肱骨近端骨折護理查房

1、.,1,肱骨近端骨折護理查房,.,2,提出護理問題、措施,主要內容,匯報病史,病因、臨床表現、分型、治療,.,3,肱骨近端骨性結構,.,4,血液供應,.,5,肌肉、神經的分布,.,6,肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠端l一2 cm至肱骨頭關節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨干近端等的骨折，在所有的肱骨骨折中占到將近一半1 ，國內報道其發(fā)生率約占全身骨折的25 2 ，而國外則報道其發(fā)生率約占全身骨折的4一5 3，常見于骨質疏松的老年患者。肱骨近端骨折類型復雜，預后較差，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點。,肱骨近端骨折概述,.,7,直接暴力：多由交通事故或高速運動撞傷，該種骨折致傷暴力大，多合并有

2、多發(fā)骨折或血管神經損傷。 間接暴力：多由于摔倒時肘部或手著地，暴力經肱骨干傳導所致，多數都是低能量的生活傷。,病因4,.,8,臨床表現,.,9,輔助檢查,X線：首選榆查方法，包括肩胛骨標準正位(前 后位)、側位及腋位x線片。 CT：評估肩關節(jié)骨折的骨折情況、移位情況 MRI：合并盂肱關節(jié)脫位患者，閉合復位后為排除肩袖損傷。,.,10,AO分型較為繁瑣，雖不失科學性，但不便于臨床使用，推薦采用Neer分型對肱骨近端骨折進行評估。,.,11,根據損傷程度和缺血壞死的危險性將骨折分為三型：A型為關節(jié)外單處骨折，B型為關節(jié)外兩處骨折，C型為關節(jié)內骨折，每一類型又分為許多亞型，以進一步確定嚴重程度。 該

3、分型提示：A型骨折肱骨頭血供破壞小，肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率低。B、C型骨折肱骨頭血供破壞大，頭缺血壞死的發(fā)生率高。,AO分型,.,12,.,13,Neer 分型,要素,骨折關系,是否移位,部位,數目：1、2、3、4,距離：1cm,或骨端成角45,肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結節(jié),小結節(jié)和肱骨上端，移位1 cm或成角 45,否則不能認為是移位骨塊。,.,14,根據骨折部位,I型：未移位或輕度移位骨折，可為一處或多處骨折但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大于45 II型：關節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45 III型：骨干移位骨折從解

4、剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45,.,15,IV型：大結節(jié)骨折大結節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。 V型：小結節(jié)移位骨折可為單獨小結節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上。 VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位，脫位是合并盂肱關節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉移位或關節(jié)內的半脫位。肱骨解剖頸骨折伴肱骨頭前脫位在臨床上較為少見，該病的發(fā)生會嚴重影響肩關節(jié)的功能，治療的難度相對較大5。,.,16,根據骨折的數目,一部分骨折： 肱骨近端多為此類型，骨折移位1cm或成角45 無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折,二部分骨折： 外科頸骨折（嵌插型、非嵌插型、粉碎型） 解剖頸骨折

5、 單純大或小結節(jié)骨折,三部分骨折： 外科頸骨折+大結節(jié)骨折 外科頸骨折+小結節(jié)骨折,.,17,四部分骨折： 骨折累及肱骨頭、大、小結節(jié)、外科頸骨折 為肱骨近端骨折的嚴重類型 Neer在2002年對該部分骨折添加了新類型 外翻壓縮型骨折：肱骨近端內側軟組織相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。 肱骨頭劈裂骨折,.,18,.,19,治療,.,20,保守治療：具有無傷口感染風險、對骨折塊和肱骨頭血運破壞小、肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低等優(yōu)點6 。,.,21,切開復位內固定,1、結節(jié)移位超過l cm的2部分骨折、3部分或4部分骨折 2、移位的結節(jié)骨折塊累及到關節(jié)面 3、伴脫位或

6、廣泛的干骺端粉碎的不穩(wěn)定的外科頸骨折 4、2、3或4部分骨折伴外翻或內翻成角30 5、前脫位3部分或4部分骨折 6、后脫位3部分或4部分骨折,.,22,鋼板類固定切開復位鋼板內固定術是治療肱骨近端骨折的常用手術方法之一。缺點是手術暴露較廣泛，會進一步加重骨折周圍軟組織損傷，破壞血運，從面增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的幾率7 。但卻為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性。,.,23,肩關節(jié)置換術：對于以下情況可考慮行肩關節(jié)置換術治療肱骨近端骨折8 ：肱骨頭關節(jié)面壓縮超過50、肱骨頭劈裂，尤其是嚴重骨質疏松患者，骨質難以承載內固定系統(tǒng)。而對于年輕患者(50歲)首選的治療方法仍然是切開復位內固定，而非肩關

