泌尿系統(tǒng)疾病腎小球腎炎

1、.,1,泌尿系統(tǒng)疾病,.,2,課時(shí)目標(biāo)：,1.掌握：腎小球腎炎常見典型的病變特點(diǎn)。 2.熟悉：腎小球腎炎的臨床病理聯(lián)系。 3.了解：腎小球腎炎的病因與發(fā)病機(jī)制。,.,3,復(fù)習(xí)泌尿系統(tǒng)組成： 腎 輸尿管 膀胱 尿道,.,4,排泄代謝廢物、毒物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡 分泌促紅細(xì)胞生成素、腎素、 前列腺素,腎臟功能:,.,5,復(fù)習(xí)正常腎臟的結(jié)構(gòu),.,6,腎單位,腎小體（濾過）,腎小管（重吸收和濃縮）,腎小球,腎小囊,近端腎小管,遠(yuǎn)端腎小管,細(xì) 段,（毛細(xì)血管球）,（臟層、囊腔、壁層）,曲部,（近曲小管）,直部,（降支粗部）,降支細(xì)部,升支細(xì)部,直部,曲部,（遠(yuǎn)曲小管）,（升支粗部）,髓袢降支,髓

2、袢升支,髓 袢,腎小球旁器,.,7,腎小體（濾過）,腎小球：入球小動(dòng)脈、出球小動(dòng)脈、血管球構(gòu)成。毛細(xì)血管袢之間充填有系膜細(xì)胞，及其分泌的系膜基質(zhì)，構(gòu)成了毛細(xì)血管球的軸心，具有支撐和固定腎小球的作用，系膜細(xì)胞通過其舒縮功能調(diào)節(jié)腎小球血流量，并可分泌多種細(xì)胞因子，在腎小球疾病中發(fā)揮作用。,腎小囊：是腎小管盲端凹陷而形成的杯狀雙層囊，兩層間的狹腔稱腎小囊腔，壁層由單層扁平上皮構(gòu)成，在腎小球尿極處與近端小管相連，臟層上皮細(xì)胞胞體的一部分伸出足狀突起，貼附在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)，又稱足細(xì)胞。,腎小球旁器,.,8,腎小球正常結(jié)構(gòu) 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 毛細(xì)血管基底膜 球囊上皮細(xì)胞 臟層（足細(xì)胞） 壁層 系膜細(xì)胞

3、,腎小球?yàn)V過屏障,.,9,正常腎小球,.,10,.,11,泌尿系統(tǒng)疾?。?炎癥 腫瘤 尿路梗阻 本章主要介紹腎小球腎炎、 腎盂腎炎。,.,12,第一節(jié) 腎小球腎炎,一、概述: 以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)、非化膿性炎癥，簡(jiǎn)稱腎炎。 主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和輕重不等的腎功能障礙。,.,13,分類： 原發(fā)性：以腎臟為主，是指原發(fā)于腎臟的獨(dú) 立性疾病，腎是主要或唯一受累器官。 繼發(fā)性：是全身疾病的一部分，如狼瘡性腎炎、過敏性 紫癜性腎炎、糖尿病腎病等。,.,14,二、病因和發(fā)病機(jī)制： （一）病因： 型變態(tài)反應(yīng)，即抗原抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于腎 小球引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。 引起腎小

4、球腎炎的抗原物質(zhì)根據(jù)其來源分為兩類： 內(nèi)源性抗原 外源性抗原,.,15,內(nèi)源性抗原：,腎性抗原 腎小球基底膜抗原、內(nèi)皮細(xì)胞膜 抗原、足突抗原、系膜細(xì)胞膜抗 原、腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣抗原 非腎性抗原 核抗原、DNA、免疫球蛋白、甲 狀腺球蛋白抗原、腫瘤抗原等,.,16,外源性抗原：,類別 抗原物質(zhì) 生物性抗原 細(xì)菌：鏈球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌 病毒：巨細(xì)胞病毒、乙肝病毒、麻疹病毒； 真菌：白色念珠菌、球孢子菌； 寄生蟲：絲蟲、血吸蟲、原蟲。 非生物性抗原 異種血清：破傷風(fēng)抗毒血清、抗蛇毒血清 藥物：青霉胺、磺胺、汞制劑。,.,17,發(fā)病機(jī)制 1原位免疫復(fù)合物沉積 2循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 3細(xì)胞

