sepsis.ppt

1、嚴重sepsis/感染性休克,東風總醫(yī)院重癥醫(yī)學科 向小衛(wèi),Sepsis的流行病學,Sepsis的發(fā)病人數(shù)正以年1.5的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢1,國外流行病學調查顯示，Sepsis患病率約為人口的 3，全球總病例數(shù)約1800萬/年；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年；全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟 ICU 死亡的主因. 在美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億 1。,1.Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on

2、data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,Sepsis各階段的死亡率,1.Rangel-Frausto M et al: JAMA 273:117-123, 1995 2.Cheng B, Xie G, Yao SL, et a

3、l: Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China. Crit Care Med 2007； 35: 2538-46,1,巴塞羅納宣言 (2002年10月),Society of Critical Care Medicine(SCCM) 危重醫(yī)學學會(美國) European Society of Intensive Care Medicine(ESICM) 歐洲重癥醫(yī)學學會 International Sepsis Foundatio

4、n(ISF) 國際敗血癥基金會,SSC治療指南,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med.2004 Mar;32(3):858-73. Intensive Care Med. 2004; 30:536-555. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Ca

5、re Med 2008;36(1):296-327. Intensive Care Med 2008;34(1):17-60.,Bundle Strategy,將經(jīng)過循證醫(yī)學驗證、各自獨立的有效治療方法，整合為集束化策略 即將一組治療措施組合起來執(zhí)行 優(yōu)點：可能提高對指南建議的依從性 較單獨執(zhí)行各項，導致更佳結局,SSC BUNDLES (2008),復蘇bundle (Sepsis Resuscitation Bundle) 診斷嚴重sepsis后6 h內完成 5項治療 “黃金6小時” 處理bundle (Sepsis Management Bundle) 在24 h內完成 4項治療 “白銀

6、24小時”,6小時復蘇 bundle,測量血乳酸 應用抗生素前獲得血培養(yǎng) 應用廣譜抗生素(急診收治者3h內、非急診收治者1h內) 若低血壓或/和血乳酸4 mmol/L 輸晶體液，初始至少20 mL/kg，或相當容量的其他液體 初始輸液無反應者應用縮血管藥維持MAP65 mm Hg 液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L 使CVP 8 mmHg 達到ScvO2 70%，或SvO2 65,24小時處理bundle,對感染性休克應用低劑量皮質醇激素 應用活化蛋白C 控制血糖下限正常，但上限180mg/dL (10mmol/L) 機械通氣者維持平均吸氣平臺壓30cmH2O,基于SSC指南的行為改

7、善國際項目(Jan. 2005 Mar. 2008) 多重干預促進指南貫徹，區(qū)域性網(wǎng)絡收集信息 歐美的165家醫(yī)院的15,022例患者 結果 未校正住院病死率，從37%降至30.8% (P = 0.001) 校正病死率每季下降0.8%、2年下降5.4%(95% CI, 2.5-8.4%).,Crit Car Med 2010;38,The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. C

8、CM 2010:38,ISICM(Lisbon, 2012),The hospital mortality is decreased 1% per quarter(p=0.005),SSC指南(2012),Update of The Surviving Sepsis Campaign Guideline The 41st Critical Care Congress(Houston, 2012) ISICM(Lisbon, 2012),更新的 SSC bundles,Sepsis復蘇(sepsis resuscitation bundle) 確認嚴重sepsis/感染性休克即啟動 3h內完成

9、感染性休克(septic shock bundle) 對感染性休克患者 6h內啟動和完成,Sepsis復蘇bundle(2012),在3小時內啟動和完成 測量血乳酸 應用抗生素前獲得血培養(yǎng)標本 盡量提前廣譜抗生素給藥時間 低血壓和/或乳酸4 mmol/L時，輸注晶體溶液 (或相當?shù)哪z體液)至少30ml/kg,感染性休克bundle(2012),立即開始并于6小時內完成 低血壓對初始液體復蘇無反應者，應用縮血管藥維持MAP 65mmHg 在容量復蘇后仍持續(xù)動脈低血壓(感染性休克)和/或初始血乳酸4mmol/L(36mg/dl)： 達到CVP8mmHg，ScvO270%,乳酸的生成,測量血乳酸,高

10、乳酸血癥在嚴重sepsis或感染性休克患者中常見 繼發(fā)于組織低灌注導致的無氧代謝 感染性休克患者血乳酸水平升高，預示不良結局， 尤其是持續(xù)高水平者 血乳酸水平的預測價值優(yōu)于氧代謝參數(shù) 對尚無低血壓但有感染性休克風險的患者，乳酸水平對鑒別組織低灌注甚為重要,乳酸清除率(6h)與 sepsis的預后,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42.,111例患者嚴重sepsis和感染

