胃癌病人的護(hù)理查房PPT課件

1、.,1,胃癌病人的護(hù)理查房,.,2,病歷匯報(bào),董樂(lè)禮，男，63歲 職業(yè)：農(nóng)民 診斷：胃癌 主訴：上腹部脹痛1月余 患者于入院前1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈陣發(fā)性，以飽食后為著，體重近半月來(lái)減輕4公斤；行胃鏡檢查結(jié)果為胃癌，門(mén)診擬“胃癌”收入院。 入院后生命征T 36.8，P 80次/分，R18次/分， Bp130/80mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白 85g/L，白蛋白 34g/L 既往史：否認(rèn)傳染病、慢性病、藥物食物過(guò)敏史,.,3,.,4,.,5,患者于11月6號(hào)在全麻下行遠(yuǎn)端胃根治術(shù)（畢式），術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，帶有一根胃管，一根尿管，一根腹腔引流管，術(shù)后第四天排氣，術(shù)

2、后第5天拔胃管 術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞 3.010/L ，血紅蛋白102g/L 現(xiàn)二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，應(yīng)用保肝，增加免疫力藥物治療。患者精神好，情緒穩(wěn)定，各生命征均正常，無(wú)其他不適。,.,6,.,7,.,8,胃癌的病因,1.地域環(huán)境及飲食生活因素 胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長(zhǎng)期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。 2.幽門(mén)螺旋菌感染 我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門(mén)螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺

3、而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)度增殖，導(dǎo)致畸變致癌；幽門(mén)螺桿菌的毒性產(chǎn)物可直接損傷胃粘膜，具有致癌促癌作用，控制Hp感染在胃癌預(yù)防中的作用已受到高度重視。,.,9,病因,3.癌前病變 胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過(guò)程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過(guò)程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時(shí)很難區(qū)分。 4.遺傳和基因

4、 遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍。胃癌的癌變是一個(gè)多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。 該患者無(wú)外省地久居史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品、毒品以及放射線(xiàn)接觸史，吸煙史30余年，20支/每天，已戒煙半年余，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病及類(lèi)似病史。,.,10,病理生理與分型,（一）大體分型 1.早期胃癌 癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無(wú)論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱(chēng)為早期胃癌。其分型簡(jiǎn)化為三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌為早期胃癌的始發(fā)階段，以直徑0.5cm 以下胃癌

5、為微胃癌，0.61.0cm胃癌為小胃癌，統(tǒng)稱(chēng)為微小胃癌。胃粘膜活檢病診斷為胃癌，而手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理節(jié)段性連續(xù)切片組織病理學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)癌組織稱(chēng)為一點(diǎn)癌，通常認(rèn)為是微小胃癌的特殊的罕見(jiàn)表現(xiàn)。 2.進(jìn)展期胃癌 癌組織浸潤(rùn)達(dá)肌層或漿膜層稱(chēng)為進(jìn)展期胃癌，也稱(chēng)為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤(rùn)肌層稱(chēng)為中期，超肌層稱(chēng)為晚期胃癌。其大體分型為九型：結(jié)節(jié)蘸傘型、盤(pán)狀傘型、局部潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型、局部浸潤(rùn)型、彌漫浸潤(rùn)型、表面擴(kuò)散型、混合型、多發(fā)癌。,.,11,病理生理與分型,（二）組織學(xué)分型 本分型是以癌的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形狀和分化程度為依據(jù)，主要分為普通類(lèi)型和特殊類(lèi)型。 1.普通類(lèi)型 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分

6、化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。 2.特殊類(lèi)型 腺鱗癌、鱗癌、類(lèi)癌、未分化癌、胃潰瘍癌變。 胃癌大部分為腺癌。 該患者病理為腺癌,.,12,.,13,胃癌臨床表現(xiàn),癥狀 早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無(wú)特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門(mén)附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)；腫瘤破潰血管后可有嘔血和黑便。,.,14,胃癌的臨床表現(xiàn),體征 胃癌早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水

