肝昏迷的診治

1、. 1、肝昏迷的診治，2，一、定義，既往肝性腦病(HEpaticencepHalopathy，he )稱為肝性昏迷(hepaticcoma )，是嚴(yán)重肝病所致肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因，其主要臨床表現(xiàn)目前，肝昏迷是肝性腦病發(fā)展過程中的重癥階段或類型。 亞臨床或隱性肝性腦病(subclinicalorlatentHE )是指沒有明顯的臨床表現(xiàn)和生化異常，只能通過細(xì)致的智能試驗(yàn)和(或)電生理檢查進(jìn)行診斷的肝性腦病。3、2、病因病理、1、病因： 50%由肝硬化引起的30%發(fā)生在重癥肝炎佝僂：晚期血吸蟲病、阻黃、中毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等，4、2、病因病理，目前主要代謝嚴(yán)重紊亂

2、形成的毒性物質(zhì)是肝臟解毒和血液循環(huán)血腦屏障的腦功能障礙(昏睡) 認(rèn)為不能消除，其形成機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面： 6、3、發(fā)病機(jī)制、(1)氨中毒(2)胺、硫醇與脂肪酸的協(xié)同作用(3)在有氨基酸代謝障礙的肝昏迷時(shí)75%患者的血氨有所上升，腦細(xì)胞ns (2)胺、硫醇和脂肪酸的協(xié)同作用含硫氨基酸在腸道經(jīng)脫氨基和脫羧基與硫醇反應(yīng)，證明肝臭脂肪酸的血藥濃度辛酸大鼠試驗(yàn)：同時(shí)給予氨、硫醇和辛酸中的任一種可引起腦病，證明三者之間的協(xié)同作用9，3，發(fā)病機(jī)制，(3)氨基酸代謝異常肝性腦病時(shí)，支鏈氨基酸芳香族氨基酸，其中酪氨酸和苯丙氨酸最終形成假神經(jīng)遞質(zhì)所致腦代謝障礙昏迷，10，3，發(fā)病機(jī)制。 (4)假神經(jīng)遞質(zhì)正常神

3、經(jīng)遞質(zhì)腸中芳香氨基酸脫羧胺門腔側(cè)支循環(huán)腦鱆胺和苯乙醇胺(假神經(jīng)遞質(zhì))的結(jié)構(gòu)與多巴胺相似，被兒茶酚胺神經(jīng)元所攝取，其活性僅為正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/50，可發(fā)揮正常神經(jīng)遞質(zhì)的作用這種傳遞物能夠代替多巴胺引起像拍翅一樣的震顫，代替兒茶酚胺能夠引起意識的變化。 11，3，發(fā)病機(jī)制，(5)-氨基丁酸正常的神經(jīng)遞質(zhì)可分為興奮性和抑制性兩種，現(xiàn)在，-氨基丁酸是腦中的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，肝性腦病時(shí)腦中濃度上升，對腦有抑制作用，12，、13、3、診斷、1、臨床表現(xiàn)肝昏迷的臨床表現(xiàn)多種多樣，原發(fā)性肝病和與并發(fā)癥相關(guān)的急性肝性腦?。和蝗话l(fā)病數(shù)日死亡的慢性肝性腦?。好黠@誘因意識變化或昏迷治療后意識恢復(fù)昏迷，14、15、2

4、 (1)肝功能：總膽紅素升高(2) 血氨： 75%的患者在不同程度上升；(3)凝血酶：延長時(shí)間；(4)腦波：上述表(5)的視覺觸發(fā)電位：觀察早期診斷的手段；(6)氨基酸光譜相應(yīng)的肝病臨床表現(xiàn)以及肝病肝功能試驗(yàn)異常；(2)肝性腦病各期臨床表現(xiàn)，輕度肝到目前為止有血氨、血漿氨基酸譜的變化，或血漿色氨酸的明顯升高(4)有腦電波或視覺誘發(fā)電位的異常變化，可以排除其他原因；(5) 4，5兩項(xiàng)可供參考，包括： 17，4，鑒別診斷；(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的昏迷鑒別，如腦外傷尿毒癥昏迷鑒別，18，5，并發(fā)癥1 .飲食控制2，護(hù)理3，支持療法4，腦水腫5的治療，血中氨6，支化氨基酸7，假神經(jīng)遞質(zhì)8的置換，氨基丁

5、酸9，中藥10，體外人工肝支持系統(tǒng)11，肝移植，20，1 (1)監(jiān)測及時(shí)掌握昏迷患者經(jīng)鼻給藥(3)的準(zhǔn)確填寫量，一般患者入水量每天2500ml，腹水患者更加控制。 (4)翻身，防褥瘡，并在床欄護(hù)理，22，3，接受支持療法，(1)深昏迷患者吸氧或高壓氧治療，(2)采用低血鉀者，每天補(bǔ)充鉀6-9克，濃度0.3%-。 鉀也應(yīng)用精氨酸糾正每天3克(3)的低氯堿中毒(4)低血糖者應(yīng)隨時(shí)補(bǔ)充糖(5)肌痙攣者，可靜注10GS，如不能糾正則應(yīng)注意有無低鎂血癥，海藻酸鎂20ml或硫酸鎂的可少量多次點(diǎn)滴的冰帽保護(hù)腦(2)脫水： 20%甘露醇和25%山梨糖醇交替靜脈點(diǎn)滴，每6小時(shí)一次，癥狀緩解后減量，應(yīng)用時(shí)間通常為

6、1周(3)以下的少量皮質(zhì)激素(4)速尿靜脈注射，每天2次，注意補(bǔ)鉀， 220生理鹽水100ml食醋50ml每灌腸一次(2)抑制腸內(nèi)細(xì)菌群新霉素2-4g/d、甲硝唑0.6-0.8g/d，每天分4次(3) 服用谷氨酸鹽谷氨酸血氨一般為3:1或2:1的谷氨酸鈉和谷氨酸鉀混合靜滴(5)乙酰谷氨酸用血腦屏障的血氨500-1000mg稀釋靜脈滴注，25 .本科常用谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時(shí)也是氨的貯藏和運(yùn)輸形式，在生理和病理的條件下，尿素的合成和谷氨酰胺的合成受到鳥氨酸、海藻酸和其他二羧基化合物的影響。 鳥氨酸基本參與尿素循環(huán)的活化和氨解毒的全過程。 在這個(gè)過程中形成精氨酸，然后尿素分裂形成鳥氨酸。 海藻酸參與肝細(xì)胞內(nèi)核酸的合成，有助于修復(fù)損傷的肝細(xì)胞。另外，通過海藻酸間接促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)代謝過程的作用，促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)的能量生成，恢復(fù)損傷的肝細(xì)胞的各種功能。 用法：首日頭6小時(shí)內(nèi)分8次、第2次6小時(shí)內(nèi)分3次給藥，每次4次靜脈滴注。 一天20瓶以下。 26，6，支鏈氨基酸，支鏈芳香比例改善每天250-500ml靜滴，27， 7，假神經(jīng)遞質(zhì)置換，(1)口服左旋多巴胺去甲腎上腺素：2-4g/d口服最大給藥量為15mg/d，8-12周，28 .8 患者血液或血漿該系統(tǒng)的體外循環(huán)設(shè)置與肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換以維持肝功能延長生命，29，9，肝移植，重