11、性休克患者，前瞻性觀察性研究 結論：早期乳酸清除可能提示全身性組織缺氧的終止，與病死率降低相關； 干預6h后乳酸清除率高者，結局改善,20052007年間，大學醫(yī)院 入ED的成人嚴重sepsis患者830例 發(fā)現(xiàn)：入ED的初次血乳酸水平，與病死率相關 無論患者是否表現(xiàn)有器官功能障礙和休克,血乳酸水平與病死率相關,SSC指南(2012)：抗生素治療,建議盡早開始靜脈應用抗生素 感染性休克確認后1小時內(1B) 嚴重sepsis無休克者確認后1小時內(1C),有效抗生素給藥啟動時間與死亡率,Duration of hypotension before initiation of effective

12、 antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock 人類感染性休克啟動有效抗微生物治療前的低血壓時間是決定存活的關鍵 Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96 回顧性隊列研究，1989年7月 2004年6月 加拿大和美國，10家醫(yī)院(4個教學、6個社區(qū)) 14個ICU(內科4個、外科6個、內外科混合型6個) 主要結局指標：存活出院,有效抗生素給藥啟動時間與死亡率,應用抗生素前獲得血培養(yǎng),早期充分抗生素覆蓋降低病死率 故必須經(jīng)驗性廣譜覆蓋 長時間

13、強大抗生素壓力致細菌耐藥 應4872h降階梯(停藥、換窄譜、減少種類) 由經(jīng)驗性治療改為靶向性治療 依據(jù)：細菌培養(yǎng)結果,兼顧兩方面： 早期充分覆蓋而提高存活， 與避免強大抗生素壓力引起耐藥,SSC指南(2012)：EGDT,EGDT 降低病死率,14個中心，執(zhí)行EGDT前后的病死率 總病例數(shù) 1298 平均病死率： 執(zhí)行EGDT前 44.87.8% (55.0 29.3%) 執(zhí)行EGDT后 24.55.5% (33.0 18.2%),平均下降 20.3% ！,EGDT 降低病死率,One year mortality of patients treated with an emergency

14、department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study 急診科早期目標指向治療程序治療嚴重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究 Critical Care 2009, 13:R167 收集臨床和結局資料，EGDT實施前1年和實施后2年的連續(xù)的合格病例 納入285個體，實施階段前79例，后206例,EGDT 降低病死率,主要終點為1年病死率： EGDT前39/79 (49%)， EGDT后77/206 (37%

15、) (相差12%; P = 0.04).,關于復蘇液體,1.嚴重Sepsis初始復蘇用晶體液進行（1A）;加入白蛋白（2C） 2.不用MW200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉酶（1B） 3.組織低灌注懷疑低血容量，初始液體挑戰(zhàn)時以輸注晶體液1000ml開始（最初4-6小時至少30ml/kg）；部分患者更大更快輸液（ 1B） 4.只要血流動力學改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進行液體挑戰(zhàn)。（1C）,SSC指南2012,建議縮血管藥治療的初始目標是MAP 65mmHg(1C),SSC指南2012,建議去甲腎上腺素作為首選縮血管藥(1B) 建議需更多縮血管藥才能維持充足夠血壓時，加用腎上腺素或用腎上腺素

16、替代 (2B) 提議可增加血管加壓素0.03u/min，與NE同時或后續(xù)替代使用(2A) 提議在高度選擇的病例(心律失常風險極小、有低心輸出量和/或慢心率)，以多巴胺作NE的替代(2C),SSC2012：血糖控制,建議對嚴重sepsis的ICU患者進行程序化的血糖管理 當連續(xù)2次血糖水平180mg開始使用胰島素 上限目標是血糖180mg/dL，而非110mg/dL(1A),SSC指南2012：皮質醇激素,SSC2012：皮質醇激素,提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質醇激素； 若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注(2C)

17、提議不采用ACTH刺激試驗來確定哪些亞組患者應接受皮質醇激素(2B) 提議感染性休克患者用HC而不用其他皮質醇激素(2B) 建議單獨用HC，而不是HC+氟氫松(1B),SCC2012：ARDS機械通氣,ARDS潮氣量目標是6ml/k（1A） 對ARDS患者測量平臺壓（1B） 對更嚴重ARDS者，給定FiO2下給于更高水平PEEP（2C） 對更嚴重的頑固性低氧血癥患者采用肺復張手法（2C） 對嚴重ARDS患者、實施肺復張后仍然PaO2/FiO2100,采用俯臥位通氣（2C）,SCC2012：ARDS機械通氣,PEEP/FiO2 relationship to maintain adequate

18、PaO2/SpO2(調整PEEP/吸氧濃度維持良好的氧分壓/氧飽和度) PaO2 goal: 55-80mmHg or SpO2 88-95% use FiO2/PEEP combination to achieve oxygenation goal,FIO2,PEEP,ARDS柏林診斷標準,ARDS鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松藥,無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C） 對嚴重者在誘導ARDS早期短療程，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過48小時（2C）,應急性潰瘍的預防,對嚴重者/感染性休克者具有出血風險，應用H2RA或PPI進行應激性潰瘍預