5、免疫的作用 4炎癥介質(zhì)的作用,.,18,1.原位免疫復(fù)合物形成：,腎小球抗原 隨血液循環(huán)進(jìn)入腎小球內(nèi)的抗原可與腎小球某一 成分結(jié)合形成植入性抗原，均可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體 腎小球原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致腎小球的損傷。,（1）腎小球基底膜抗原：,（2）植入性抗原：,.,19,.,20,.,21,2.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：,循環(huán)免疫復(fù)合物的抗原可為外源性和內(nèi)源性費(fèi)非腎小球抗原，可分為： 外源性：感染產(chǎn)物、藥物、異種蛋白 內(nèi)源性：DNA、腫瘤抗原等 免疫復(fù)合物在血循環(huán)中形成，它們隨血液循環(huán)流經(jīng)腎臟時(shí)，在腎小球內(nèi)沉積下來，引起腎小球損傷。,.,22,.,23,通常認(rèn)為： 抗體明顯多于抗原時(shí)常形成大分

6、子不溶性免疫復(fù)合物,這些免疫復(fù)合物常被吞噬細(xì)胞所清除，不引起腎小球損傷。 抗原明顯多于抗體時(shí)形成小分子可溶性免疫復(fù)合物，這些免疫復(fù)合物不能結(jié)合補(bǔ)體，且易通過腎小球?yàn)V出，也不引起腎小球損傷。 只有當(dāng)抗原稍多于抗體或抗原與抗體等量時(shí)所形成的免疫復(fù)合物能在血液中保存較長(zhǎng)時(shí)間，隨血液循環(huán)流經(jīng)腎小球時(shí)沉積下來，引起腎小球損傷。,.,24,免疫復(fù)合物形成和沉積是大多數(shù)類型 腎小球腎炎的特征，所以對(duì)于免疫復(fù)合物 的檢測(cè)是對(duì)腎小球腎炎進(jìn)行病理學(xué)診斷和 研究的重要內(nèi)容，電子顯微鏡觀察和組織 免疫熒光法檢查是目前常用或必不可少的 方法手段，這也是腎小球腎炎病理學(xué)的特 點(diǎn)之一。,注意,.,25,電子顯微鏡下：免疫復(fù)

7、合物為電子質(zhì)密物沉積； 組織免疫熒光法證實(shí)免疫復(fù)合物含有免疫球蛋 白（主要為IgG,還有IgA， IgM）和補(bǔ)體，并且依據(jù)不 同的類型在腎小球不同位 置呈現(xiàn)出連續(xù)的線形熒光 或不連續(xù)的顆粒狀熒光。,.,26,不同類型的腎小球腎炎免疫復(fù)合物沉 積和形成的部位不相同，免疫復(fù)合物可 分別出現(xiàn)在： 內(nèi)皮細(xì)胞下（基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間） 基底膜內(nèi) 上皮細(xì)胞下（基底膜與足細(xì)胞之間） 系膜區(qū)內(nèi),.,27,3.細(xì)胞免疫的作用： 某些腎小球腎炎不見免疫復(fù)合物沉積，其發(fā)生 和進(jìn)展可能與細(xì)胞免疫有關(guān)。在人類和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的 腎小球腎炎的腎小球內(nèi)可見激活的巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞 ，這些細(xì)胞的產(chǎn)物促進(jìn)腎小球損傷。淋巴細(xì)胞和巨 噬細(xì)

8、胞釋放的細(xì)胞因子可刺激系膜細(xì)胞增生，使系 膜基質(zhì)增加，引起腎小球硬化。,.,28,4.免疫復(fù)合物無論在原位形成還是在循環(huán)中形成，引起腎小球的沉積，其具體發(fā)病機(jī)制都是通過多種炎癥介質(zhì)的釋放而引起腎小球的損傷。,補(bǔ)體系統(tǒng)的激活： 炎細(xì)胞及其產(chǎn)物： 腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物：,.,29,補(bǔ)體系統(tǒng)的激活：,（1）免疫復(fù)合物可激活C3a、C5a，促使肥大細(xì) 胞脫顆粒釋放組織胺，引起毛細(xì)血管壁通透性增高。 （2）這些補(bǔ)體具有陽(yáng)性趨化性?？墒怪行粤＜?xì)胞、 巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)并且釋放溶酶體酶，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮 細(xì)胞及基底膜，引起毛細(xì)血管基底膜通透性增高。 （3）C5b-C9形成的膜攻擊復(fù)合物可使細(xì)胞溶解破壞。,.,3

