疾病編碼ppt課件

1、疾 病 分 類 編 碼,疾 病 分 類 編 碼,1,PPT學(xué)習(xí)交流,疾 病 分 類,疾病分類的概述 國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí) 編碼的查找方法 基本編碼的規(guī)則,疾 病 分 類,2,PPT學(xué)習(xí)交流,病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫(kù)的鑰匙。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科,集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。 分類 分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué) “分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。 廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。 分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合

2、，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ),統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ) 疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。 理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,國(guó)際疾病命名法,國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì) 從1970年開始國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)理事會(huì)開始致力于國(guó)際疾病命名法(IND)。主要目的是對(duì)每個(gè)疾病提出一個(gè)單一的推薦名稱。IND的意圖與國(guó)際疾病分類（ICD）互補(bǔ)，在ICD中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。 共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化 醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣

3、卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況： 一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。 以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。 隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。 與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名 這是一種比較常見的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。在分類

4、中一定了解臨床實(shí)際含義，才能正確分類。,國(guó)際疾病命名法,6,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病分類,疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。 有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。國(guó)際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組的情況 例如：用A01表示傷寒和副傷寒。 組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。 組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法,最新操作命名 在諸多的分類方案中，最有影響力且在世界上最

5、為普及的為國(guó)際疾病分類(ICD)，最早是為了死亡原因的統(tǒng)計(jì)，第六次修訂后加入了對(duì)醫(yī)院疾病分類，第九次修訂起，用于醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理和醫(yī)療付款等方面，反應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，但在使用操作方面也變得更為復(fù)雜。,疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法,8,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病分類軸心,疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。 國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理），因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)

6、，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。,疾病分類軸心,9,PPT學(xué)習(xí)交流,國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容,1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD. 2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。,國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容,10,PPT學(xué)習(xí)交流,ICD10分類的系統(tǒng)特點(diǎn),科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。表現(xiàn)形式：編碼 字母+數(shù)字 第1位 第2位 第3位 第4位 英文 +數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué) ICD10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，

7、檢索，分析和利用。,ICD10分類的系統(tǒng)特點(diǎn),11,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病分類與疾病命名,疾病分類： 國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì) 疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究 疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系 疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類 疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。 所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研

8、究和管理需求等特殊檢索要求。,疾病分類與疾病命名,12,PPT學(xué)習(xí)交流,我國(guó)應(yīng)用ICD的意義,主要用于： 管理信息的提取：以疾病和手術(shù)分類為核心 形成疾病譜、手術(shù)譜 合理用藥 臨床路徑 疾病預(yù)防 綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì) 醫(yī)療付款管理 醫(yī)院評(píng)審,13,PPT學(xué)習(xí)交流,國(guó)際疾病分類基礎(chǔ),ICD10的組成：第一卷：類目表 三位數(shù)類目表（2185頁(yè)） 四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)） 腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)） 第二卷：指導(dǎo)手冊(cè) 第三卷：字母順序索引 ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。 其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）

9、 第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。,國(guó)際疾病分類基礎(chǔ),14,PPT學(xué)習(xí)交流,特殊組合章分類,為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組： 流行性疾病 全身性或一般性疾病 按部位劃分的局域性疾病 發(fā)育性疾病 損傷 特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3-14）章，除外第5章，余者均為特殊組合章。 強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期(O00-O99) 孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。 16章 起源于圍生期的某些情況的患者(P00-P96) 如果

10、同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,特殊組合章分類,一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99) 2章 腫瘤(C00-D48) 5章 精神和行為障礙(F00-F99) 17章 先天畸形、變性和染色體異常(Q00-Q99) 19章 損傷、中毒和外因的某些后(S00-T98) 22章 用于特殊目的的編碼(U00-U99) 最后分類章：18章 癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他 處者(R00-R99)。 21章 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素(Z00-Z99) 可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾

11、病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。 附加編碼章：20章 疾病和死亡的外因 (V01-Y98)。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,特殊組合章的分類順序,強(qiáng)烈優(yōu)先分類章 一般優(yōu)選分類章 最后分類章 附加編碼章,特殊組合章的分類順序,17,PPT學(xué)習(xí)交流,第二卷 指導(dǎo)手冊(cè),ICD10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu) 索引中容易誤讀的漢字 主要有三個(gè)索引： 疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引） （疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼） （P11-1451其中腫瘤表1364-1406） 損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453) 藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）

12、 索引：將主導(dǎo)詞按漢語(yǔ)拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語(yǔ)拼音英文字母的順序排列。,第二卷 指導(dǎo)手冊(cè),18,PPT學(xué)習(xí)交流,主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系,在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn) 第一橫道修飾主導(dǎo)詞 第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容 第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容 相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）,主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系,19,PPT學(xué)習(xí)交流,主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序,例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 病 -肺J98.4 -阻塞性（慢性）J44.9 -伴有 -急性 -加重NEC J

