最新護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、最新護(hù)理文件編寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，目錄，1?；疽?。體溫圖紙要求第3頁(yè)。醫(yī)療訂單的記錄要求。護(hù)理記錄表5的書(shū)寫(xiě)要求。操作計(jì)數(shù)記錄表6的填寫(xiě)要求。結(jié)束語(yǔ)1。根據(jù)衛(wèi)生部基本病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(2010年)和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施表格護(hù)理文件的通知(衛(wèi)辦鄭怡發(fā)2010125號(hào))，制定本標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)士需要填寫(xiě)的護(hù)理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)計(jì)數(shù)記錄單。3.護(hù)理文件應(yīng)用藍(lán)黑色或碳墨水筆書(shū)寫(xiě)。1.基本要求；4.所有護(hù)理文件應(yīng)以阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，日期(年、月、日)和時(shí)間(24小時(shí)制)以分鐘為單位。5.護(hù)理文書(shū)的內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。6.書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和常用的外文縮寫(xiě)，用

2、詞工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，句子流暢，標(biāo)點(diǎn)正確。7.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如有錯(cuò)別字，應(yīng)使用雙線進(jìn)行標(biāo)記，保持原始記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間和審校簽字。不得用刮、粘、涂的方法掩蓋或去除原字跡。上級(jí)護(hù)理人員有責(zé)任審核和修改下級(jí)護(hù)理人員的記錄。8.實(shí)習(xí)護(hù)士、見(jiàn)習(xí)護(hù)士、未取得護(hù)士資格證的護(hù)士或注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審核簽字，必要時(shí)用紅筆修改簽字。9.護(hù)理護(hù)士只有在接受高等教育的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定其工作能力后，才能撰寫(xiě)護(hù)理文件。第二，繪制體溫單的要求。1.體溫單的項(xiàng)目分為過(guò)梁欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪圖欄和特殊項(xiàng)目欄。2.除特殊要求和說(shuō)明外，所有項(xiàng)目欄應(yīng)使用相同顏色的筆書(shū)寫(xiě)。3

3、.除非另有說(shuō)明，否則數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。4.填寫(xiě)和涂抹過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)溫度表。填寫(xiě)說(shuō)明: 1。門(mén)楣欄中的項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))和入院日期，所有這些都用印刷體書(shū)寫(xiě)。2.一般項(xiàng)目包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。(1)日期：年-月-日(如20160707)應(yīng)在住院日首頁(yè)的第一天和跨年度的第一天填寫(xiě)。應(yīng)在每頁(yè)溫度單的第一天和跨月的第一天填寫(xiě)月-日(如08-01)，其余時(shí)間只填寫(xiě)日期。(2)住院天數(shù)：從入院之日起至出院止。(3)手術(shù)后天數(shù)：從手術(shù)次日算起，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天。如果第二次操作在14天內(nèi)執(zhí)行，第一次操作的天數(shù)將作為分母，第

4、二次操作的天數(shù)作為分子。例如，術(shù)后天數(shù)為：12345/6/17/2。產(chǎn)后天數(shù)：從分娩后第二天算起，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天。3.生命體征繪圖欄：包括體溫、脈搏追蹤和呼吸記錄區(qū)。(1)體溫4042之間的記錄：填寫(xiě)病人的入院(急診手術(shù)入院)、轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)、分娩、出院、死亡等情況。用紅筆在4042之間用正楷和漢字書(shū)寫(xiě)。除具體操作時(shí)間外，其余均以24小時(shí)制為準(zhǔn)，精確到分鐘，交接時(shí)間由交接部門(mén)填寫(xiě)。寫(xiě)作可以超過(guò)40，破折號(hào)占據(jù)兩個(gè)小空間，如“9: 10入場(chǎng)”。轉(zhuǎn)移或移動(dòng)床后，在原床號(hào)和部門(mén)后添加()，并指定新的床號(hào)和部門(mén)。急診手術(shù)住院病人的入院時(shí)間從病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)算起，其他病人的入院時(shí)間從他們到達(dá)病房辦理住院手續(xù)