9、0,炎細(xì)胞及其產(chǎn)物：,中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、和血小板等 可產(chǎn)生多種蛋白溶解酶、血管活性物質(zhì)等，參與炎 癥過程。,.,31,細(xì)胞因子的釋放：,腎小球固有細(xì)胞（系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和 上皮細(xì)胞）受刺激和活化后，可分泌多種介質(zhì)， 如多肽細(xì)胞因子（IL-1，IL-6，IL-8，上皮細(xì)胞 生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子等）、 生物活性酶、蛋白酶、膠原酶、凝血及纖溶因子、 活性氧等，并可產(chǎn)生粘附糖蛋白和基質(zhì)成分， 促進(jìn)增生和硬化，形成腎小球損傷為主的炎癥。,.,32,彌漫性和局灶性是指受病變累及的腎小球占 全部腎小球的比例而言： 幾乎所有(50%以上)腎小球被病變累及，稱彌 漫性； 僅部分腎

10、小球有病變，稱局灶性。 球性和節(jié)段性是指病變對(duì)一個(gè)腎小球侵犯的 程度而言： 病變累及整個(gè)或幾乎整個(gè)腎小球，稱球性； 病變僅累及腎小球的一部分，稱節(jié)段性。,.,33,病理變化：,變質(zhì)性變化 腎小球腎炎時(shí)，由于各種蛋白溶解酶和細(xì) 胞因子的作用，導(dǎo)致基底膜通透性增加，腎小球固有細(xì)胞變 性，乃至纖維素樣壞死。 滲出性變化 腎小球腎炎時(shí)常有白細(xì)胞滲出，主要是中 性白細(xì)胞和單核細(xì)胞，偶見少許嗜酸性白細(xì)胞。紅細(xì)胞也可漏 出。腎小球內(nèi)有時(shí)可見纖維素滲出。 增生性變化 腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多是多種腎小球腎炎 的特征之一。主要是腎小球固有細(xì)胞的增生?？杀憩F(xiàn)為以系膜 細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生為主的毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生和以腎小

11、囊上 皮細(xì)胞增生為主的毛細(xì)血管外細(xì)胞增生，后者常形成新月體。 腎小球腎炎的后期，系膜基質(zhì)增多，導(dǎo)致腎小球硬化。,.,34,常見腎小球腎炎 的病理類型,.,35,彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎：最常見 病理特點(diǎn)：以腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系 膜細(xì)胞增生為主，故又稱毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 原因：它由循環(huán)免疫復(fù)合物引起，其發(fā)病與感染， 尤其是A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，所以又叫感染后 或鏈球菌感染后腎小球腎炎。 臨床特點(diǎn)：本型好發(fā)于兒童和青少年，成人較少； 起病急，臨床上主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥，預(yù)后良好。,.,36,病理變化：,NE：對(duì)稱性腫大、充血、包膜緊張，表面 光滑，顏色變紅，故稱“

12、大紅腎”。腎臟表面及 切面見散在的小出血點(diǎn)，故又稱“蚤咬腎”。切 面見皮質(zhì)增厚，紋理模糊，皮髓質(zhì)分界尚清楚。,.,37,肉眼觀：“大紅腎”、“蚤咬腎”,.,38,LM：腎小球的變化：,細(xì)胞數(shù)目增多是其主要特征。腎小球體積增大、腎小 球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多。增多的細(xì)胞主要是腎小球毛細(xì)血管內(nèi) 皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞，早期可有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn) 。增生的細(xì)胞使腎小球毛細(xì)血管受壓或管腔狹窄，甚至 閉塞，從而導(dǎo)致腎小球缺血。 另外，又因?yàn)槟I小球毛細(xì)血管通透性升高，使腎小球 囊腔內(nèi)出現(xiàn)炎細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞）、漿液、纖維蛋 白等滲出物，也可見到紅細(xì)胞漏出，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致毛細(xì)血 管腔內(nèi)微血栓形成及毛細(xì)血管壁發(fā)生纖

13、維蛋白樣壞死。,.,39,腎小管的變化： 由于腎小球毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞引起所屬腎小管 缺血、缺氧使腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞水腫。另外腎小管 管腔內(nèi)出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脫落的上皮細(xì)胞及蛋白性液體， 這些成分凝集成不同的管型，如上皮管型、白細(xì)胞管型、透明 管型（蛋白性液體凝集而成）、顆粒管型等。 腎間質(zhì)的變化：不同程度的充血、水腫及少 量中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,.,40,急性腎小球腎炎,.,41,腎小管蛋白管型,.,42,D-足細(xì)胞 E-毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 M-系膜細(xì)胞,.,43,電子顯微鏡下觀察：可見電子致密物（免疫復(fù) 合物）沉積于腎小球基底 膜與足細(xì)胞之間，呈駝峰 狀或小丘狀； 免疫熒光：