19、防（1B）。若行應激性潰瘍預防，使用PPI而非H2RA(2C),膿毒癥在中國-宣教,宣傳 首個“國際膿毒癥日” -2012年9月13日，國家會議中心 -簽署宣言：8個學會 會議和研討 -膿毒癥高峰論壇（2012年11月，武漢） -2012全國微生物毒素學術會議（2012年10月，武漢） -2012全國創(chuàng)傷膿毒癥學習班（2012年4月，大連）,膿毒癥在中國-中醫(yī)診療探索之路,中醫(yī)診療探索之路 -“細菌內毒素炎性介質”并治 -“三證三法”：毒熱證和清熱解毒法 瘀血證和活血化瘀法 急性虛證和扶正固本法 - 大黃，大承氣湯，血必凈等,臨床指南 -膿毒癥中西醫(yī)結合治療指南 2011 -中國中西醫(yī)結合學會

20、急救醫(yī)學 專業(yè)委員會,凝血,免疫,炎癥,血必凈單一藥物集束治療Sepsis,全程干預，抑制失控的炎癥反應 恢復Sepsis免疫抑制，阻斷病情惡化 糾正Sepsis凝血障礙，改善預后,全程干預 抑制失控的炎癥反應,1韓芳,孫仁華,徐云祥.血必凈治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價J.浙江中西醫(yī)結合雜志,2006,16(11):680-681.,1,1李銀平,喬佑杰,武子霞,姚詠明,于燕,吳瑤.血必凈注射液對膿毒癥大鼠高遷移率族蛋白B1的影響J.中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(4):239-241.,全程干預 抑制失控的炎癥反應,張畔，曹書華等。血必凈對多臟器功能障礙綜合征單核細胞HLA-DR表達影

21、響的研究。中國中西醫(yī)結合急救雜志，2002，1（1）：21-23。,對照組（n=9）：基礎治療； 血必凈組（n=10）：基礎治療+血必凈 200ml, Bid，,持續(xù)使用7天，患者HLA-DR表達恢復正常人水平，（與正常對照組比較，P0.05）,入院3日后，血必凈組HLA-DR表達和對照組比較具有顯著性差異（P0.05）,正常值,血必凈組,對照組,血必凈恢復單核細胞表面抗原HLA-DR表達,恢復Sepsis免疫抑制,阻斷病情惡化,糾正Sepsis凝血障礙，改善預后,1金銘，李春盛. 血必凈注射液對重癥膿毒癥凝血功能及預后影響的研究. 中華內科雜志，2009，48（3）：235-236.,快速解

22、除因炎癥反應引起的發(fā)熱,1.Results of XueBiJing Phase III clinical trial. Files in Tianjin Chasesun Pharmaceutical Industry Co,.Ltd,1,迅速逆轉膿毒性休克組織低灌注和氧代謝障礙,心率（次/分）,平均動脈壓（mmHg）,平均肺動脈壓（mmHg）,中心靜脈壓（mmHg）,心排血量（L/min）,外周循環(huán)阻力,肺循環(huán)阻力,血乳酸（mmol/L）,血乳酸,肺循環(huán)阻力,心排血量,平均肺動脈壓,心率,平均動脈壓,中心靜脈壓,外周循環(huán)阻力,1茅堯生,呂鐵等. 血必凈注射液對膿毒性休克患者血流動力學和氧代

23、謝的影響. 中國危重病急救醫(yī)學,2007,10(10):627-628.,1,改善ARDS急性期患者缺氧狀態(tài),1剛麗,孫曉義,蔣志宏,等.血必凈注射液治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察J.疑難病雜志.2007,6(6 ):359-360,1,1史曉峰,張王月,王今達.血必凈注射液治療急性呼吸窘迫綜合癥45例觀察J.中國中西醫(yī)結合急救雜志,2007,14（4）:244-245.,改善ARDS氧合指數(shù),1,縮短ARDS機械通氣時間及住ICU時間,1 剛麗,孫曉義,蔣志宏,等.血必凈注射液治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察J.疑難病雜志.2007,6(6 ):359-360,1,P0.05,1 金銘，李春盛. 血必凈注射液對重癥膿毒癥凝血功能及預后影響的研究. 中華內科雜志，2009，48（3）：235-236.,顯著降低膿毒癥患者的死亡危險性,在一項隨機安慰劑對照的研究中,對52例急癥ICU收治的Severe Sepsis患者隨機分組,使用血必凈100mlQD作為治療組,觀察患者28D死亡率,血必凈治療組的死亡率32.1%(9/28)明顯低于對照組的62.5% (15/24),降低重癥膿毒癥的死亡危險性達49%