩沖系統(tǒng)HCO3- /H2CO3 20：1 血漿PH維持于7.357.45 2.器官調(diào)節(jié) （1）肺：CO2排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡 （2）腎：Na+-H+交換、HCO3- 重吸收等調(diào)節(jié),二、酸堿平衡及調(diào)節(jié),.,7,第2節(jié) 水電解質(zhì)平衡失調(diào)病人護(hù)理 一、概述,（一）正常人每天水分?jǐn)z入量和排出量的平衡,.,8,（二）電解質(zhì)平衡 正常人每日攝入： 鉀23克 3.55.5mmol/L 鈉59克 135150mmol/L,.,9,（三）脫水程度評(píng)估,.,10,二、水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理,【分類】 1

3、.等滲性脫水：水鈉成比例喪失 2.高滲性脫水：失水多于失鈉，血清鈉150mmol/L 3.低滲性脫水：失水少于失鈉,血清鈉135mmol/L 4.水中毒：較少發(fā)生,.,11,（一）等滲性脫水 【病因】 消化液急性喪失；如大量嘔吐、腸瘺、腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷。,.,12,（一）等滲性脫水 【病理生理】 細(xì)胞外液量減少 細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓無(wú)明顯變化。 長(zhǎng)時(shí)間 出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水,.,13,【臨床表現(xiàn) 】 惡心、嘔吐、厭食、乏力、少尿等，但不口渴?？诖礁稍?，眼窩凹陷，皮膚干燥、松馳、彈性降低 。如喪失細(xì)胞外液的25可發(fā)生血容量不足 。如喪失細(xì)胞外液的3050可發(fā)生休克 。 【處理原則 】靜脈輸入

4、平衡鹽液。,.,14,【護(hù)理評(píng)估 】 （1）健康史 （2）身體狀況 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查,.,15,【護(hù)理診斷 】 （1）體液不足 （2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào),.,16,【護(hù)理目標(biāo) 】 （1）體液量恢復(fù)平衡，無(wú)缺水癥狀和體征 （2）營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善,.,17,【護(hù)理措施 】 （1）維持正常體液量 生理需要量：20002500ml 已經(jīng)喪失量(累積損失量） 繼續(xù)損失量（額外損失量） （2）改善營(yíng)養(yǎng)狀況,.,18,【補(bǔ)液原則】,（1）先鹽后糖 （2）先晶后膠 （3）先快后慢 （4）液種交替 （5）尿暢補(bǔ)鉀 第1個(gè)8h補(bǔ)總量1/2，剩余1/2在后16h均勻輸入。,.,19,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,（1）病人水電解質(zhì)、出入量是

5、否恢 復(fù)平衡，生命體征、皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。 （2）食欲、攝入量及體重是否恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善。,.,20,（二）高滲性脫水 【病因】 （1）攝入水分不足 （2）水分喪失過(guò)多,.,21,【病理生理】 細(xì)胞外液高滲透壓 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移 細(xì)胞內(nèi)外液都減少 嚴(yán)重者 出現(xiàn)腦細(xì)胞缺水 腦功能障礙,.,22,【臨床表現(xiàn) 】 （1）輕度缺水：口渴，缺水24 （2）中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、皮膚彈性差、眼窩下陷，伴有煩躁，缺水46 （3）重度缺水：除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄甚至昏迷，缺水6以上,.,23,【輔助檢查 】 血清鈉150mmol/L 【處理原則

6、】 （1）飲水 （2）靜脈輸入5葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水,.,24,【護(hù)理評(píng)估 】 （1）健康史 （2）身體狀況 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查,.,25,【護(hù)理診斷 】 （1）體液不足 （2）皮膚完整性受損 （3）潛在并發(fā)癥,.,26,【護(hù)理目標(biāo) 】 （1）病人恢復(fù)體液平衡狀態(tài) （2）維持皮膚粘膜的完整性 （3）避免體位性低血壓和腦損傷發(fā)生,.,27,【護(hù)理措施 】 （1）維持適當(dāng)體液容積 記錄24h出入量，注意觀察病情 注意有無(wú)體循環(huán)負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 監(jiān)測(cè)有無(wú)高血糖、低鉀血癥發(fā)生,.,28,【護(hù)理措施 】 （2）維持皮膚粘膜完整性 注意皮膚清潔 加強(qiáng)口腔護(hù)理 避免壓瘡發(fā)生 鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng),.,2