14、顯示在毛細(xì)血管壁表面有IgG和C3 沉積，呈粗顆粒狀熒光。,.,44,電鏡下：基底膜外側(cè)有駝峰狀或小丘狀致密物質(zhì)沉積,.,45,免疫熒光法檢查：毛細(xì)血管基底膜表面有大小不等的顆粒狀熒光,.,46,病理臨床聯(lián)系：急性腎炎綜合癥,尿的變化： 少尿或無尿。導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。 蛋白尿（輕、中度）、血尿、管型尿。 水腫：因腎小球?yàn)V過率降低,引起水鈉潴留。病人表 現(xiàn)為輕度至中度水腫，首先出現(xiàn)在組織疏松 部位如眼瞼、嚴(yán)重時(shí)可遍及全身。 高血壓：輕、中度水腫，嚴(yán)重可導(dǎo)致心力衰竭。 臨床上常將起病急、血尿、輕度到中度蛋白質(zhì) 和水腫、高血壓等稱急性腎病綜合征。,.,47,結(jié)局:,預(yù)后最好的一種。 兒童預(yù)后較好，數(shù)周-

15、數(shù)月內(nèi)病變消退痊 愈； 極少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖龠M(jìn)行性腎小球腎炎，還 可反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)為慢性腎炎。成人預(yù)后差 ，1550%,病人可轉(zhuǎn)為慢性硬化性腎小球腎炎。 死于心衰、尿毒癥、高血壓腦病。,.,48,快速進(jìn)行性腎小球腎炎: 病理學(xué)特征：多數(shù)腎球囊壁層上皮細(xì)胞 增生形成大量新月體為特點(diǎn)，稱彌漫性新月 體性腎小球腎炎或毛細(xì)血管外增生性腎小 球腎炎。,.,49,臨床特點(diǎn)：較少見，大多見于成年人，預(yù)后較差。 病變嚴(yán)重、進(jìn)展快；臨床由蛋白尿、血尿等改變迅速 發(fā)展為嚴(yán)重少尿和無尿，腎功能進(jìn)行性障，如不及時(shí) 治療，常于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)死于尿毒癥。 原因：快速進(jìn)行性腎小球腎炎原因不明，大多數(shù) 由免疫損傷引起。此型腎小球腎

16、炎可繼發(fā)或伴發(fā)于其 他腎小球疾病，如嚴(yán)重的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎 炎或肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及過敏性紫 癜等。,.,50,病理變化：,NE： 兩側(cè)腎體積彌漫性增大，顏色蒼 白，切面可見皮質(zhì)增厚，紋理模糊， 皮質(zhì)髓質(zhì)分界清楚，皮質(zhì)內(nèi)常有出血 點(diǎn)。,.,51,肉眼觀：顏色蒼白，表面有出血點(diǎn),.,52,LM：腎小球的變化： 在大部分腎小球內(nèi)形成具有特征性變化的新月體或 環(huán)狀小體。由腎小球囊壁層上皮細(xì)胞增生、堆 積成層，層次增多所形成的，在毛細(xì)血管叢周圍形成新月 形小體。 當(dāng)增生的上皮細(xì)胞在毛細(xì)血管叢周圍包繞成環(huán)狀時(shí)， 則成為環(huán)狀體。,.,53,在新月體及環(huán)狀體內(nèi)，可見滲出的單核細(xì)胞 、中

17、性粒細(xì)胞、纖維蛋白及紅細(xì)胞。 早期新月體或環(huán)狀體主要是細(xì)胞成分，稱為 細(xì)胞性新月體； 隨后纖維組織逐漸增多，最后細(xì)胞成分及滲 出物都完全被纖維組織所取代，稱為纖維性新月 體。,.,54,新月體或環(huán)狀體形成后使腎小球球 囊腔狹窄、閉塞；并壓迫毛細(xì)血管 叢，最后毛細(xì)血管叢萎縮、纖維化，玻 璃樣變性，使腎功能喪失。嚴(yán)重者腎小 球毛細(xì)血管壁發(fā)生纖維蛋白樣壞死和出 血。,.,55,腎小管的變化：腎小管上皮細(xì)胞可出現(xiàn)細(xì)胞 水腫、玻璃樣變、甚至萎縮、消失，使整個(gè)腎單位廢用。 腎間質(zhì)的變化：腎間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞、（淋 巴細(xì)胞、單核細(xì)胞）浸潤(rùn)，后期纖維組織增生。,.,56,新月體或環(huán)狀體,.,57,病理臨床聯(lián)系：