7、、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。 腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴(kuò)展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。 該患者術(shù)前一月無(wú)明顯原因及誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈陣發(fā)性，以飽食后為著，空腹時(shí)稍減輕，可忍受，伴反酸，偶有黑便，瞼結(jié)膜較白。,.,15,處理原則,早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。外科手術(shù)是治療胃癌的只要手段,也是目前治療胃癌的唯一方法。對(duì)中晚期胃癌，積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效。,.,16,手術(shù)治療,（1）根治性手術(shù)：原則為整塊切除包括癌腫和可能浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部分，以

8、及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)，并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線(xiàn)應(yīng)距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距離賁門(mén)或幽門(mén)3-4cm。 早期胃癌由于病變局限，較少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行內(nèi)鏡下胃 黏膜切除術(shù)、腹腔鏡和開(kāi)腹胃部分切除術(shù)。 擴(kuò)大胃根治術(shù)適用于胃癌侵及鄰近組織或臟器，是指包括胰體、尾及脾的根治性胃大部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)；有肝、結(jié)腸等鄰近臟器浸潤(rùn)可行聯(lián)合臟器切除術(shù)。 （2）姑息性切除術(shù)：用于癌腫廣泛浸潤(rùn)并轉(zhuǎn)移、不能完全切除者。通過(guò)手術(shù)可以緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期，包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)等。,.,17,化學(xué)治療,是最主要的輔助治療方法，目的在于殺滅殘留的亞臨床癌灶或術(shù)中脫落的癌

9、細(xì)胞，提高綜合治療效果。但4周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)、急性感染期、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道梗阻、重要臟器功能?chē)?yán)重受損、血白細(xì)胞3.510/L 、血小板80 10/L等病人不宜化療；化療過(guò)程中出現(xiàn)以上情況也應(yīng)終止化療。常用的胃癌化療給藥途徑有口服、靜脈、腹膜腔、動(dòng)脈插管區(qū)域灌注給藥等。為提高化療效果，多選用多種化療藥聯(lián)合應(yīng)用。臨床上常用的化療方案有：FAM由5-FU（氟尿嘧啶）、 （多柔比星）和（絲裂霉素） 方案由和組成方案由（葉酸鈣）、和（依托泊苷）組成。 近年來(lái)紫杉醇類(lèi)（多西他賽）、草酸鉑、拓樸異構(gòu)酶抑制劑（伊立替康）、卡培他濱等新的化療藥物用于胃癌，含新藥的化療方案呈逐年增高趨勢(shì)，這些新藥單藥有效率大

10、于，聯(lián)合用藥效果可達(dá)左右。,.,18,其他治療,包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。目前還在探索階段的還有基因治療，主要有自殺基因療法和抗血管形成基因療法。 該患者行的是遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。,.,19,術(shù)前護(hù)理,一、按普通外科一般護(hù)理常規(guī) 二、術(shù)前及非手術(shù)治療護(hù)理 1、緩解病人的焦慮與恐懼： 護(hù)士要主動(dòng)與病人交談，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性；并根據(jù)病人的個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，以增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)治療的信心。,.,20,術(shù)前護(hù)理,2、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀 況 ： 患者應(yīng)少量多餐, 給予高蛋白、高熱量、 高維生素、低脂肪、易 消化和少渣的食物；對(duì) 不能進(jìn)食者,應(yīng)遵醫(yī)囑予 以靜脈輸 液，補(bǔ)充足

11、夠 的熱量 ，必要時(shí)輸血漿 或全血，提高其對(duì)手術(shù) 的耐受性。,.,21,術(shù)前護(hù)理,3、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備： (1)胃的準(zhǔn)備：對(duì)有幽門(mén)梗阻的病人，在禁食的基礎(chǔ)上，術(shù)前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫。 (2)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時(shí)清潔腸道。,.,22,術(shù)前護(hù)理,4、呼吸道準(zhǔn)備：勸告吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。 5、皮膚準(zhǔn)備：患者手術(shù)部位皮膚無(wú)化膿性病灶及其他特殊情況，囑咐患者術(shù)前1天淋浴、理發(fā)、剃須、剪指甲，手術(shù)日晨做好手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備工作，并更換清潔衣褲。,.,23,術(shù)前護(hù)理,6、指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，床上翻身及深呼吸、有效咳嗽。