7、9,【護(hù)理措施 】 （3）防止意外損傷 觀察病人情緒變化，必要時(shí)采取適當(dāng)保護(hù)措施 避免跌倒受傷,.,30,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,（1）病人體內(nèi)水、鈉恢復(fù)或接近正常 （2）皮膚粘膜無(wú)損傷 （3）安全無(wú)意外 （4）并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)處理,.,31,（三）低滲性脫水 【病因】 （1）胃腸道消化液持續(xù)喪失 （2）大面積創(chuàng)面的慢性滲出 （3）應(yīng)用排鈉利尿劑 （4）過(guò)多補(bǔ)充水分而忽略鈉的補(bǔ)充,.,32,【病理生理】 細(xì)胞外液低滲透壓 尿量增加 提高細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外液減少 持續(xù)減少者 出現(xiàn)休克 腦功能顯著障礙（嚴(yán)重者）,.,33,【臨床表現(xiàn) 】 （1）輕度缺鈉：病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木、口渴不明顯，

8、血清鈉在135mmol/L以下。,.,34,【臨床表現(xiàn) 】 （2）中度缺鈉：除上述表現(xiàn)外還伴惡心/嘔吐/脈搏細(xì)速/血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小。淺靜脈癟陷，視力模糊，站立性暈倒，尿量減少。血清鈉在130mmol/L以下,.,35,【臨床表現(xiàn) 】 （3）重度缺鈉：病人神志不清、四肢發(fā)涼、甚至意識(shí)模糊，肌肉痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，木僵、甚至昏迷，常伴有休克，血清鈉在120mmol/L以下。,.,36,【輔助檢查 】 血清鈉135mmol/L 【處理原則】 （1）輕、中度：補(bǔ)充5葡萄糖鹽溶液。 （2）重度：先輸晶體后輸膠體，再滴注高滲鹽水。,.,37,【護(hù)理評(píng)估 】 （1）健康史 （2）身體狀

9、況 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查,.,38,【護(hù)理診斷 】 （1）體液不足 （2）潛在并發(fā)癥 （3）知識(shí)缺乏,.,39,【護(hù)理目標(biāo) 】 （1）病人體液恢復(fù)正?；蚪咏?（2）無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 （3）病人能說(shuō)出一些相關(guān)性知識(shí),.,40,【護(hù)理措施 】 （1）維持體液平衡 記錄24h出入量 監(jiān)測(cè)血鈉值，補(bǔ)充氯化鈉 限制液體入量，避免增加心肺負(fù)擔(dān),.,41,【護(hù)理措施 】 （2）避免受傷、減輕頭痛 注意病人安全 監(jiān)測(cè)腦水腫、血壓,.,42,【護(hù)理措施 】 （3）進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育 告知病人低滲性缺水相關(guān)知識(shí) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),.,43,【護(hù)理措施 】 （3）進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育 告知病人低滲性缺水相關(guān)知識(shí) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),.,44,

10、【護(hù)理評(píng)價(jià) 】 （1）病人體液是否補(bǔ)足，血鈉是否恢復(fù)正常 （2）并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時(shí)處理 （3）能否說(shuō)出低滲性缺水相關(guān)知識(shí)。,.,45,三、鉀代謝紊亂病人的護(hù)理,【分類】 （1）低鉀血癥：血清鉀濃度低于 3.5mmol/L。 （2）高鉀血癥：血清鉀濃度高于 5.5mmol/L。,.,46,（一）低鉀血癥,【病因】 （1）攝入不足 （2）喪失增加 （3）鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi),H+,K+,H+,.,47,【病因】 （4）代謝性堿中毒(反常性酸性尿）,Na+,H+,K+,H+,.,48,【臨床表現(xiàn)】 （1）肌無(wú)力 （2）消化道癥狀,.,49,【臨床表現(xiàn)】 （3）心臟功能異常 心律不齊、早博 典型心電圖

11、改變,.,50,.,51,【處理原則】 （1）控制病因 （2）靜脈補(bǔ)鉀 尿量不少 （40ml/h或500ml/d ） 濃度不高 （0.3% 或40mmol /L ) 速度不快 （60滴/min 或2040mmol/L ） 總量不大 （36g /d 6080mmol/d ）,.,52,【護(hù)理評(píng)估】 （1）健康史 （2）身體狀況 （3）輔助檢查,.,53,【護(hù)理診斷】 （1）活動(dòng)無(wú)耐力：與四肢無(wú)力有關(guān) （2）有受傷危險(xiǎn)：與軟弱無(wú)力和意識(shí)不清有關(guān) （3）潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停 （4）知識(shí)缺乏：缺乏低鉀血癥相關(guān)知識(shí),.,54,【護(hù)理目標(biāo)】 （1）病人活動(dòng)耐力增強(qiáng) （2）避免意外受傷 （3）預(yù)防