18、快速進(jìn)行性腎炎綜合征,尿的變化：出現(xiàn)明顯的血尿；迅速出現(xiàn)少尿， 甚至于無尿。 氮質(zhì)血癥：代謝產(chǎn)物排出障礙，引起氮質(zhì)血癥 ，并迅速發(fā)展成為尿毒癥； 高血壓： 腎小球缺血，通過腎素-血管緊張素 系統(tǒng)的作用及水鈉潴留均可引起高血壓,.,58,結(jié)局：,預(yù)后差，如不及時(shí)治療，病人常于數(shù)周至數(shù)月內(nèi) 死于尿毒癥。 患者的預(yù)后跟新月體和環(huán)狀體形成的數(shù)量有關(guān)。 新月體或環(huán)狀體的腎小球腎炎占全部腎小球80%以 上往往不能恢復(fù)，患者預(yù)后極差；少于50%的病變 程度較輕，預(yù)后稍好。,.,59,膜性腎小球腎炎,膜性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱膜性腎炎，又稱膜性腎病。 臨床特點(diǎn)：中老年人多見，40歲以上為發(fā)病高峰期，男性多于女性。起

19、病緩慢、病程長(zhǎng)、最后發(fā)展為成人腎病綜合征。,.,60,病理變化： 腎小球毛細(xì)血管壁基底膜彌漫性顯著增厚。,NE： 早期：雙腎體積腫大、顏色蒼白、故稱 “大白腎”，切面皮質(zhì)增厚； 晚期：體積縮小，表面呈顆粒狀。,.,61,LM:腎小球的變化： 早期改變不明顯； 后期腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，并 且進(jìn)行性加重，使用鍍銀染色可見毛細(xì)血管外側(cè)有 許多與基底膜垂直的釘狀突起，形似梳齒； 晚期，釘狀突起向沉積物表面延伸，將沉積 物覆蓋于基底膜內(nèi)，使基底膜明顯增厚； 腎小球毛細(xì)血管管腔狹窄、閉塞、最終因腎 小球缺血而發(fā)生硬化、玻璃樣變性。,.,62,腎小管的變化： 腎小管上皮細(xì)胞腫脹、脂肪變性，晚 期

20、腎小管上皮隨著腎小球病變的加重 而出現(xiàn)細(xì)胞萎縮、消失。 腎間質(zhì)的變化： 間質(zhì)水腫，纖維組織增生，一般無 炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,.,63,電鏡下觀察:,以上皮下電子致密物沉積和電子致密物之間新生基底膜樣 物質(zhì)形成釘狀突起為特征，不同時(shí)期表現(xiàn)不同，可分為4期： 期：上皮下可見散在小型電子致密物，上皮細(xì)胞足 突融合，基底膜無明顯變化。 期：上皮下電子致密物較期增多，分布均勻，致 密物之間出現(xiàn)新生的基底膜樣物質(zhì)，并形成釘 狀突起，分隔致密物，基底膜增厚。 期：基底膜內(nèi)可見電子致密物，基底膜樣物質(zhì)進(jìn)一 步增多，包繞電子致密物，基底膜進(jìn)一步增厚。 期：上述各期的電子致密物部分溶解消失，不規(guī)則 增厚的基底膜呈蟲蝕狀

21、。,.,64,.,65,I期,II期,III期,IV期,膜性腎小球腎炎的分期示意圖,.,66,.,67,.,68,病理臨床聯(lián)系：,大量蛋白尿：腎小球由于基底膜損傷嚴(yán)重，通透性增加，大 量的蛋白質(zhì)從腎小球?yàn)V出，引起重度非選擇性 蛋白尿。 低蛋白血癥：大量蛋白隨尿液排出，血漿蛋白降低。 高度水腫：血漿蛋白降低血漿膠體滲透壓降低，組織間 液增多；另外血容量減少，使醛酮和抗利尿激 素分泌增多，引起水鈉潴留，加重水腫，所以患 者的水腫表現(xiàn)為重度，常為全身性。 高脂血癥：與低蛋白血癥刺激肝臟合成脂蛋白（含膽固醇）代 償性增多有關(guān)。,腎病綜合征:三高一低,.,69,結(jié)局：,起病隱匿，病程長(zhǎng)。少數(shù)患者早期及時(shí)

22、 治療，預(yù)后較好；多數(shù)為進(jìn)行性加重，晚期 因毛細(xì)血管阻塞，使大量腎單位纖維化、硬 化而轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡杂不阅I小球腎炎，近 40%病人最終出現(xiàn)腎功能不全。,.,70,慢性硬化性腎小球腎炎 病因：各型腎炎發(fā)展的結(jié)果，故又稱 終末期腎。 病變特點(diǎn)：大量腎小球纖維化及玻璃 樣變。 臨床表現(xiàn)：慢性腎炎綜合癥。,.,71,病理變化：,NE：對(duì)稱性縮小，輕，白，硬，表面細(xì)顆粒狀突起，稱繼發(fā)性顆粒性固縮腎。突起的顆粒實(shí)際上是代償肥大的腎單位。切面皮質(zhì)變薄，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清，紋理模糊，小動(dòng)脈壁增厚、變硬、切面哆開狀。腎盂周圍脂肪組織增多。,.,72,.,73,LM：腎小球的變化：,早期：還可以看到不同類型腎炎