5、時(shí)算起。死亡時(shí)間應(yīng)該以某個(gè)時(shí)間的形式來(lái)表示物理冷卻30分鐘后和藥物冷卻30分鐘后兩小時(shí)內(nèi)測(cè)得的體溫用紅色圓圈“”表示，它畫(huà)在冷卻前溫度的同一縱列中，用紅色虛線(下降)或紅色直線(上升)與冷卻前溫度相連，當(dāng)體溫?zé)o變化時(shí)，在冷卻前溫度外用紅色“”表示。一、一般住院病人(包括新入院病人)每天測(cè)量?jī)纱误w溫、脈搏和呼吸，發(fā)燒、手術(shù)、危重病和傳染病病人均按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療。當(dāng)患者拒絕測(cè)量體溫并未經(jīng)允許離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，體溫單第37行對(duì)應(yīng)的時(shí)間用藍(lán)色“？”表示，與前后無(wú)關(guān)，即在此時(shí)間范圍內(nèi)曲線被打斷。(2)脈沖脈沖符號(hào)：用紅點(diǎn)“”表示，即每單元4次/分鐘，相鄰脈沖之間用紅色直線連接。心率用紅色“”表示，

6、兩個(gè)心率也用紅色直線連接。當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先標(biāo)記體溫符號(hào)，然后用紅筆在體溫符號(hào)外標(biāo)上 當(dāng)與肛門(mén)溫度重疊時(shí)，在藍(lán)色中畫(huà)一個(gè)紅點(diǎn)；當(dāng)它與口腔溫度重疊時(shí)，在藍(lán)色的外面畫(huà)一個(gè)紅色的。脈搏短的患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，并用紅色斜線填充。(3)呼吸呼吸用藍(lán)色“”表示，兩次呼吸之間有一條藍(lán)色直線。如果呼吸與體溫重疊，先畫(huà)出體溫，然后用藍(lán)色圓圈畫(huà)出外面的呼吸。如果每天記錄呼吸次數(shù)超過(guò)2次，應(yīng)交替記錄在相應(yīng)的欄目中，第一次呼吸應(yīng)記錄在頂部。使用呼吸機(jī)的患者的呼吸用“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線連接。4.特殊項(xiàng)目包括：血壓、攝入量、尿量、糞便、排泄量、體重、身高等。(1)血壓?jiǎn)挝粸椋?mmHg。記錄方法：收縮

7、壓/舒張壓(130/80)。記錄頻率：新入院病人的血壓應(yīng)及時(shí)測(cè)量和記錄，其余應(yīng)根據(jù)病人的病情和醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量和記錄。如果是下肢血壓，就應(yīng)該標(biāo)明。欄目可以一天記錄兩次，如果測(cè)量超過(guò)兩次，可以記錄在空白欄目或護(hù)理記錄單中。(2)攝入單位：毫升(毫升)。記錄頻率：在相應(yīng)的日期欄中記錄24小時(shí)的總?cè)霂?kù)數(shù)量，每24小時(shí)填寫(xiě)一次。少于24小時(shí)應(yīng)按實(shí)際時(shí)間記錄：數(shù)量/時(shí)間(小時(shí))，如1500/13。(3)尿量單位：毫升或次/天。記錄頻率：在相應(yīng)的日期欄中記錄24小時(shí)內(nèi)排尿的次數(shù)或總量，每24小時(shí)填寫(xiě)一次。少于24小時(shí)應(yīng)按實(shí)際時(shí)間記錄：數(shù)量/時(shí)間(小時(shí))，如1600/15。 表示尿失禁，導(dǎo)管插入術(shù)用 C 表示，

8、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管用 C 表示。長(zhǎng)期留置尿管的尿量記錄：體積/立方厘米/時(shí)間(小時(shí))，如：2800/立方厘米/20；如果超過(guò)24小時(shí)，就不需要寫(xiě)時(shí)間，比如3000/c. (4)大便單位：克或次/天。記錄頻率：在相應(yīng)的日期欄中記錄24小時(shí)內(nèi)排便的次數(shù)或總量，每24小時(shí)填寫(xiě)一次。其他情況：患者沒(méi)有大便，用“0”表示；灌腸后的大便用“e”表示，大便次數(shù)用分子記錄。例如，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便一次，灌腸后排便一次；“大便失禁”和“人造肛門(mén)”。(5)容積(毫升)欄根據(jù)醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，填?xiě)排出液的名稱(chēng)(引流、嘔吐、痰液等)。)在空白處，在相應(yīng)的日期欄中記

