對比劑腎病課件

1、對比劑腎病,1,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑腎病的概念及基本知識 中國碘對比劑使用指南（第1版、第2版） KDIGO指南：對比劑腎病 含碘對比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識（2012）,目錄,2,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑腎病的概念,對比劑(contrast medium, 造影劑)： 以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“對比劑”，也稱之為“造影劑”。包括鋇類、碘類對比劑、釓類、錳類、鐵類及CO2對比劑 。 對比劑腎病 （contrast induced nephropathy, CIN） 是指排除其他引起血肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對

2、比劑后3d內(nèi)血清肌酐升高44.2mol/L或超過基礎(chǔ)值25。 對比劑致急性腎損傷 (contrast-induced AKI, CI-AKI),3,PPT學(xué)習(xí)交流,流行病學(xué),CI-AKI是僅次于腎臟灌注不足和腎毒性藥物引起的院內(nèi)發(fā)生AKI的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性AKI的11%。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,含碘對比劑的分類,根據(jù)苯環(huán)的個數(shù)：單體和二聚體 按照是否在溶液中電離出離子： 離子型和非離子型 按照滲透壓： 高滲、低滲和等滲對比劑。 高滲對比劑為離子型單體，滲透壓是血漿滲透壓的57倍； 低滲對比劑分為非離子型單體和離子型二聚體，其滲透壓是血漿滲透壓的23倍，改稱次高滲對比劑 等滲對比劑為非

3、離子型二聚體，與血漿滲透壓相等。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,常用含碘對比劑的分類和理化性質(zhì),6,PPT學(xué)習(xí)交流,CI-AKI的發(fā)生機制,1. 對比劑造成腎臟血流分布異常 腎臟學(xué)流動力學(xué)變化(腎血管收縮、腎血流量下降)- 腎髓質(zhì)缺氧 滲透性利尿-血容量不足 -腎小管靜水壓升高-eGFR下降,2. 對比劑的化學(xué)毒性（離子性、含碘物質(zhì)） 腎小管壞死、凋亡,3. 對比劑的高粘滯毒性 尿中T-f蛋白、尿酸鹽沉積-腎小管阻塞,7,PPT學(xué)習(xí)交流,大多數(shù)CI-AKI血肌酐增高為一過性，即應(yīng)用對比劑后2448h內(nèi)Scr升高，3d達(dá)高峰，710d恢復(fù)到或接近基線水平。但少數(shù)腎功能嚴(yán)重受損者可造成不可逆性結(jié)果，甚至需要

4、長期透析。 多數(shù)CI-AKI表現(xiàn)為非少尿性AKI，少數(shù)表現(xiàn)為少尿性AKI 尿液檢查：尿酸鹽結(jié)晶常見，尿中可見腎小管上皮細(xì)胞、管型，無大量蛋白尿，有ATN者尿鈉排泄分?jǐn)?shù)大于1%,CI-AKI的臨床表現(xiàn),8,PPT學(xué)習(xí)交流,膽固醇微栓塞（cholesterol microemboli, 膽固醇結(jié)晶栓塞性腎臟病)： 是由于造影過程中安插導(dǎo)管損傷血管所致。 急性者在接受造影劑后即可出現(xiàn)血管栓塞的癥狀和體征，如腿或足疼痛、腹痛、背部疼痛、肢體麻木和下肢皮膚蒼白，患者可出現(xiàn)低血壓、少尿，甚至因多臟器梗死而造成死亡。 慢性者表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能不全，并達(dá)數(shù)周以上，最終發(fā)展為不可逆性腎功能衰竭。 動脈粥樣硬化是

5、發(fā)生膽固醇微栓塞先決條件。腎臟是其常見的靶器官，診斷需結(jié)合腎外表現(xiàn)。確診需腎活檢發(fā)現(xiàn)腎組織中有特征性的膽固醇栓子，常被漏診。,CI-AKI的鑒別診斷,9,PPT學(xué)習(xí)交流,嚴(yán)格掌握造影適應(yīng)癥： 選擇合適的造影劑種類和劑量 水化治療：造影前后充分水化，保持尿量100ml/h以上。水化可在造影前412小時開始，靜脈輸入0.9%鹽水1ml/kg/h持續(xù)24h。老人、腎功能不全及心衰患者水化時注意輸液速度和總量，以免加重心衰。 堿化尿液 藥物：多巴胺受體激動劑：非諾多泮 N-乙酰半胱氨酸（NAC）-抗氧化劑 大劑量他?。?血液凈化：高通量血液透析/血液濾過,CI-AKI的防治,10,PPT學(xué)習(xí)交流,對比