23、的病變特點(diǎn)。 晚期以后：由于腎小球的嚴(yán)重?fù)p傷使起始的病變 類型難以辨認(rèn)。 后期：大量腎小球纖維化，玻璃樣變性，還有部 分腎小球消失在纖維組織中，這是慢性腎炎晚期在 組織學(xué)上的一個(gè)特征。殘存腎小球代償性肥大，腎小 球囊呈擴(kuò)張狀態(tài)。,.,74,腎小管的變化： 腎小球纖維化、玻璃樣變性所屬的腎小管萎縮、纖 維化、消失；殘存腎小球代償性肥大所屬腎小管擴(kuò)張呈 囊狀，管腔內(nèi)有管型； 間質(zhì)的變化： 間質(zhì)纖維組織大量增生、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。纖維化、 璃樣變性腎小球相互靠攏、集中（由纖維組織收縮致） 稱為腎小球集中現(xiàn)象；小動(dòng)脈壁增厚、管腔變小。,.,75,.,76,.,77,“腎小球集中”現(xiàn)象,彌漫性硬化性腎小球

24、腎炎,.,78,臨床病理聯(lián)系： 尿的變化：多尿、夜尿和低比重尿。 腎性高血壓：腎缺血腎素分泌增多 激活腎素-血管緊張素系統(tǒng) 患者有明顯的血壓升高。心 力衰竭、腦出血。 貧血：促紅細(xì)胞生成素生成減低 氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡紊亂：,.,79,結(jié)局：預(yù)后差。,慢性腎小球腎炎病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)年至數(shù) 十年之久，常反復(fù)發(fā)作。早期進(jìn)行及時(shí)合理的 治療，可以控制病變發(fā)展，逐漸痊愈。發(fā)展到 晚期，因大量腎單位被破壞，可導(dǎo)致腎功能不 全和心力衰竭。 死亡原因大部分為腎功能不全引起的尿毒 癥，其次為高血壓引起的心力衰竭，部分死于 繼發(fā)感染。,.,80,三、病理分類及病理特點(diǎn),（一）按病理形態(tài)學(xué)類型分：較常見

25、 （1）急性彌漫性增生性腎小球腎炎 （2）快速進(jìn)行性（新月體性）腎小球腎炎 （3）膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?（4）輕微病變性腎小球腎炎 （5）膜性增生性腎小球腎炎 （6）系膜增生性腎小球腎炎 （7）IgA腎病 （8）慢性硬化性腎小球腎炎,.,81,（二）按臨床分類 急性腎小球腎炎 急進(jìn)型腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎 腎病綜合征 慢性腎小球腎炎,.,82,腎小球腎炎的臨床與病理分型,臨床分型 病理分型 急性腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎炎 新月體性腎小球腎炎 隱匿性腎炎 系膜增生性腎小球腎炎、局灶性腎小球腎炎 腎病綜合癥 微小病變性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎、 膜性增生性腎小球腎炎

26、、系膜增生性腎小 球腎炎 慢性腎炎 硬化性腎小球腎炎,.,83,臨床病理聯(lián)系：,腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)主要包括:尿的變化、水腫、高血壓。 （一）尿的變化：包括少尿、無尿、多尿或夜尿、尿比 重降低；尿的性質(zhì)變化：包括血尿、蛋白尿、管型尿。 1、少尿或無尿 24h尿量少于400ml，稱少尿，少于 100ml，稱無尿。 原因： （1）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞高度增生擠壓毛細(xì)血管，毛細(xì)血管 腔狹窄或閉塞，腎小球?yàn)V過率下降，如毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎 小球腎炎、膜性增生性腎炎。 （2）大量新月體形成，阻塞腎小囊，如新月體性腎小球 腎炎。 （3）大部分腎單位破壞，消失，原尿生成減少，如硬化 性腎小球腎炎。,.,84,2、多

