腹瀉入院病歷

1、姓名：徐進寶 聯(lián)系人地址：性別：男 入院日期：2006.12.14.11:30am年齡：1 歲 記錄日期：2006.12.14.11:30am民族：漢 可靠程度：可靠 籍貫：甘肅 供 史 人：患兒母親 主訴：發(fā)熱、腹瀉3天，加重半天?，F(xiàn)病史：于入院前3天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右，并有腹瀉，呈黃色稀水樣便，量中等，日達78次，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，在當?shù)卦\所就診，給予輸液（具體用藥及劑量不詳）治療2天后，患兒腹瀉無好轉，于入院前半天，患兒腹瀉加重，達10余次，為進一步診治，遂來我院，門診以“小兒腸炎伴脫水”收住。個人史：G1P1，足月順產，新法接生，無傳染病密切接觸史，預防接種及時

2、。家庭史：父母身體健康，否認有家族性遺傳病史。體 格 檢 查T：38.8；P：120次/分；R：33次/分；W：10發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，面色黃，哭時無淚，全身皮膚未見黃染、皮疹及出血點，皮膚彈性差，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱大小如常，毛發(fā)分布正常，雙眼窩凹陷，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，鼻通氣暢，無分泌物，口唇紅潤，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，頸部對稱，氣管居中，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率120次/分，律齊，未聞及雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，腸鳴音89次/分，脊柱無畸形，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查及器械檢查:

3、暫缺初步診斷：小兒腸炎伴中度脫水簽 名：2006.12.14.11:40am 首次病程記錄患兒徐進寶，男，1歲，甘肅省武威市人，漢族。因“發(fā)熱、腹瀉3天，加重半天”入院，于入院前3天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右，并有腹瀉，呈黃色稀水樣便，量中等，日達78次，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，在當?shù)卦\所就診，給予輸液（具體用藥及劑量不詳）治療2天后，患兒腹瀉無好轉，于入院前半天，患兒腹瀉加重，達10余次，為進一步診治，遂來我院，門診以“小兒腸炎伴脫水”收住。入院查體：T：38.8；P：120次/分；R：33次/分；W：10發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，面色黃，哭時無淚，全身皮膚未見黃染、皮

4、疹及出血點，皮膚彈性差，淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱大小如常，毛發(fā)分布正常，雙眼窩凹陷，結膜無充血，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，鼻通氣暢，無分泌物，口唇紅潤，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，頸部對稱，氣管居中，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率120次/分，律齊，未聞及雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，腸鳴音89次/分，脊柱無畸形，四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及器械檢查：暫缺初步診斷：小兒腸炎伴中度脫水診斷依據(jù)：1. 患兒1歲，腹瀉3天，為黃色稀水樣便，量多，次頻，發(fā)熱，尿少。2. 哭時無淚，雙眼凹陷，皮膚彈性差，腸鳴音活躍。鑒別診斷：急性細菌性痢疾：患兒腹瀉為黃色稀水樣便，無粘液膿血，故不考慮。診療計劃：1、進一步檢查：1) 查血、尿、便常規(guī)；2) 查電解質；3) 根據(jù)病情變化完善檢查；2、治療計劃：1) 請劉佩珍副主任醫(yī)師查看病人，明確診斷，并