6、劑使用指南（2008年，第1版）,使用碘對比劑前的準(zhǔn)備工作,是否需要做碘過敏試驗？ 簽署知情同意書 使用碘對比劑的禁忌癥 1. 絕對禁忌癥：甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈 2. 慎用對比劑的情況： （1）心肺疾病：肺動脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭 （2）妊娠和哺乳期婦女 （3）副蛋白血癥，包括骨髓瘤等-發(fā)生AKI （4）高胱氨酸尿-血栓栓塞 （5）重癥肌無力-癥狀加重 （6）分泌兒茶酚胺的腫瘤-提前口服或阻滯劑,11,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑使用指南（第1版）,腎功能正?；颊哐軆?nèi)使用對比劑原則,對比劑使用劑量和適應(yīng)證：按照產(chǎn)品說明書確定 盡量避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對比劑。如果確有必要重復(fù)使用，

7、建議2次碘對比劑重復(fù)使用間隔時間7 d。 對比劑處理： 使用前建議加溫至37 。 患者水化： 建議患者在使用碘對比劑前4 h至使用后24 h內(nèi)給予水化，補液量最大100 mlh。補液方式可以采用口服，也可以靜脈途徑。在特殊情況下如心力衰竭等，建議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,CI-AKI的高危因素（第1版）,(1)腎功能不全：Scr升高或eGFR70歲)； (8)低鉀血癥； (9)副球蛋白血癥；,13,PPT學(xué)習(xí)交流,針對具有高危因素的預(yù)防措施（第1版）,(1)給患者補充足夠的液體，水化。在特殊情況下(如心力衰竭等)，建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。 (2)停用腎毒性藥物至少24h再使用

8、對比劑。 (3)盡量選用不需要含碘對比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法。 (4)避免使用高滲對比劑及離子型對比劑。 (5)如果確實需要碘對比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量。 (6)避免短時間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間7 d。 (7)避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。 (8)與透析的關(guān)系：不推薦和不建議將使用碘對比劑與血液透析或腹膜透析相關(guān)聯(lián)，使用碘對比劑后，無需針對性透析。 (9)糖尿病腎病注意：在碘對比劑使用前48h必須停用二甲雙胍類藥物，使用后至少48h腎功能恢復(fù)正?；蜻_(dá)到基線水平在使用。,14,PPT學(xué)

9、習(xí)交流,對比劑使用指南（第1版）,釓對比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化(NSF),腎功能不全患者注射釓對比劑后可能會發(fā)生一種廣泛的以組織纖維化為特征的系統(tǒng)性疾病，通常會引起四肢皮膚的增厚和硬化，最后常常造成關(guān)節(jié)固定和攣縮，甚至可導(dǎo)致死亡。 釓對比劑致NSF的高危因素 急慢性腎功能不全(GFR30 ml/min/1.73 m2)。 肝腎綜合征及肝移植圍手術(shù)期導(dǎo)致的急性腎功能不全。 超劑量或重復(fù)使用釓對比劑。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑使用指南（2013年第2版）,用“次高滲對比劑”替代“低滲對比劑”概念 患者水化：建議在使用對比劑前612h至使用后24h內(nèi)，對患者水化。 水化方法： 動脈內(nèi)用藥者推薦對

10、比劑注射前612h靜脈內(nèi)補充生理鹽水，或5%葡萄糖+154mmol/L碳酸氫鈉溶液，滴注速率100ml/h，持續(xù)24h；提倡靜脈補液聯(lián)合口服補液以提高預(yù)防對比劑腎病效果。 靜脈內(nèi)給藥者推薦口服補液方式，注射對比劑前46h開始，持續(xù)到使用對比劑后24h?？诜逅蛏睇}水，使用量100ml/h；條件允許者，建議采用與動脈內(nèi)給藥相同的方法。 建議2次使用對比劑的間隔時間14d。 建議應(yīng)用MDRD公式計算eGFR,16,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑腎病的危險因素風(fēng)險評分,17,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑腎病風(fēng)險評分與透析風(fēng)險的關(guān)系,18,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑使用指南（2013年第2版）,最大對比劑用量公式：

11、 推薦最大對比劑用量5ml體重(kg)/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)。 給藥方式 動脈內(nèi)給予碘對比劑比靜脈內(nèi)給予有更高的CI-AKI危險； 經(jīng)腎動脈和腹主動脈注射對比劑，使腎臟損傷可能性更大。 對比劑使用時間間隔 重復(fù)使用碘對比劑造影，每次給予診斷劑量，是CI-AKI發(fā)生的危險因素； 72h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量對比劑是發(fā)生CI-AKI的獨立危險因素。 建議：兩次對比劑應(yīng)用間隔時間最好14天。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑使用指南（2013年第2版）,CI-AKI的預(yù)防： 詢問病史：是否有腎臟疾病、腎臟手術(shù)、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、近期應(yīng)用腎毒性藥物或其他影響 (GFR)的藥物。 水化： 關(guān)于藥物：目