27、尿、夜尿和等比重尿,24h尿量超過2500ml稱多尿。見于大 部分腎單位破壞，有效腎單位減少時(shí)， 腎單位濃縮改造原尿功能下降，所以尿 量增多、夜尿增多、尿比重恒定。,.,85,3.蛋白尿,尿中蛋白量大于150mg/日為蛋白尿，大于3.5g/ 日則提示腎小球有嚴(yán)重?fù)p傷。 尿蛋白如為白蛋白等低分子蛋白構(gòu)成，說明腎小 球?qū)Φ鞍壮蔬x擇性濾過，因而稱之為選擇性蛋白尿， 提示腎小球的電荷和大小選擇屏障損傷較輕；如尿蛋 白中含有球蛋白等大分子蛋白，稱之為非選擇性蛋白 尿，提示腎小球的選擇屏障損傷較重。蛋白尿是由于 腎小球毛細(xì)血管通透性增高造成的。,.,86,4.血尿,尿沉渣檢查，每10個(gè)高倍視野(400)有

28、12個(gè)以下紅細(xì)胞為正常水平，每個(gè)視野超過1個(gè)紅細(xì)胞則為血尿。尿中混有0.1%以上的血液，尿呈紅色，稱為肉眼血尿，肉眼觀尿未呈紅色，光鏡下才見有血尿，稱為鏡下血尿。,.,87,5.管型尿,管型：由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等在 腎小管內(nèi)凝聚而成，為腎小管鑄型。,.,88,（二）腎性水腫,腎小球腎炎可引起水腫，水腫與以下幾個(gè)方面有關(guān)系： （1）變態(tài)反應(yīng)，使全身毛細(xì)血管通透性增加 ，造成輕度水腫。見于毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 （2）因少尿或無尿?qū)е滤c潴留。見于毛細(xì)血 管內(nèi)增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、硬化 性腎小球腎炎； （3）因大量蛋白尿、低蛋白血癥，使血漿膠體 滲透壓下降，造成高度水腫，

29、見于微小病變性腎小球 腎炎、膜性腎小球腎炎、膜性增生性腎小球腎炎等。,.,89,（三）腎性高血壓,由于腎臟功能異常導(dǎo)致的高血壓,稱腎性高血 壓。各種腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞嚴(yán)重增生、腎 小球結(jié)構(gòu)破壞和硬化，腎小球毛細(xì)血管擠壓閉塞乃 至消失，導(dǎo)致腎小球缺血，腎素分泌增多，出現(xiàn)腎 性高血壓。另外，由于腎功能異常，體內(nèi)水鈉潴留 ，導(dǎo)致有效循環(huán)血量增多，也可出現(xiàn)腎性高血壓。,.,90,（四）腎小球腎炎的臨床綜合征,1、急性腎炎綜合征，簡(jiǎn)稱急性腎炎。急性起病，突出表現(xiàn)為血尿。并伴有不同程度的蛋白尿、少尿、水腫，腎小球?yàn)V過率降低為臨床表現(xiàn)的綜合癥。其中血尿是必備的，其他四項(xiàng)中有1-2項(xiàng)即可確定。主要病理類

30、型是毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。多數(shù)預(yù)后良好。,.,91,2、快速進(jìn)行性腎炎綜合征 簡(jiǎn)稱急進(jìn)性腎炎綜合癥。起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為突然或逐漸出現(xiàn)血尿、蛋白尿、少尿乃至無尿，高血壓、貧血，快速進(jìn)展至腎功能衰竭。病理類型主要是新月體性腎小球腎炎?；颊叱０橛谐溲孕牧λソ摺⑺[、水鈉潴留及酸堿平衡失調(diào)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 3、慢性腎炎綜合征，簡(jiǎn)稱慢性腎炎。臨床上所謂慢性腎炎是指蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等腎小球腎炎癥狀遷延不愈超過半年以上者，多緩慢發(fā)展，最終發(fā)展為腎功能不全。多種病理學(xué)類型的原發(fā)性腎小球腎炎均可表現(xiàn)為慢性腎炎。,.,92,4、隱匿性腎炎綜合征 ，患者無癥狀，僅有鏡 下血尿或蛋白尿，或表

31、現(xiàn)為單純的肉眼或鏡下血尿， 患者腎小球損害較輕。病理類型主要是局灶性腎小球 腎炎等。 5、腎病綜合征，起病緩慢，臨床表現(xiàn)為大量蛋白 尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，即所謂的“ 三高一低”。引起腎病綜合征的病理學(xué)類型很多，主 要有膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、系膜增 生性腎小球腎炎、微小病變性腎小球腎炎和局灶性節(jié) 段性腎小球硬化。當(dāng)大量出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，必然導(dǎo)致低 蛋白血癥，進(jìn)而出現(xiàn)水腫，代償性膽固醇增多。,.,93,6、尿毒癥：是嚴(yán)重的腎功能衰竭導(dǎo)致的 自身中毒狀態(tài)。由于體內(nèi)毒性物質(zhì)的刺激和水 電解質(zhì)失衡，使多系統(tǒng)出現(xiàn)病變，如毒性物質(zhì) 刺激使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致腦水腫、心 肌水腫、胃