12、并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理 （4）病人能說(shuō)出有關(guān)低鉀血癥預(yù)防知識(shí),.,55,【護(hù)理措施】 （1）預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生 （2）防止意外傷害 （3）防止并發(fā)癥,.,56,【護(hù)理評(píng)價(jià)】 （1）病人活動(dòng)能力是否增強(qiáng) （2）病人是否安全無(wú)意外發(fā)生 （3）心律是否正常，有無(wú)室顫發(fā)生 （4）是否掌握低鉀血癥有關(guān)知識(shí),.,57,（二）高鉀血癥 【病因】 （1）補(bǔ)鉀過(guò)多 （2）排鉀減少 （3）鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外,.,58,【臨床表現(xiàn)】 （1）神志淡漠、感覺(jué)異常、肢體軟弱無(wú)力。 （2）消化道癥狀。 （3）微循環(huán)障礙表現(xiàn)。 （4）危險(xiǎn)者可致心跳驟停。,.,59,【輔助檢查】 （1）血清鉀5.5mmol/L （2）心

13、電圖改變,.,60,【處理原則】 （1）禁鉀：停用含K藥物、食物 （2）抗鉀：10%葡萄糖酸鈣 （3）轉(zhuǎn)鉀：5%NaHCO3 （4）排鉀：透析,.,61,【護(hù)理評(píng)估】 （1）健康史 （2）身體狀況 （3）輔助檢查,.,62,【護(hù)理診斷】 （1）潛在并發(fā)癥 （2）疼痛 （3）有受傷危險(xiǎn) （4）腹瀉,.,63,【護(hù)理目標(biāo)】 （1）避免并發(fā)癥發(fā)生 （2）解除或緩解疼痛 （3）保證病人安全無(wú)意外 （4）促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),.,64,【護(hù)理措施】 （1）預(yù)防高鉀血癥發(fā)生 （2）糾正高鉀血癥 （3）疼痛護(hù)理 （4）促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),.,65,【護(hù)理評(píng)價(jià)】 （1）有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 （2）疼痛是否緩解 （3）是否

14、安全無(wú)意外 （4）胃腸功能是否恢復(fù),.,66,張某、男、34歲，因劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉3天，四肢軟弱無(wú)力1天入院?；颊哂?天前與朋友在飯店進(jìn)餐飲酒后，凌晨2時(shí)起出現(xiàn)劇烈腹痛、頻繁嘔吐和腹瀉，第二天到門診就醫(yī)，被診斷為“急性胃腸炎”，予抗生素、助消化藥物回家服用。腹痛緩解，嘔吐、腹瀉稍有好轉(zhuǎn)，今日凌晨起感四肢軟弱無(wú)力、手足麻木，跌到在坐廁邊2次而住院治療。,.,67,體格檢查：T38、P62次/分、R18次/分、BP102/70mmHg 。神清、表情淡漠、口周及手足麻木，雙手握力4級(jí)，心肺檢查發(fā)現(xiàn)頻繁早搏，腹部檢查輕度腹脹，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。血鉀測(cè)定：3.2 mmol/L。初步診斷為：低鉀血癥。

15、,.,68,1.請(qǐng)為該病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？ 2.可能存在的護(hù)理問(wèn)題是什么？ 3.如何提供護(hù)理措施？,.,69,【護(hù)理評(píng)估】 （）健康史： “急性胃腸炎”所至嘔吐和腹瀉。 （）身體狀況：四肢軟弱無(wú)力，頻繁早搏，血鉀測(cè)定：3.2 mmol/L。 （）心理社會(huì)支持,.,70,【護(hù)理問(wèn)題】 （1）活動(dòng)無(wú)耐力與四肢無(wú)力有關(guān)。 （2）有受傷危險(xiǎn)與軟弱無(wú)力和意識(shí)不清有關(guān)。 （3）潛在并發(fā)癥心跳驟停。,.,71,【護(hù)理措施】 （1）病情觀察：觀察血鉀變化。 （2）控制病因的護(hù)理：止吐、止瀉等減少鉀的繼續(xù)丟失；進(jìn)含鉀豐富的食物。 （）補(bǔ)鉀護(hù)理 （）減少受傷危險(xiǎn)的護(hù)理 （）并發(fā)癥的預(yù)防和急救配合的護(hù)理,.,72,第