12、7、手術(shù)日晨測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑予以術(shù)前用藥。 該患者術(shù)前給予二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，完善相關(guān)檢查，教患者有效咳嗽咳痰的方法，術(shù)前晚給予舒泰清18組口服清潔腸道，并備血樣、備皮，于11.6執(zhí)行完術(shù)前醫(yī)囑，給予手術(shù)。,.,24,病情觀察,(1)密切觀察生命體征，神志，尿量，切口滲血，滲液和引流液情況等。 該患者于2015.11.6在全麻下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。術(shù)后給予持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征變化。于手術(shù)日晚22:20左右血壓偏低，最低95/45mmhg，詢(xún)問(wèn)患者病情，自述無(wú)不適，無(wú)腹脹，胃管引流通暢，引流出棕褐色約100ml，腹腔引流通暢，引流出淡紅色血性液約50ml，患者脈搏5

13、8次/分，告知值班醫(yī)師后，結(jié)合術(shù)中出血情況考慮血容量不足，故遵醫(yī)囑給予加快輸液速度為約70滴/分后血壓110/60mmhg左右。于次日凌晨5:40患者測(cè)得Bp85/33mmhg，P70次/分，胃管引流出棕褐色液約250ml，腹腔引流出淡紅色血性液約70ml，尿量3850ml，告知值班醫(yī)師后,.,25,病情觀察,遵醫(yī)囑給予基淀粉130/0.4氯化鈉注射液30G靜滴后血壓升高至110/60mmhg左右，P70次/分左右，氧飽和度99%，患者生命體征尚可，無(wú)出血跡象，于2015.11.7遵醫(yī)囑給予停心電監(jiān)護(hù)給予測(cè)血壓脈搏q6h。,.,26,體位,全麻清醒前給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓

14、穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力。減輕疼痛與不適。,.,27,禁食，胃腸減壓,（1）術(shù)后早期禁食，胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣積液，有利于吻合口的愈合。 （2）因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質(zhì)，如鉀鈉氯，碳酸鹽等的胃腸液，加之病人禁食，易造成水電解質(zhì)和酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)缺乏，因此，術(shù)后需及時(shí)輸液補(bǔ)充病人所需的水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)輸血清清蛋白或全血，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合。詳細(xì)記錄24小時(shí)出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。,.,28,飲食護(hù)理,進(jìn)食的原則是少量多餐、循序漸進(jìn)、定時(shí)定量。方法：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后拔出胃管，拔管當(dāng)日可飲少量水或米湯，第二日進(jìn)半量流食，

15、每次50-80ml，若病人無(wú)腹痛、腹脹等不適，第三日進(jìn)全量流食，每次100-150ml，以蛋湯、菜湯等為宜。第四日可進(jìn)食半流食，以稀飯為好，第10-14日可進(jìn)軟食，少食牛奶、豆類(lèi)等產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬及刺激性食物如咖啡、濃茶及過(guò)涼飲料等食品的攝入，過(guò)熱、過(guò)甜的食物也要限制。 禁止煙酒 。每日5-6餐，逐漸減少次數(shù)并曾加每次進(jìn)餐量，逐漸過(guò)渡為正常飲食。飲食宜清淡、高維生素、高蛋白質(zhì)，富于營(yíng)養(yǎng)，易消化。如面條、各種粥、牛奶、豆?jié){、藕粉、魚(yú)、蝦仁、瘦肉糜等。還可適當(dāng)補(bǔ)充一些鐵劑。因胃切除后，胃酸減少或缺乏而影響鐵的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血。可食硫酸亞鐵、動(dòng)物肝臟、菠菜等。,.,29,該患者術(shù)后第4天已