7、節(jié)置換術。,.,24,由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特點，臨床治療存在難題，治療方法仍存在眾多爭議，治療效果受患者骨的質量、肩袖情況、病人的年齡、等因素影響密切。 不管選擇哪種治療方法手術治療的目的是力爭解剖復位、支撐固定、對骨缺損進行植骨、早期功能鍛煉、盡量恢復關節(jié)功能。,.,25,病史匯報,患者：11床，*8，男性，51歲 入院時間： 5-13 日10 ：33 主訴：摔傷致右肩部疼痛伴活動受限1天 入院診斷：右肱骨上端骨折 入院生命體征：T：36.6 P：61 次/分 R：19次/分 Bp:117/81mmHg 體格檢查：右肩部腫脹明顯，患肢活動明顯受限，局部壓痛，右手各指活動正常，右前臂、

8、右手皮膚感覺未見異常，橈動脈搏動正常。 輔助檢查：X線示右肱骨解剖頸骨折、大結節(jié)骨折、肱骨頭向前下脫位至關節(jié)盂下方。,.,26,5-20：患者在全麻下行右肱骨近端骨折切開復位內固定+植骨術，術中出血約400ml輸去白紅1U，術后安返病房，術區(qū)敷料可見少許滲血，切口處置引流管一根，引流暢，患肢予前臂吊懸吊制動，右手小指感覺麻木，運動正常，余指末梢血運均正常，保留導尿暢，術后予氧氣吸入?；颊咝g后主訴右眼異物感，通知管床醫(yī)生后予繼續(xù)觀察。,.,27,.,28,5-21拔除尿管，小便自解。 5-22拔除切口引流管，術后共引出少量血性液體。 5-22，5-27術后拍片示肱骨頭半脫位。 患者術后生命體征維

9、持在正常范圍之內，二便均正常于5-29出院。,.,29,治療,術前：消腫、止疼、助睡眠。 術后：消炎、消腫、止疼、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經、激素等,.,30,輔助檢查,術前,術后,.,31,實驗室檢查,.,32,護理問題,.,33,1、疼痛與骨折及手術創(chuàng)傷有關,正確評估疼痛，觀察記錄疼痛性質、部位、程度等。 患肢予前臂吊帶懸吊制動，減少疼痛刺激。 抬高患肢，指導相關功能鍛煉，減輕患肢腫脹。 遵醫(yī)囑予口服及靜脈滴注止疼藥物，緩解疼痛，觀察用藥效果及副作用。 教會病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力等，加強疼痛知識宣教。 評價：應用護理措施后疼痛減輕，由6分降至2分。,.,34,2、焦慮與擔心愈后及手

10、術費用有關,介紹疾病相關知識，手術及康復的過程，增加患者康復信心。 安慰幫助病人，建立良好的護患關系，緩解其焦慮。 做好家屬思想工作，加強患者家屬的配合與支持。 與管醫(yī)生溝通加強對患者的解釋交流。 評價：患者焦慮較前好轉。,.,35,3、舒適的改變、自理能力缺陷與肢體制動生活部分自理有關,正確評估患者自理能力，根據患者情況給予或協助生活護理。 經常巡視病房，了解病人的需求并及時給予解決。 告知患者如何正確起身及下床活動，鼓勵做力所能及的事情 。 加強病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境 。 評價：患者自理能力有所提高。,.,36,4、睡眠型態(tài)紊亂與疼痛影響睡眠有關,與患者溝通，改變其思維模式加強對止

11、疼藥物的認識。 口服鎮(zhèn)靜催眠藥物提高患者睡眠質量。 保持病房安靜，提供良好睡眠環(huán)境。 保持舒適體位，減輕疼痛刺激。 指導病人使用放松技巧，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 評價：患者睡眠質量較前好轉。,.,37,術前及術后加強疾病健康宣教。 和醫(yī)生溝通根據病人病情制定功能鍛煉計劃。 評價：患者及家屬了解疾病相關知識及功能鍛煉的方法。,5、知識缺乏 缺乏疾病及功能鍛煉的相關知識,.,38,6、神經功能性麻痹與術中牽拉神經有關,神經損傷的發(fā)生率較低，約為1%9，大多數為神經的功能性麻痹，通過保守治療可完全恢復，但如果手術操作粗暴亦可造成難復性的神經損傷。大部分神經損傷為腋神經、臂叢神經損傷，亦有