13、44.1,20,PPT學(xué)習(xí)交流,ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ),類目表：指三位數(shù)編碼表 內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表 類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位數(shù)字 如：傷寒和副傷寒 A01 亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn) 如：A01.0傷寒 細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如 S02.01頂骨開放性骨折。,ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ),21,PPT學(xué)習(xí)交流,ICD-10專業(yè)術(shù)語(yǔ),說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)） 2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開

14、放性傷口。例如：類目：S02 顱骨和面骨骨折 亞目：S02.0顱骨穹窿骨折 細(xì)目：S02.01 顱骨穹窿開放性骨折 。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,殘余類目,殘余類目（剩余類目）： 指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。 例如：K81.8 其他膽囊炎 K81.9未特指膽囊炎,23,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病編碼分類,主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。 例如：支氣管擴(kuò)張J47 (主要編碼) 咯血 R04.2（附加編碼） 附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因

15、編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。 例如：腦梗塞一年后語(yǔ)言困難 語(yǔ)言困難R47.0（主要編碼） 腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼） 合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。 例如：慢性膽囊炎 K81.1 膽石癥K80.2 編碼：K80.1 慢性膽囊炎伴膽石癥,24,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病編碼分類,多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。 形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。 表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8

16、550/3 腺泡細(xì)胞癌 8550是組織學(xué)編碼 表示腺泡組織 斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,ICD-10符號(hào),方括號(hào)（同義詞、注釋短語(yǔ)、指示短語(yǔ)） 圓括號(hào)（輔助性修飾詞） 大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)） 冒號(hào)（術(shù)語(yǔ)內(nèi)容 完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能 是一個(gè)完整的診斷名稱） 星劍號(hào) 井號(hào) 菱形號(hào)。,ICD-10符號(hào),26,PPT學(xué)習(xí)交流,NOS意義,NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷 NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。 根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指： 1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS 神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。 2、部位：I21.3透壁性心

17、肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,編碼查找的方法,編碼查找三部曲： 確定主導(dǎo)詞卷三索引查找編碼一卷核對(duì)編碼 主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語(yǔ)，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。 一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。 例如：結(jié)核性闌尾炎 路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3 K93. 路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3 K93.0,編碼查找的方法,28,PPT學(xué)習(xí)交流,主導(dǎo)詞選擇,1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎 2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是

18、病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。 結(jié)核性腦膜炎 3、以人名地名命名或者綜合征。 克山病 馬方綜合征 4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。 成人呼吸窘迫綜合征 5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。 豬肉十二指腸鉤蟲病 主導(dǎo)詞：感染,主導(dǎo)詞選擇,29,PPT學(xué)習(xí)交流,6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。 結(jié)腸病 7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類，從時(shí)間上分為三個(gè)階段。 產(chǎn)褥期腦出血 產(chǎn)褥期-出血-腦 8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。 如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，

19、以“傷口”作為主導(dǎo)詞。 沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。 例如：眼損傷 查損傷-眼 頭部槍傷 查傷口-頭部 9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個(gè)詞作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。 雞胸 游走性睪丸,30,PPT學(xué)習(xí)交流,疑難編碼的查找,利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥子宮 N80.0 按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥 中風(fēng) 根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來變通主導(dǎo)詞。 短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良綜合征手術(shù)后 依據(jù)分類編碼原則，解剖部位找不到時(shí)可以放大部位解

20、決編碼。 藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。 主導(dǎo)詞：栓塞-動(dòng)脈-肢-下I74.3 通過殘余類目解決編碼不足,疑難編碼的查找,31,PPT學(xué)習(xí)交流,索引中查找主導(dǎo)詞的方法,首字筆畫查找法 首字拼音查找法 書眉拼音查找法 查找編碼會(huì)遇到“見”或者“另見” 見：必須見，另見：可見可不見 例如：扁桃體炎，查扁桃體的見情況，這表示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤，必須重新選擇。 另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個(gè)修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。,索引中查找主導(dǎo)詞的方法,32,PPT學(xué)習(xí)交流,核對(duì)編碼,在第一卷中進(jìn)行，

21、主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時(shí)的疏忽錯(cuò)誤。 卷一中有注釋詞 ：包括，不包括，注、和，或，需要時(shí)等。 注釋短語(yǔ)：方括號(hào)中的：見第四位數(shù)亞目 編碼下的“需要時(shí)使用附加編碼”等,核對(duì)編碼,33,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病編碼的操作程序,實(shí)際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對(duì)疾病診斷名稱，疾病分類編碼實(shí)質(zhì)上是對(duì)病人病情的診斷信息進(jìn)行加工，編碼時(shí)必須閱讀病案，請(qǐng)教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實(shí)際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計(jì)、分析和資料檢索。 最低限度應(yīng)當(dāng)分析：首頁(yè)、出院摘要、手術(shù)報(bào)告、任何被切除組織的病理學(xué)報(bào)告 其他分析的部分：微生物檢查

