冠脈介入治療基本知識介紹.ppt

1、冠狀動脈介入治療的基礎(chǔ)知識,希望通過培訓(xùn)了解的問題,冠脈的主要分支； 什么樣的病人選擇冠脈介入治療？ 冠脈介入治療的常規(guī)程序； 常用器械及主要功能； 醫(yī)生所關(guān)注的冠脈支架的主要性能； 目前冠脈介入領(lǐng)域的熱門話題；,人體的基本解剖結(jié)構(gòu),全身動脈系統(tǒng)的解剖 冠狀動脈（簡稱冠脈）的解剖,人體動脈系統(tǒng)的解剖,冠狀動脈的解剖,冠心病,心血管系統(tǒng)的主要疾病是動脈粥樣硬化。它是目前工業(yè)化國家的主要死亡原因，也是50%的住院原因。每年有45%的病人死于動脈粥樣硬化（心血管疾病占40%，神經(jīng)血管疾病占5%）。其次是惡性腫瘤，占死亡原因的30%。,動脈粥樣硬化的過程,動脈粥樣硬化不是一個單純的疾病，它的臨床表現(xiàn)形

2、式多樣。它通常累及全身血管但不同部位的血管嚴重程度不同，臨床的癥狀也各不相同。,動脈粥樣硬化的過程,動脈粥樣硬化是脂質(zhì)為基本成分的斑塊引起血管的硬化和狹窄，從而減少了血管中血液的流量。動脈粥樣硬化性斑塊逐漸形成纖維斑塊，這一過程多發(fā)生于動脈內(nèi)膜尤其是有過創(chuàng)傷的位置。纖維斑塊的發(fā)展過程包括細胞的生長和平滑肌細胞的增生。纖維斑塊鈣化形成堅硬的鈣化斑。動脈粥樣硬化性斑塊臨床上稱為狹窄或損傷。,冠心病,主要指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 粥樣硬化性斑塊引起的狹窄影響了該冠脈對所轄心肌的供血,供氧-即導(dǎo)致心肌缺血,冠心病,易發(fā)病因素： 高血脂 高血壓 吸煙 糖尿病 性別 家族史 其他因素,冠心病,狹窄類型

3、向心性狹窄：斑塊均勻分布，成圓周狀排列。造影下動脈在各個方位均顯示狹窄。這種狹窄較容易行介入治療。 偏心性狹窄：狹窄斑塊主要位于血管壁一側(cè)，至少有一側(cè)血管壁是正常的。這種狹窄的介入治療難度較大。（因正常側(cè)的彈性擴張影響了病變側(cè)的受力）,冠狀動脈狹窄的臨床表現(xiàn),無癥狀缺血：心電圖上有缺血表現(xiàn)但從未出現(xiàn)過胸痛 心絞痛：心肌缺血的最主要的早期表現(xiàn)，包括穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛，變異性心絞痛，介入治療引起的心絞痛 心肌梗塞：持續(xù)心肌缺血所致。一般是在相關(guān)冠脈狹窄超過75%的基礎(chǔ)上合并血凝塊或血栓形成。包括急性和陳舊性心梗 缺血性心肌病/心衰：,冠心病的診斷,診斷方法,臨床癥狀 心電圖（運動試驗）

4、心臟彩色超聲心動圖 冠脈造影,冠脈造影的適應(yīng)癥,不典型胸痛（明確診斷） 典型心絞痛 （為進一步介入治療評價病變） 急性心梗 陳舊性心梗 大手術(shù)前評估冠脈情況,冠心病的治療,治療方法,藥物治療：擴張冠脈，ASA（乙酰水楊酸如阿司匹林），抵克力得/氯匹格雷，降脂藥等 介入治療：PTCA（經(jīng)皮冠脈成型術(shù)，現(xiàn)在也包括支架植入） 手術(shù)治療：CABG（冠脈搭橋術(shù)）,冠脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥,臨床適應(yīng)癥：藥物治療欠佳的心絞痛患者；急性心梗不適合溶栓或溶栓失?。恍呐K條件太差無法耐受外科手術(shù);CABG術(shù)后心絞痛;急性心梗，左室功能明顯受損（LVEF30%) 血管適應(yīng)癥：單支或多支病變，CABG術(shù)后的血管橋，CA

5、BG術(shù)后的冠脈本身，被保護的左主干 病變適應(yīng)癥：單個或多支病變；獨立或分散的狹窄,冠脈狹窄的介入治療,常規(guī)程序：擇期手術(shù)的病人一般先行單純造影，然后再根據(jù)情況擇期行治療（現(xiàn)在很多技術(shù)熟練地方同時完成）；急診的病人診斷和治療同時完成 常用的主要器械和材料：壓力泵，造影劑(contrast)，穿刺針(needle)，動脈鞘(sheath)，造影導(dǎo)絲，造影導(dǎo)管(diagnostic-catheter)，導(dǎo)引導(dǎo)管(guiding catheter)， PTCA導(dǎo)絲(guide wire)，球囊導(dǎo)管(balloon catheter)，支架(stent),冠脈狹窄的介入治療,冠脈造影/PTCA/+支架的

6、基本手術(shù)程序,動脈穿刺：穿刺動脈（Seldinger法），進動脈鞘 注意以下幾點： 穿刺選擇的動脈：股動脈，橈動脈 股動脈：最常用，尤其是右側(cè)股動脈。 橈動脈：少用，但部分醫(yī)院的個別醫(yī)生用，注意：橈動脈入路所用的器械尺寸及形狀與股動脈入路不完全一樣。,冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序,導(dǎo)入造影導(dǎo)管：通過動脈鞘插入造影導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管，先做左室造影和主動脈造影，看是否存在其他疾病。然后再在主動脈根部左右冠脈開口處, 造影，顯示冠脈總體情況，確定狹窄部位，范圍，程度，評估側(cè)枝循環(huán)的情況.,冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序,導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈導(dǎo)絲：將造影導(dǎo)管沿造影導(dǎo)絲撤除，導(dǎo)