32、腸道水腫以及各部位水腫和積液。 毒性物質(zhì)刺激引起化學(xué)性炎，出現(xiàn)纖維素性小 葉性肺炎、纖維素性心包炎、胸膜炎、腹膜炎 、腸炎等。電解質(zhì)紊亂和代謝紊亂導(dǎo)致腎性貧 血和腎性骨病。,.,94,泌尿系統(tǒng)疾病 腎盂腎炎,.,95,課時(shí)目標(biāo)：,掌握：腎盂腎炎的病理變化。 熟悉：腎盂腎炎的臨床病理聯(lián)系。 了解：腎盂腎炎的病因與發(fā)病機(jī) 制。,.,96,復(fù)習(xí)腎臟正常的結(jié)構(gòu),.,97,腎 盂 腎 炎,概念：是由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎間質(zhì)和腎小管 的化膿性炎癥。 特點(diǎn)：常見病、多發(fā)病。女性多見（因解剖及生理 學(xué)特點(diǎn)，女性尿道短，加之外陰、陰道分泌 物含有大量細(xì)菌）。男女比例1：10，任何 年齡可發(fā)病，孕婦發(fā)病率較高，

33、小兒尿布不 干凈容易誘發(fā)，老年人也較多見。,.,98,分類：根據(jù)病變特點(diǎn)和病程，可分為急性腎 盂腎炎和慢性腎盂腎炎兩種類型。 臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、腰部酸痛、 血尿和膿尿以及輕重不等的尿路 刺激癥狀，在慢性期可出現(xiàn)高血 壓和腎功能不全。,.,99,二、病因及發(fā)病機(jī)理,（一）病因：細(xì)菌感染G （二）感染途徑 1上行性感染：?jiǎn)蝹?cè)，大腸桿菌，常見 下尿道膀胱輸尿管腎盂 2下行性感染（血源性感染） 雙側(cè)，葡萄球菌； 全身感染的基礎(chǔ)上，膿毒血癥的一種。,.,100,（三）誘發(fā)因素 1年齡：兒童，老年，中年女性、孕婦 2尿路阻塞：結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤、 畸形，常見的誘發(fā)因素。 3醫(yī)源性 4膀胱輸尿

34、管返流 5機(jī)體抵抗力,膀胱結(jié)石,.,101,三、病變類型,（一）急性腎盂腎炎 概念：是細(xì)菌感染引起的以腎盂、腎間質(zhì)和 腎小管的急性化膿炎癥，常常由于上行感染所引 起。 病因：常由單一細(xì)菌、上行性感染引起。 病變：急性化膿性炎癥,.,102,肉眼：多發(fā)性小膿腫,累及一側(cè)或兩側(cè)腎，腎臟腫大、充血，表面散在多數(shù) 大小不等的黃色或灰黃色膿腫，膿腫周圍有充血或出血帶環(huán) 繞。嚴(yán)重病例可融合成大小不等的較大膿腫。切面可見黃色 條紋狀病灶由髓質(zhì)向皮質(zhì)延伸，或呈楔型分布。腎盂粘膜充 血、水腫，表面有膿性滲出物覆蓋，有時(shí)可見小出血點(diǎn)；腎 盂腎盞內(nèi)可有膿液積聚。病變嚴(yán)重者，腎臟形態(tài)可遭到嚴(yán)重 破壞。,.,103,表

35、 面,切 面,.,104,鏡下觀： 上行性感染： 腎盂粘膜充血、水腫，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；后炎癥沿著腎小管及其周圍組織擴(kuò)散，引起腎間質(zhì)化膿性炎并伴有腎間質(zhì)膿腫形成，膿腫可以破入腎小管引起腎小管管腔內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌的菌落。上行感染一般情況下腎小球受累很少。嚴(yán)重的病例大量腎組織壞死可破壞腎小球。,.,105,血行感染 首先累及皮質(zhì)中腎小球、腎小管及其周圍的間質(zhì)，在皮質(zhì)形成多數(shù)小膿腫繼而擴(kuò)散到鄰近腎小管及髓質(zhì)蔓延至腎盂，腎組織中形成多個(gè)散在的小膿腫。,.,106,.,107,.,108,臨床病理聯(lián)系,全身表現(xiàn),上行性感染引起者由 于泌尿道炎癥對(duì)膀胱 和尿道粘膜的刺激,腎腫大，包膜緊張,腎的化膿性病變侵 入腎小管，中性白 細(xì)胞、膿細(xì)胞和細(xì) 菌等從尿中排出,發(fā)病急、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、中性粒細(xì)胞增高,腰痛和腎區(qū)叩擊痛。,