16、3節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,.,73,【概述 】,1.酸堿平衡 正常PH值：7.35-7.45 酸中毒：PH7.35 堿中毒：PH7.45,.,74,【類型】,（1）代謝性酸中毒 （2）代謝性堿中毒 （3）呼吸性酸中毒 （4）呼吸性堿中毒,.,75,【類型】,增高 堿中毒 HCO3- 代謝性 減少 酸中毒（最常見(jiàn)） 增高 酸中毒 H2CO3 呼吸性 減少 堿中毒,.,76,（一）代謝性酸中毒 【病因】 （1）酸攝入多酸性食物、藥物。 （2）產(chǎn)酸多休克組織缺氧產(chǎn)生乳酸。 糖尿病脂肪分解產(chǎn)生酮體。 （3）排酸少腎衰少尿期病人。 （4）丟堿多腹瀉、膽瘺、腸瘺等。,.,77,【病理生理】 HCO-3

17、 H2CO3 呼吸深快 CO2 P CO2 HCO-3 H2CO3 20/1 PH正常范圍,.,78,【臨床表現(xiàn)】 （1）呼吸加深加快，重者呼出氣體帶有酮體味(爛蘋果)。 （2）病人面色潮紅，心率加快，血壓偏低，有眩暈、嗜睡，重者昏迷。 （3）病人易發(fā)生休克、心律不齊、急性腎功能衰竭。,.,79,.,80,【輔助檢查】(動(dòng)脈血?dú)夥治觯?pH HCO3- PaCO2 代謝性酸中毒 正常,.,81,【處理原則】 （1）處理原發(fā)疾病 （2）輕度代酸：消除病因和補(bǔ)液 （3）中、重度代酸：輸堿性藥物 最常用：5%碳酸氫鈉 （4）適當(dāng)補(bǔ)鉀和鈣,.,82,【護(hù)理評(píng)估】 （1）健康史 （2）身體狀況 （3）輔

18、助檢查,.,83,【護(hù)理診斷】 （1）意識(shí)障礙 （2）潛在并發(fā)癥,.,84,【護(hù)理目標(biāo)】 （1）意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常 （2）并發(fā)癥得到有效預(yù)防 或及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理,.,85,【護(hù)理措施】 （1）病情觀察 （2）防止意外損傷 （3）預(yù)防并發(fā)癥,.,86,【護(hù)理評(píng)價(jià)】 （1）意識(shí)狀態(tài)是否好轉(zhuǎn) （2）病人是否安全無(wú)意外 （3）并發(fā)癥是否得到有效 預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理,.,87,（二）代謝性堿中毒 【病因】 （1）酸性胃液?jiǎn)适н^(guò)多 （2）堿性物質(zhì)攝入過(guò)多 （3）缺鉀 （4）利尿劑作用,.,88,【病理生理】 H 呼吸淺慢 CO2 P CO2 HCO-3 H2CO3 20/1 PH正常范圍,.,89,【臨床表現(xiàn)】

19、 （1）輕者無(wú)明顯癥狀 （2）呼吸變淺變慢 （3）神志異常：譫妄、嗜睡， 甚至昏迷。,.,90,【輔助檢查】（動(dòng)脈血?dú)夥治觯?pH HCO3- PaCO2 代謝性堿中毒 正常,.,91,【處理原則】 （1）積極治療原發(fā)病 （2）伴有低鉀血癥者補(bǔ)鉀 （3）嚴(yán)重者口服稀鹽酸,.,92,【護(hù)理評(píng)估】 （1）健康史 （2）身體狀況 （3）輔助檢查,.,93,【護(hù)理診斷】 （1）體液不足：與長(zhǎng)期嘔吐等有關(guān) （2）潛在并發(fā)癥：低鉀血癥,.,94,【護(hù)理措施】 （1）控制原發(fā)病癥狀 （2）嘔吐的護(hù)理 （3）記錄24h出入量 （4）必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀,.,95,（三）呼吸性酸中毒 【病因】 肺泡通氣不足的疾病。,.,96,【臨床表現(xiàn)】 （1）常出現(xiàn)胸悶、氣促和呼吸困難 （2）頭痛、發(fā)紺 （3）嚴(yán)重者伴有血壓下降、譫妄、昏迷 （4）腦缺氧致腦水腫、腦疝甚至呼吸驟停,.