7、入導(dǎo)引導(dǎo)管至要行治療的冠脈開口處。沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入冠脈導(dǎo)絲，然后再將球囊沿導(dǎo)絲到達導(dǎo)引導(dǎo)管端口1cm處。固定球囊導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其進入靶血管，通過狹窄處，到達該血管的遠端。,冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序,推送球囊至狹窄處：將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推進，一旦它準確的定位于狹窄中部后，即用壓力泵充起球囊，壓迫狹窄處的血管壁使斑塊破裂。,冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序,支架送入：（如果球囊預(yù)擴張效果欠佳,或球囊擴張后出現(xiàn)并發(fā)癥，或為預(yù)防再狹窄的發(fā)生，植入支架）撤出球囊導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，將預(yù)裝有支架的球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄處，用壓力泵充盈球囊，打開支架。如果長病變需要植入兩個支架，首先將第

8、一個支架放置于病變遠端，第二個支架遠端應(yīng)與第一個支架的近端緊密相連或略有重疊,冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序,關(guān)于直接支架術(shù)：不行球囊預(yù)擴張，直接植入支架。操作程序基本相同，只是所需步驟及手術(shù)時間縮短。對病變，手術(shù)操作者及支架的要求較高。,冠脈狹窄的介入治療,最主要的并發(fā)癥： 急性期： 動脈夾層 ，出血，急性心梗，猝死 亞急性期：亞急性再閉塞，再狹窄，再次手術(shù)。,冠脈狹窄的介入治療,目前的熱點問題 再狹窄(Restenosis)（問題） 藥物涂層支架（Drug Eluting)：（較有前途的解決方法）,各主要器械的用途及常用類型,導(dǎo)管(Guiding Catheter),用途：在手術(shù)過程

9、中為其他器械提供穩(wěn)定的操作平臺，同時可用于造影和測量血壓 分類：造影導(dǎo)管；導(dǎo)引導(dǎo)管 常用類型：JL(Judkins Left)，JR，AL，AR，豬尾導(dǎo)管（僅造影用）,多功能導(dǎo)管，搭橋?qū)Ч?常用的尺寸： 造影導(dǎo)管常用5-6F，導(dǎo)引導(dǎo)管常用6，7，8F(1F=1/3mm),三通和大板三通,為控制液體流向的三向開關(guān)，廣泛應(yīng)用于臨床輸液，導(dǎo)管室手術(shù)當(dāng)中。 根據(jù)手柄指向與連通的關(guān)系，分為“指哪通哪，指哪哪不通”。 多個三通可串聯(lián)起來，連接多個通路。大板三通可理解為“固化在一起的多個三通” 三通的接口（分公、母及不同組合） 三通聯(lián)結(jié)可承受的壓力（標定壓力）,壓力泵（Balloon Inflation D

10、evice),壓力泵：在控制壓力的前提下將球囊充盈的器械。它的作用為：控制壓力，防止壓力過大球囊破裂或壓力過小不能達到治療效果。 只要有非順應(yīng)性球囊和球囊預(yù)裝支架的應(yīng)用，就有壓力泵的應(yīng)用。在PTCA手術(shù)中主要用于擴張球囊時和支架釋放時。,導(dǎo)絲（guide wire),用途：其它器械通過的軌道 分類：根據(jù)其頭端的柔韌程度分為：HF,F,M,S,HS； 根據(jù)其表面是否覆膜分為：超滑和普通； 根據(jù)其用途分為造影導(dǎo)絲和介入導(dǎo)絲; 常用尺寸：造影導(dǎo)絲一般用0.035/0.038”（外周血管介入常用）；冠脈PTCA術(shù)中常用的尺寸為0.014”的導(dǎo)絲 顯影性：頭端3cm和30cm兩種顯影類型。,球囊導(dǎo)管（b

11、alloon catheter),用途: 擴張血管狹窄處；支架植入的承載者 分類：快速交換球囊導(dǎo)管RX（rapid exchange system)和一體的球囊導(dǎo)管OTW（over-the-wire) 重要參數(shù)：cm:導(dǎo)管的長度 mm:球囊的長度和直徑 bar:球囊的壓力（NBP，RBP） 醫(yī)生通常會問到的性能參數(shù)：外徑（profile)；通過性(trackability)；穿過性(crossibility)；NBP；RBP;有幾個顯影標記，位于什么位置； 冠脈手術(shù)中常用的尺寸：標準尺寸3.0/20; 范圍：直徑：2.0-4.0mm;長度：10-40mm；直徑1.5mm的球囊偶用于狹窄的預(yù)擴張,冠脈支架系統(tǒng),支架分類：球囊擴張支架：預(yù)裝支架，裸支架，帶膜支架 自膨支架： 預(yù)裝支架的構(gòu)成：支架；球囊導(dǎo)管 冠脈常用尺寸：直徑：2.5-4.0；長度：10-40mm 醫(yī)生主要關(guān)注的支架性能: profile外徑; recoil回縮; forth shorten短縮; scaffolding金屬表面積; flexibility柔韌性;trackability通過性; crossibility穿過性;radial force徑向支撐力;,理想支架的特點,生物相容性:防止血栓形成和支架腐蝕 柔韌性:無論是