12、前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)驗證可以降低發(fā)生CI-AKI。 血液濾過 血液濾過預(yù)防CI-AKI的作用有待進(jìn)一步證明； 臨床實驗中，血液濾過本身影響研究的終點。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,對比劑使用指南（2013年第2版）,CI-AKI的預(yù)后： 通常為一過性，血清肌酐在給藥后3d達(dá)峰值，10d左右回到基線水平； 如果給藥后24h內(nèi)血清肌酐水平增加不超過0.5mg/dl，則不傾向發(fā)生可察覺的CI-AKI； 轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆性腎損害。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,Section 4: Contrast-induced AKI,4.1: Define and st

13、age AKI after administration of intravascular contrast media as per Recommendations 2.1.12.1.2. (Not Graded) 4.1.1: In individuals who develop changes in kidney function after administration of intravascular contrast media, evaluate for CI-AKI as well as for other possible causes of AKI. (Not Graded

14、),KDIGO: AKI(2012),22,PPT學(xué)習(xí)交流,Section 4: Contrast-induced AKI,4.2.1: Assess the risk for CI-AKI and, in particular, screen for pre-existing impairment of kidney function in all patients who are considered for a procedure that requires intravascular (i.v. or i.a.) administration of iodinated contrast

15、 medium. (Not Graded) 4.2.2: Consider alternative imaging methods in patients at increased risk for CI-AKI. (Not Graded),23,PPT學(xué)習(xí)交流,Section 4: Contrast-induced AKI,4.3.1: Use the lowest possible dose of contrast medium in patients at risk for CI-AKI. (Not Graded) 4.3.2: We recommend using either iso

16、-osmolar or lowosmolar iodinated contrast media, rather than high-osmolar iodinated contrast media in patients at increased risk of CI-AKI. (1B),24,PPT學(xué)習(xí)交流,Section 4: Contrast-induced AKI,4.4.1: We recommend i.v. volume expansion with either isotonic sodium chloride or sodium bicarbonate solutions,

17、rather than no i.v. volume expansion, in patients at increased risk for CI-AKI. (1A) 4.4.2: We recommend not using oral fluids alone in patients at increased risk of CI-AKI. (1C) 4.4.3: We suggest using oral NAC, together with i.v. isotonic crystalloids, in patients at increased risk of CI-AKI. (2D)

18、 4.4.4: We suggest not using theophylline to prevent CI-AKI. (2C) 4.4.5: We recommend not using fenoldopam to prevent CI-AKI. (1B),25,PPT學(xué)習(xí)交流,Section 4: Contrast-induced AKI,4.5.1: We suggest not using prophylactic intermittent hemodialysis (IHD) or hemofiltration (HF) for contrast-media removal in

19、patients at increased risk for CI-AKI. (2C),26,PPT學(xué)習(xí)交流,含碘對比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的 專家共識（2012）,大部分內(nèi)容與中國對比劑應(yīng)用指南第1版相同。 CI-AKI高危因素增加 （10）72h內(nèi)重復(fù)使用含碘對比劑或大劑量應(yīng)用含碘對比劑 接受心臟導(dǎo)管介入治療的患者應(yīng)采取充分預(yù)防性水化措施，預(yù)防CI-AKI 提倡靜脈應(yīng)用等滲鹽水的水化療法，無充分證據(jù)表明口服補液和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注的效果相當(dāng)。 造影前312h至造影后624h，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水1.01.5ml/kg/h，保持尿量75125ml/h，對心功能不全患者注意控制補液速度。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,他汀類對預(yù)防CI-AKI可能有一定效果。 糖尿病是CI-AKI的獨立危險因素。糖尿病合并腎功能不全者，CI-AKI的發(fā)生率較單純腎功能不全者更高。 雙胍類藥物本身不會導(dǎo)致腎功能衰竭，但已有腎功能不全或?qū)Ρ葎┮鹆薃KI，這些高危因素可能導(dǎo)致雙胍類在體內(nèi)蓄積并誘發(fā)乳酸酸中毒的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 對腎功能中度受損的糖尿病患者，在對比劑使用前48h內(nèi)停用雙胍類降糖藥。 在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，盡量控制對比劑劑量。