16、排氣，且術(shù)后第3天遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露40ml塞肛后排出少量糞便，未述明顯不適，胃腸功能逐漸恢復(fù)，但仍未完全恢復(fù)，繼續(xù)給予禁飲食，胃腸減壓。術(shù)后第5日晨排便2次為黑便，尚不成形，排氣通暢，進(jìn)水后無(wú)腹脹腹痛等不適，遵醫(yī)囑給予拔除胃管，繼續(xù)飲水。術(shù)后第6天給予流質(zhì)飲食如小米清湯，菜湯等，未述其他不適，現(xiàn)患者逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食如米粥等。,.,30,鼓勵(lì)早期活動(dòng),除年老體弱或病情較重者，鼓勵(lì)并協(xié)助病人術(shù)后第1日坐起輕微活動(dòng)，第2日協(xié)助病人于床邊活動(dòng)，第3日可在病室內(nèi)活動(dòng)。病人活動(dòng)量根據(jù)個(gè)體差異而定，早期活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。 該患者術(shù)后第3天自述咳嗽，有痰，

17、遵醫(yī)囑給予霧化吸入以及翻身扣背排痰，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。,.,31,引流管護(hù)理,（1）妥善固定并準(zhǔn)確標(biāo)記各引流管，避免脫出，一旦脫出后不可自行插回。 （2）保持引流通暢，防止受壓，扭曲，折疊等，可經(jīng)常擠捏各引流管以防堵塞；若堵塞，可在醫(yī)師指導(dǎo)下用注射器抽取生理鹽水試沖洗引流管。沖洗時(shí)避免壓力過(guò)大、沖洗液過(guò)多，以免引起吻合口出血。 （3）觀察并記錄引流液的性質(zhì)，色，量等。.行胃腸減壓，以減輕胃腸道壓力，減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，減輕胃內(nèi)張力，預(yù)防吻合口水腫及吻合口瘦，促進(jìn)吻合口愈合。正確連接胃腸減壓管并保持通暢有效，有阻塞時(shí)或側(cè)孔吸住胃壁，及時(shí)糾正，以免影響減壓效果?？捎蒙倭繙佧}水沖洗，必要時(shí)應(yīng)重新

18、放置。一般24小時(shí)腹腔引流液量不超過(guò)100ml，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術(shù)當(dāng)日在短時(shí)間內(nèi)有鮮紅血性液體流出，量大于100ml，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應(yīng)考慮有出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,.,32,該患者于術(shù)后第5天肛門(mén)排氣排便，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后遵醫(yī)囑拔出胃管，自述無(wú)不適。 該患者術(shù)后留有一根腹腔引流管，術(shù)后第1日腹腔引流出淡紅色血性液約100ml。第2日引流出淡紅色血性液約20ml。第3日為10ml。術(shù)后第4天腹腔引流管無(wú)液體流出，且引流管引流通暢，傷口敷料清潔干燥無(wú)滲出，血壓維持在120/70mmhg左右，P70-80次/分，生命體征穩(wěn)定，無(wú)其他不適，于2015.11.14拔出腹腔引流管。

19、,.,33,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,1.出血、肺部感染、切口感染、血栓形成、壓瘡 出血：胃大部切除術(shù)后，可有少許暗紅色或咖啡色胃液自胃管流出，一般24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。若術(shù)后短期內(nèi)從胃管不斷流出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則系術(shù)后出血。發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)的出血，多屬術(shù)中止血不確切；術(shù)后46日發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜壞死脫落所致；術(shù)后1020日發(fā)生的出血，與吻合口縫線(xiàn)處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管有關(guān)。 護(hù)理措施：術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化。加強(qiáng)對(duì)胃腸減壓引流液量和色的觀察，若術(shù)后短期內(nèi)從胃管

20、內(nèi)引流出大量鮮紅色血液，持續(xù)不止，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物和新鮮血液等，或用冰生理鹽水洗胃。若經(jīng)非手術(shù)治療不能有效止血或出血量500ml/h時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。 肺部感染：常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，特別是老年病人、有長(zhǎng)期吸煙史、術(shù)前合并急或慢性呼吸道感染者。,.,34,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,護(hù)理措施：a保持病室適宜溫度（1822）、濕度（50%60%），維持每日液體攝入量在20003000ml；b術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)病人每小時(shí)重復(fù)做深呼吸510次，協(xié)助其翻身、扣背，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出；c教會(huì)病人保護(hù)切口和進(jìn)行有效咳嗽、咳痰的方法（用雙手按住季肋部或切口兩側(cè)以限制咳嗽時(shí)胸部或腹部

