膽道疾病 最新課件

1、膽道疾病,1,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 石 病,2,PPT學(xué)習(xí)交流,膽石的類型,類型： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石,3,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊結(jié)石,主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見(jiàn)，男女比例1：3。 形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%40% 消化不良癥狀 膽絞痛 膽囊積液 其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等,5,P

2、PT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),Mirrizi綜合征,Mirrizi綜合征及其分型,6,PPT學(xué)習(xí)交流,診 斷,病史 體檢 特殊檢查 B-US（首選） CT 口服法膽囊造影,X線平片,7,PPT學(xué)習(xí)交流,BUS（可見(jiàn)結(jié)石后方聲影）,8,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,膽囊切除是首選方法。 腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口膽囊切除 溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,10,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過(guò)23cm；合并糖尿病在糖尿病已控

3、制時(shí)；老年人和（或心肺功能障礙者）。 膽總管探查絕對(duì)指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時(shí)造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。 膽總管探查相對(duì)指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個(gè)多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個(gè)細(xì)小結(jié)石。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,切除的膽囊（內(nèi)見(jiàn)結(jié)石）,12,PPT學(xué)習(xí)交流,膽管結(jié)石,分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。 根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見(jiàn)。,肝內(nèi)膽管結(jié)石CT,13,PPT學(xué)習(xí)交流,病 理,膽管梗阻 繼發(fā)感染 肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎,14

4、,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。 PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。 影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,診 斷,有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征12項(xiàng)表現(xiàn)，需借助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確診斷。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,治療原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,手術(shù)方式,膽總管切開(kāi)取石T管引流 膽腸吻合術(shù) Oddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù),膽管空腸Roux-en-Y吻合,18,PPT學(xué)習(xí)

5、交流,肝內(nèi)膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn) 無(wú)癥狀 可有膽管炎發(fā)作 并發(fā)癥表現(xiàn) 肝膿腫穿破 化膿性膽管炎 膽汁性肝硬化、門脈高壓 B-US、CT、PTC、ERCP 可見(jiàn)結(jié)石,PTC,19,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,擇期手術(shù)治療原則 切除病變部位 取盡結(jié)石 充分膽道引流（解除狹窄） 手術(shù)方法 高位膽管切開(kāi)取石 膽腸內(nèi)引流 肝切除 后續(xù)治療 溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石,20,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 道 感 染,21,PPT學(xué)習(xí)交流,急性膽囊炎,病理 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽穿孔性膽囊炎 反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變,95合并膽囊結(jié)石,22,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn), 腹痛 消化道癥狀 感染癥狀 黃疸 M

6、urphys sign 腹膜炎,23,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,非手術(shù)療法 禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染 控制病情后擇期手術(shù) 手術(shù)療法 適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）,24,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性膽囊炎,急性膽囊炎的后果；70%95合并膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn) 膽絞痛病史 右上腹痛 影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石 治療 膽囊切除術(shù) 膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療,25,PPT學(xué)習(xí)交流,急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC),原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。 病理：膽管完全性梗阻

7、和膽管內(nèi)化膿性感染。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),Charcoat 征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征） 腹膜炎征 可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低 診斷： Reynold五聯(lián)征，不典型者如T39度，P120次/分，WBC20109 /L,27,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。 非手術(shù)治療 足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。 手術(shù)治療 膽總管切開(kāi)減壓、T管引流 PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）,28,PPT學(xué)習(xí)交流,膽 道 腫 瘤,29,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊息肉樣病變,又稱“膽囊隆起性病變” 分為兩大類 腫

8、瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見(jiàn)。 非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,B超須了解： 息肉大小及增長(zhǎng)快慢 數(shù)目 形狀 部位 良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。,膽囊息肉,31,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊腺瘤,癌變率6%36%。 臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。 確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤5mm，或?yàn)閺V基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,膽囊癌,病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。 病理： 多發(fā)于膽囊體部、底部 腺癌（80）、鱗狀細(xì)胞癌（3）、混合性癌（1） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見(jiàn),33,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),右上

9、腹痛：67.7% 右上腹塊：42.5% 黃疸：40.9% 其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血,34,PPT學(xué)習(xí)交流,B-US,CT,35,PPT學(xué)習(xí)交流,Nevin分期 ：局限于黏膜 ：侵犯黏膜和肌層 ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯 ：+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移,36,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定： 期：?jiǎn)渭兡懩仪谐蚣幽懩掖睬谐?期：標(biāo)準(zhǔn)根治切除 期：擴(kuò)大根治術(shù) （PD、半肝或中肝切除、右 三葉切除） 爭(zhēng)取Ro根治切除,37,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,姑息性治療 膽道內(nèi)引流術(shù)： 膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合 經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開(kāi)，膽腸吻合術(shù)

10、 膽道外引流術(shù)： 胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻,38,PPT學(xué)習(xí)交流,總5年生存率約 5%12% 中山大學(xué)一附院3年生存率為 8.7% 根治性切除者3年生存率達(dá) 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除術(shù)5年生存率達(dá) 33%（ 35 / 106 ）,預(yù) 后,39,PPT學(xué)習(xí)交流,膽管癌,有關(guān)疾病 膽管結(jié)石 原發(fā)性硬化性膽管炎 先天性膽管擴(kuò)張 其他：中華支睪吸蟲感染,40,PPT學(xué)習(xí)交流,上1/3：50%75 中1/3：10%25 下段：10%20,41,PPT學(xué)習(xí)交流,肝門部膽管癌及其分型,42,PPT學(xué)習(xí)交流,轉(zhuǎn)移途徑 主要沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，至肝門淋

11、巴結(jié) 高位易侵犯門靜脈 神經(jīng)侵犯,43,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),黃疸 90%98% 大便灰白 膽囊可/不腫大 Murphys征() 肝大，門脈高壓 膽道感染 36%,44,PPT學(xué)習(xí)交流,CT（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯）,45,PPT學(xué)習(xí)交流,PTC(膽管癌阻塞右肝管),46,PPT學(xué)習(xí)交流,MRCP,47,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,上段膽管癌 膽管切除 肝門切除 半肝切除 方葉或尾葉切除 中段膽管癌 腫瘤局部切除 肝十二指腸韌帶淋巴清掃 肝總管空腸R-Y吻合術(shù),48,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,下段膽管癌 胰十二指腸切除術(shù) 手術(shù)死亡率 10% 5年生存率 15%20% 十二指腸乳頭局部切除,49,P