9、錄24小時(shí)的量，并記錄小于24小時(shí)的量/時(shí)間，如痰量(ml)，100/18。(6)重量單位：千克。記錄頻率：新入院患者的體重應(yīng)在當(dāng)天測(cè)量并記錄，住院患者的體重應(yīng)每周測(cè)量一次，其余應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量并記錄。特殊情況：如果患者因嚴(yán)重疾病或特殊原因無(wú)法測(cè)量三、醫(yī)囑記錄要求1。護(hù)士在處理長(zhǎng)期醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑上簽全名，并在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽全名和時(shí)間。2.如果醫(yī)囑中有藥物過(guò)敏試驗(yàn)，應(yīng)在醫(yī)囑單上填寫(xiě)藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，執(zhí)行人應(yīng)在醫(yī)囑單上簽字。3.搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽署全名和執(zhí)行時(shí)間。(1)長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停

10、止日期和時(shí)間、醫(yī)生簽名、護(hù)士簽名和頁(yè)碼。其中，醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容以及停止日期和時(shí)間。護(hù)士執(zhí)行藥物清單、輸液清單、治療清單等。長(zhǎng)期醫(yī)囑，應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士簽字，不包括在病歷中。(2)臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑、醫(yī)生簽名、主管護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間和頁(yè)碼。其中，醫(yī)生填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間和臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽字。4.護(hù)理記錄表1的書(shū)寫(xiě)要求。適用范圍：重危病人、病情變化需要監(jiān)護(hù)的病人。2.重(危)病患者護(hù)理記錄是指重(危)病患者根據(jù)醫(yī)囑和病情住院護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。3。重癥病人的護(hù)理記錄包括：病人姓

11、名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))、床號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)觀察和監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)和編寫(xiě)，遵循簡(jiǎn)化和實(shí)用的原則。4。根據(jù)醫(yī)生的建議或?qū)＜业囊?，及時(shí)觀察病情變化，準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)值并記錄下來(lái)。5.每天7:00時(shí)，24小時(shí)的輸出和輸入都在護(hù)理記錄表上匯總。如果少于24小時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際時(shí)間書(shū)寫(xiě)，用紅筆和下劃線標(biāo)記，簽上全名，然后記錄在體溫表上。6。搶救病人應(yīng)在該班或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，如實(shí)填寫(xiě)搶救護(hù)理記錄，包括病情變化、搶救時(shí)間和護(hù)理措施。7.重病(危重)患者出院、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室應(yīng)做好記錄。8.門(mén)

12、診和急診科應(yīng)觀察危重病人，并根據(jù)危重病人護(hù)理記錄的要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。填寫(xiě)說(shuō)明: (1)流漿箱：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期和診斷。(2)項(xiàng)目?jī)?nèi)容：1。輸出和輸入的單位是毫升。攝入項(xiàng)目包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物(換算成水含量毫升)和飲料、經(jīng)鼻胃管和腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。輸出項(xiàng)目包括：尿液、糞便、嘔吐物、排泄物等。必要時(shí)，標(biāo)明顏色和字符。根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄，注明具體的服藥時(shí)間，每班總結(jié)一次，并記錄在病情觀察欄中。輸出下的空格欄可以填寫(xiě)需要添加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。2.意識(shí)。根據(jù)患者的實(shí)際意識(shí)狀態(tài)，選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、神志不清、嗜睡、淺昏迷、深昏迷和

13、譫妄。3.體溫(t)，單位。直接在“體溫”欄中填寫(xiě)測(cè)量值，不填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.脈搏/心率，單位為搏動(dòng)/分鐘。直接在“脈搏/心率”欄中填寫(xiě)測(cè)量值，不填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。如果脈搏很短，同時(shí)記錄脈搏和心率。5。呼吸(r)，單位為次/分鐘。將測(cè)量值直接填入根據(jù)實(shí)際情況，您可以在相應(yīng)的列中填寫(xiě)數(shù)值，而無(wú)需填寫(xiě)數(shù)據(jù)單元，并記錄吸氧方法，如鼻導(dǎo)管和面罩。9.皮膚狀況。根據(jù)患者皮膚的異常情況，如壓瘡、出血點(diǎn)、損傷、水腫等。10.管道護(hù)理。根據(jù)患者的導(dǎo)尿情況，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.疾病觀察和措施。簡(jiǎn)要記錄患者的病情以及根據(jù)醫(yī)生的建議或患者病情的變化所采取的措施。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄表的填寫(xiě)要求1 .手術(shù)清點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括患者的科室、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病歷號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、手術(shù)中使