21、活動(dòng)幅度，保護(hù)手術(shù)切口并減輕因咳嗽震動(dòng)引起的切口疼痛，在數(shù)次短暫的輕微咳嗽后，再深吸氣用力咳痰，并做間斷深呼吸）；d協(xié)助病人取半臥位，病情允許可盡早下床活動(dòng)；e痰液粘稠者給予霧化吸入；f遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物。 切口感染：常見(jiàn)原因:切口內(nèi)有無(wú)效腔、血腫、異物或局部組織供血不良，合并有貧血、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖等。 護(hù)理措施：a術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則、嚴(yán)密止血，防止殘留無(wú)效腔、血腫或異物等；b保持傷口清潔、敷料干燥；c加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染能力；d遵醫(yī)囑合理使用抗生素；e術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)切口情況。若術(shù)后34天，切口疼痛加重，切口局部有紅、腫、熱、壓痛或波動(dòng)感等伴有體溫升高、脈率加速

22、和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可懷疑為切口感染。感染早期給予局部理療 ，使用有效抗生素；化膿切口需拆除部分縫線(xiàn)，充分敞開(kāi)切口，清理切口后，放置凡士林油紗布引流膿液，定期更換敷料，爭(zhēng)取二期愈合；若需二期縫合，做,.,35,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,好術(shù)前準(zhǔn)備。 血栓：多見(jiàn)于下肢深靜脈血栓。起初病人常感腓腸肌疼痛和緊束，或腹股溝區(qū)出現(xiàn)疼痛和壓痛，繼而出現(xiàn)下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致死亡。 護(hù)理措施：a加強(qiáng)預(yù)防：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；臥床期間進(jìn)行肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；按摩下肢比目魚(yú)肌和腓腸肌，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后穿彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流；對(duì)于血液處于高凝

23、狀態(tài)者，可預(yù)防性口服小計(jì)量阿司匹林或復(fù)方丹參片；b正確處理：嚴(yán)禁患肢靜脈輸液，嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落；抬高患肢、制動(dòng)，局部50%硫酸鎂濕熱敷，配合理療和全身抗生素治療；遵醫(yī)囑輸入低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參溶液，以降低血液粘滯度，改善微循環(huán)；血栓形成3日內(nèi)，遵醫(yī)囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素、華法林）進(jìn)行治療。 壓瘡：是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。 常見(jiàn)原因：術(shù)后病人由于切口疼痛、手術(shù)特殊要求需長(zhǎng)期臥床，局部皮膚組織長(zhǎng)期受壓，同時(shí)受到汗液、尿液、各種引流液等的刺激及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等原因，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率較高。 護(hù)理措施：a積極采取預(yù)防措施：定期翻身，每2小時(shí)翻身一次；正確,.,36,術(shù)后并發(fā)

24、癥的觀察和護(hù)理,使用石膏、繃帶及夾板；保持病人皮膚、床單清潔干燥，使用便盆時(shí)協(xié)助病人抬高臀部；協(xié)助并鼓勵(lì)病人堅(jiān)持每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)早期下床；增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)；去除致病原因；小水泡未破裂可自行吸收；大水泡在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，再用無(wú)菌敷料包扎；淺度潰瘍用透氣好的保濕敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創(chuàng)面、去除壞死組織、保持引流通暢。 該患者前兩天腹腔各引流出淡紅色血性液20ml，給予患者應(yīng)用五水頭孢及奧硝唑抗炎藥物，溴己新化痰治療，補(bǔ)充人血白蛋白，參穹葡萄糖改善循環(huán)，預(yù)防血栓形成，應(yīng)用胸腺五肽提高機(jī)體免疫力。患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。,.,37,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,壓瘡分期：可疑的深部組織損傷

25、：皮下軟組織受到壓力和剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變成紫色或褐紅色，或充血水泡。 期淤血紅潤(rùn)期：皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不褪色，顏色與周?chē)M織不同。 期炎性浸潤(rùn)期：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍。 期淺度潰瘍期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。 期壞死潰瘍期：全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。 不明確分期：全層傷口，失