12、尺神經、肌皮神經、正中神經以及的報道。 處理：術后觀察肢末梢血運情況，口服神經營養(yǎng)性藥物，改善患者微循環(huán)。 評價：術后第二天患者右手小指麻木好轉。,.,39,7、營養(yǎng)失調低于機體需要量 指導患者進食高蛋白、高維生素清淡易消化飲食。 少食多餐，提供良好的飲食環(huán)境。 評價：患者食欲較前明顯好轉。,.,40,8、右眼異物感、不適與全麻致眼睛保護性反射喪失有關,原因：全身麻醉時患者處于神志喪失狀態(tài)，所以眼睛保護性反射也喪失，而且全身麻醉時手術室護士對眼部進行護理往往被忽視，因此術后患者會出現眼睛異物感、不適(包括雙眼感到疼痛、畏光、流淚)。 處理：請相關科室會診，保持眼部清潔，禁揉搓眼睛，加強觀察。

13、評價：術后第二天患者右眼異物感、不適癥狀好轉。,.,41,9、肱骨頭脫位,原因：與患者術前的一般情況、手術操作因素、術后固定不當有關，常發(fā)生在術后早期。正側位x線片可很好地顯示脫位情況，診斷容易，表現為肱骨頭位于盂下或肩關節(jié)間隙明顯增寬。 處理：術后患肢予肩肘固定帶外固定，肩關節(jié)制動，術后拍x片查看肱骨頭位置。,.,42,潛在并發(fā)癥-低血容量性休克,術中遵醫(yī)囑予輸去白紅1U及術后補充液體維持有效循環(huán)血量，預防休克。 術后密切監(jiān)測患者生命體征變化：觀察病有無脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等，發(fā)現異常及時報告。 觀察引流液量及性質，注意術區(qū)出血情況，出血多時及時告知醫(yī)生做出處理。,.,43,潛在并發(fā)

14、癥肱骨頭壞死,一般對于Neer分型四部分骨折而言，肱骨頭壞死率在33一56之間，三部分骨折亦有17一38的壞死率10 。術中注意保護殘存的肱骨頭血供，盡可能避免損傷與肱骨頭相連的軟組織，如盂肱韌帶、關節(jié)囊、滑膜，術中切忌游離肱骨頭，加重頭部缺血。 主要表現：為肱骨頭完全或部分吸收，部分在肩胛骨正位X 線片上表現為患側肱骨頭明顯較健側小，并不完全與股骨頭壞死一致，其早期負重區(qū)出現典型的硬化、囊性變，繼而出現塌陷。,.,44,潛在并發(fā)癥-骨折不愈合、畸形愈合,1、骨折未解剖復位、存在骨缺損,2、術后功能鍛煉不恰當：術后過早、過度活動患肢，或急于求成，未按醫(yī)師的指導，進行過早負重,3、治療方法選擇不

15、當,4、老年人骨質疏松致內固定容易 松動、失效,原因分析11,.,45,保持敷料清潔干燥，及時換藥，注意無菌操作。 保持引流通暢，抗感染治療。 術后多飲水，鼓勵早期下床活動。 加強營養(yǎng)，增強抵抗力。 加強病情觀察，注意體溫血常規(guī)變化。 術后第二天患者右肩部出現兩處水泡，保持水泡完整，加強皮膚護理。,潛在并發(fā)癥-感染,.,46,其他潛在并發(fā)癥 排斥反應、血管損傷、肩峰下撞擊、植骨塊脫落、異位骨化、肩關節(jié)不穩(wěn)定、下肢深靜脈血栓等。,評價：患者出院未出現術后并發(fā)癥,.,47,出院指導,1、院外換藥，術后兩周拆線，術后3月內每月按時來院復查，若有異常隨時復診。 2、予高蛋白、清淡易消化飲食，加強營養(yǎng)。

16、 3、每日進行腕關節(jié)、肘關節(jié)屈伸活動，一天3次，每次30分鐘，術后1月內避免肩關節(jié)主、被動功能鍛煉，術后復查視情況指導下一步康復鍛煉。 4、不排除二次手術，改善肩關節(jié)功能。 5、注意保護肩關節(jié)避免再次受傷。 6、繼續(xù)肩肘固定帶外固定，不可隨意去除。,.,48,1 4姜保國，張殿英，等肱骨近端骨折治療建議J中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2011， 13（1）： 55 58 2張鵬翼，黃煌淵，陳文鈞肱骨近端骨折的手術治療進展J上海醫(yī)學，2004，27(12)：946948 3Joseph D，Anthony JFractures of the prond-mal humerus :diagnosis and managementJoseph P ,Gerald R ,WilliamsJrDisorders 0f the shoulder：diagnosis and mangerment.Philadelphia：Lippincott Wdliams and Wdkins，1999：639-685 5于進祥.肱骨近端粉碎性骨折肱骨頭擊入胸腔一例報告J.中華骨科雜志，2001，21(10)：592. 6魏均強，張伯勛，唐佩福，等肱骨近端骨折分型和診治進展J中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(11)：10531055 7劉陽.肱骨近端骨折的手術治療現狀J.骨與關節(jié)損傷雜志,20