22、報(bào)告，X線報(bào)告，病程記錄，既往住院情況等。 注意治療的完整性，如果查到是：NOS NEC .9時(shí)，都說明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。 疾病名稱的構(gòu)成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現(xiàn) 病因和解剖部位是分類的核心軸心 病理軸心分類只針對(duì)：腫瘤和腎臟疾病 例如：病因?qū)幋a的影響：尿道狹窄： 創(chuàng)傷性尿道狹窄：N35.0 感染后尿道狹窄：N35.1 操作后尿道狹窄：N99.1 先天性尿道狹窄：Q64.3,疾病編碼的操作程序,34,PPT學(xué)習(xí)交流,基本編碼規(guī)則,單一編碼與多數(shù)編碼：除了住院

23、病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。 三級(jí)醫(yī)院至少有5個(gè)疾病診斷和三個(gè)手術(shù)操作名稱。二級(jí)以下醫(yī)院編三個(gè)疾病診斷和一個(gè)手術(shù)操作名稱。 編碼級(jí)別：有亞目的必須編碼至亞目，沒有亞目編碼編碼至類目，但三級(jí)醫(yī)院要求編6位數(shù)擴(kuò)展碼。,基本編碼規(guī)則,35,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性病急性發(fā)作的編碼,慢性病急性發(fā)作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。 某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作 N03.9（未特指的慢性腎炎） 在索引中少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明的，要按說明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重： 病-

24、肺-阻塞性-伴有-支氣管炎-肺氣腫性-伴有急性加重 J44.1,慢性病急性發(fā)作的編碼,36,PPT學(xué)習(xí)交流,亞急性疾病的處理原則,索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內(nèi)膜炎 I33.0 索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。如：亞急性腹膜炎K65.0,亞急性疾病的處理原則,37,PPT學(xué)習(xí)交流,懷疑診斷的處理方式,病人出院時(shí)仍不能做出肯定的疾病診斷時(shí)，有兩種處理方式： 只有一個(gè)懷疑診斷時(shí)，要假定為實(shí)際情況編碼。如，可疑肝炎，可按肝炎編碼。 當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷

25、可視情況編碼或不予編碼。如：厭食 肝炎？精神性？只需編碼厭食。,懷疑診斷的處理方式,38,PPT學(xué)習(xí)交流,晚期效應(yīng)的處理方式,（后遺癥）疾病本身已經(jīng)不復(fù)存在，但殘存的某些影響身體的情況的癥狀、體征。分兩種： 1）、醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核。 2）某些疾病情況在發(fā)生一年以后的殘留表現(xiàn)：如腦炎后智力低下 F79.9 G09 編碼原則： 后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況，是當(dāng)前正在治療或調(diào)查問題的起因，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況。如：腦梗塞后語(yǔ)言困難 語(yǔ)言困難 R47.0(主要編碼) 腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼) 主要編碼：來院

26、治療的疾病。附加編碼：造成疾病的原因。 當(dāng)后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進(jìn)一步的說明時(shí)，“后遺癥”可以作為主要編碼。如：多處骨折的后遺癥：T94.0 主要編碼：后遺癥。,晚期效應(yīng)的處理方式,39,PPT學(xué)習(xí)交流,假定分類遵循的原則,由于某些原因未進(jìn)行進(jìn)一步檢查，也沒找到疾病的性質(zhì)，絕大多數(shù)病人具有某種特征。 由于書寫習(xí)慣而沒有指出疾病的分類性質(zhì)，但公眾一致認(rèn)可的。 如：急性心肌梗死 ：是透壁性心肌梗死還是心內(nèi)膜下心肌梗死 因此，在分析病歷的前提下與臨床醫(yī)生溝通后再使用假定分類，若分類性質(zhì)明確，以病人實(shí)際情況為準(zhǔn)。,假定分類遵循的原則,40,PPT學(xué)習(xí)交流,手術(shù)操作分類,手術(shù)操作分類和疾病分類

27、一樣，是病案/衛(wèi)生信息技術(shù)的重要加工工具，是管理人員所需知識(shí)和技能的重要組成部分。 分類：是指對(duì)手術(shù)和操作名稱分類。包括對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作。如：外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性和治療性操作，實(shí)驗(yàn)室檢查及對(duì)標(biāo)本的診斷操作、藥物治療。 對(duì)病案首頁(yè)手術(shù)操作欄的誤解 由于長(zhǎng)期使用狹義的手術(shù)分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識(shí)到名稱的發(fā)展變化，一些醫(yī)師在填寫病案首頁(yè)時(shí)，僅填寫外科手術(shù)而內(nèi)科診斷和治療性操作得不到反應(yīng)，使資料收集不完整。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,ICD-9-CM-3基礎(chǔ)知識(shí),一部分：ICD-9-CM-3結(jié)構(gòu) 二部分： ICD-9-CM-3術(shù)語(yǔ)、符號(hào)及縮略語(yǔ) 三部分：編碼查找的方法,42,PPT學(xué)習(xí)交流,手術(shù)操作分類概述,43,PPT學(xué)習(xí)交流,ICD-9-CM-3基礎(chǔ)知識(shí),例如：破壞 -輸卵管 - 伴 - -結(jié)扎 - - -伴切斷 - - - -通過內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下輸卵管結(jié)扎