26、去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋,.,38,胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,一、吻合口瘺：是胃切除術(shù)后的早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與縫合不當(dāng)、吻合口張力過(guò)大，組織供血不足有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)，臨床表 現(xiàn)為 高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體。,.,39,處理措施,1、出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人須立即手術(shù)，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。 2、形成局部膿腫或外漏或無(wú)彌漫性腹膜炎的病人，進(jìn)行局部引流，注意及時(shí)清潔瘺口周?chē)つw并保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏、皮膚保護(hù)粉、皮膚保護(hù)膜加以保護(hù)，以免皮膚破損繼發(fā)感

27、染。 3、同時(shí)禁食，胃腸減壓 4、合理應(yīng)用抗生素和給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，經(jīng)上述處理后，多數(shù)病人吻合口瘺可在46周自愈；如經(jīng)久不愈，需再次手術(shù)。,.,40,胃排空障礙,胃排空障礙：也稱(chēng)胃癱。常發(fā)生在術(shù)后410日，表現(xiàn)為上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁和胃內(nèi)容物。消化道x線(xiàn)造影檢查可見(jiàn)殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力、蠕動(dòng)波少而弱，且通過(guò)胃腸吻合口不暢。 處理措施：禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。應(yīng)用胃動(dòng)力促進(jìn)劑，也可用3%溫鹽水洗胃。,.,41,術(shù)后梗阻,根據(jù)梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻。 1.輸入襻梗阻：可分為急、慢性?xún)深?lèi)。急性完

28、全性輸入襻梗阻臨床表現(xiàn)為突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐、量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。病情進(jìn)展快，不久即出現(xiàn)煩躁、脈速。血壓下降等休克表現(xiàn)。慢性不完全性輸入襻梗阻臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。措施：禁食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持等，如癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)不能緩解，亦需手術(shù)治療。,.,42,輸出襻梗阻,輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁，系胃大部切除術(shù)后胃腸吻合口下方輸出襻因粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫所致，若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。 吻合口梗阻:表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹感和溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含

29、膽汁。非手術(shù)治療措施同胃排空障礙的處理措施。若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,.,43,傾倒綜合征,傾倒綜合征：系由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過(guò)快所產(chǎn)生的一系列綜合征。根據(jù)進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可分為早期與晚期兩種。 1、早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、全身無(wú)力、面色蒼白和頭暈等、胃腸道癥狀有腹部飽脹不適或絞痛、惡心、嘔吐和腹瀉等、護(hù)理措施包括：指導(dǎo)病人通過(guò)飲食加以調(diào)整，即少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的流質(zhì)飲食：宜進(jìn)食低碳水化合物，高蛋白飲食；用餐時(shí)限制飲水喝湯，進(jìn)餐后平臥20分鐘。

30、,.,44,晚期傾倒綜合征,晚期傾倒綜合征：臨床表現(xiàn)為餐后24小時(shí)病人出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫無(wú)力甚至虛脫等表現(xiàn)。 護(hù)理措施：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類(lèi)，即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)比例，少量多餐可防止其發(fā)生。,.,45,麻醉的定義,麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺(jué)，達(dá)到手術(shù)時(shí)無(wú)痛的目的。麻醉對(duì)保證良好的手術(shù)效果具有十分重要的作用。,.,46,麻醉的分類(lèi),吸入麻醉 全身麻醉 靜脈麻醉 麻醉 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻） 椎管內(nèi)麻醉 硬膜外阻滯（硬膜外麻醉） 局部麻醉 聯(lián)合阻滯（腰硬聯(lián)合） （廣義） 表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 局部麻醉 區(qū)域阻滯 臂叢阻滯 神

31、經(jīng)阻滯 頸叢阻滯,.,47,全身麻醉,全身麻醉是麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法，是目前臨床麻醉最常用的方法。 全身麻醉按藥物進(jìn)入體內(nèi)的途徑分為吸入麻醉和靜脈麻醉。,.,48,全麻術(shù)后護(hù)理,1 術(shù)后體位:麻醉未清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，；麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，以利于腹腔滲出液積聚于盆腔。該患者為全麻，術(shù)后已清醒，給予低半坡臥位。 2惡心嘔吐:向病人及家屬解釋麻醉、手術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的原因，囑病人放松情緒、深呼吸，以減輕緊張感。對(duì)頻繁嘔吐者，除保持胃腸減壓通暢、及時(shí)吸除胃內(nèi)潴留物外，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg肌注，多能緩解。 3清理口腔:

32、一旦病人發(fā)生嘔吐，立即清理口腔等處的嘔吐物，以免因口腔內(nèi)殘存物造成誤吸。,.,49,全麻后護(hù)理,4 術(shù)后早期活動(dòng):鼓勵(lì)病人定時(shí)做深呼吸、有效咳嗽和排痰，預(yù)防肺不張和墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期協(xié)助病人行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。若病情允許，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。早期活動(dòng)有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓形成、促進(jìn)腸功能恢復(fù)和減少尿潴留的發(fā)生。,.,50,椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉是指將局部麻醉藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉是蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬脊膜外腔阻滯和腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯的統(tǒng)稱(chēng)。 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是

33、將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域麻醉作用的麻醉方法，又稱(chēng)為腰麻。 硬膜外阻滯是將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能喪失的麻醉方法，又稱(chēng)為硬膜外麻醉。,.,51,腰麻術(shù)后護(hù)理,腰麻后頭痛:發(fā)生率為330%，常發(fā)生于麻醉后27天，主要是因硬脊膜和蛛網(wǎng)膜血供較差，穿刺孔不易愈合，腦脊液漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性疼痛。腰麻后頭痛的特點(diǎn)是抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失。故腰麻術(shù)后常規(guī)采取去枕平臥46小時(shí)，以預(yù)防腰麻后頭痛的發(fā)生。 尿潴留:臨床較常見(jiàn)。主要因支配膀胱的S234副交感神經(jīng)纖維很細(xì)，且對(duì)局麻藥很敏感，被

34、阻滯后恢復(fù)較遲，以及下腹部、肛門(mén)或會(huì)陰部手術(shù)后切口疼痛和病人不習(xí)慣臥床排尿所致。故術(shù)后鼓勵(lì)病人及時(shí)床上排尿，若無(wú)禁忌，可協(xié)助其下床排尿。,.,52,硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理,體位護(hù)理:硬膜外阻滯病人術(shù)后即可睡軟枕平臥休息，觀察6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后即可采取半臥位。 硬膜外血腫:其發(fā)生率約為26%，多因硬膜外穿刺和置管時(shí)損傷血管而致硬膜外出血，血腫壓迫脊髓可致截癱，多見(jiàn)于凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥物者。病人表現(xiàn)為麻醉后麻醉作用持久不退，或消退后再次出現(xiàn)肌無(wú)力、截癱等。 硬膜外膿腫:多因無(wú)菌操作不嚴(yán)格或穿刺針經(jīng)過(guò)感染組織，將細(xì)菌帶入硬膜外腔引起感染而逐漸形成膿腫。病人表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受刺激和壓迫的癥狀，

35、如放射性疼痛、肌無(wú)力和截癱，并伴感染征象。,.,53,局部麻醉,局部麻醉簡(jiǎn)稱(chēng)局麻，又稱(chēng)部位麻醉，是麻醉藥物只作用于周 圍神經(jīng)系統(tǒng)并使某些或某一神經(jīng)阻滯，病人神志清，而身體某一部位的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能被暫時(shí)阻斷，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)的麻醉方法。 局麻根據(jù)麻醉藥物作用部位的不同分為:表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯（臂叢阻滯和頸叢阻滯）。,.,54,局麻術(shù)后護(hù)理,局麻術(shù)后一般護(hù)理:局麻藥對(duì)機(jī)體影響小，一般無(wú)需特殊護(hù)理。若術(shù)中用藥劑量較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)囑病人在術(shù)后休息片刻，經(jīng)觀察無(wú)異常后再下床活動(dòng)。,.,55,病人的疼痛護(hù)理,疼痛分級(jí) 數(shù)字分級(jí)法(NRS)：用0-10的數(shù)字代表不同程