瘧疾的瘧疾診斷與防治.ppt

1、瘧疾是危害人體健康的嚴(yán)重的寄生蟲(chóng)病，是一種由媒介按蚊傳播的傳染病，它是由于瘧原蟲(chóng)，通過(guò)蚊蟲(chóng)叮咬人體后，寄生在人體組織器官和紅細(xì)胞內(nèi)的一種寄生蟲(chóng)病。 引起人體發(fā)病的瘧疾有4種：為間日瘧、三日瘧、惡性瘧、卵形瘧。,一、病原學(xué),能夠感染人體的瘧原蟲(chóng)有四種即：間日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)、卵形瘧原蟲(chóng) 瘧原蟲(chóng)生活史 紅細(xì)胞外期 紅細(xì)胞內(nèi)期的發(fā)育 孢子增殖期,二、發(fā)病機(jī)理,瘧疾的臨床表現(xiàn)、病理改變及致病機(jī)制與瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)種、株毒力及宿主的遺傳特性和免疫狀態(tài)有關(guān)，其臨床表現(xiàn)原因： 瘧原蟲(chóng)裂體增殖、裂殖子、代謝產(chǎn)物 強(qiáng)烈刺激機(jī)體、宿主免疫應(yīng)答、破壞內(nèi)環(huán)境，臨床表現(xiàn)。,發(fā)病機(jī)理,潛伏期 （間日瘧1230天、惡

2、性瘧914天） 發(fā)作（瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物內(nèi)源性熱質(zhì)體溫調(diào)節(jié)中樞） 貧血(瘧原蟲(chóng)使紅細(xì)胞破裂造成貧血) 肝脾腫大(肝、脾及骨髓等器官中的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞增生、功能活躍大量吞噬及消毀紅細(xì)胞，釋出瘧色素，積聚在組織間隙及吞噬細(xì)胞內(nèi)，使血管發(fā)生阻性充血),發(fā)病機(jī)理,兇險(xiǎn)發(fā)作 再燃與復(fù)發(fā) 患者經(jīng)一定的治療或在機(jī)體產(chǎn)生免疫力等作用下，發(fā)作停止，但體內(nèi)尚存少量紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲(chóng)，在無(wú)新的感染條件適宜時(shí)，殘存的瘧原蟲(chóng)再次大量增殖瘧疾發(fā)作稱(chēng)再燃。 蚊傳瘧疾初發(fā)患者，經(jīng)抗紅內(nèi)期治療后，血中原蟲(chóng)已徹底肅清，但過(guò)一段時(shí)間后，紅外期裂殖子向血中轉(zhuǎn)移繁殖，又出現(xiàn)原蟲(chóng)血癥或伴有癥狀，稱(chēng)為復(fù)發(fā)。,三、臨床表現(xiàn),（一）間日瘧

3、瘧疾典型的臨床表現(xiàn)可分五期即前驅(qū)期、發(fā)冷（寒戰(zhàn)）期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。 前驅(qū)期 發(fā)冷（寒戰(zhàn)）期 發(fā)熱期 出汗期 間歇期,（二）惡性瘧,前驅(qū)癥狀多見(jiàn)，常有畏寒、頭痛、肌痛、乏力、納差、不適等癥狀。發(fā)作時(shí)有畏寒、發(fā)熱 但多數(shù)無(wú)間日瘧典型發(fā)作時(shí)的惡寒戰(zhàn)栗。頭痛、惡心、嘔吐較常見(jiàn)，有時(shí)尚有腹痛及腹瀉,惡性瘧,常在一般寒熱發(fā)作25天后出現(xiàn)，少數(shù)亦可突然暈倒起病。癥狀類(lèi)似腦炎及腦膜炎。 初有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、精神錯(cuò)亂，隨即出現(xiàn)譫妄、嗜睡或昏迷、常見(jiàn)驚厥或抽搐，兒童尤多見(jiàn)。,1、胃腸型,高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便，可伴有里急后重，劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，部分病人以腹痛為主，而無(wú)腹

4、瀉，常易誤診為急腹癥。后期脈搏細(xì)弱、血壓下降，皮膚厥冷、冷汗、體溫下降、少尿或無(wú)尿。未及時(shí)治療者，可能死于急性腎衰。,2、過(guò)高熱型,發(fā)冷發(fā)熱起病后，體溫迅速上升至42或更高，持續(xù)不退，病人呼吸迫促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐、大小便失禁、皮膚灼熱干燥，或呈青紫色，類(lèi)似高熱型中署的表現(xiàn)，腦型病例亦可在病程中轉(zhuǎn)為本型而死亡,（三）特殊類(lèi)型瘧疾,1、孕婦瘧疾：瘧疾可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎；足月順產(chǎn)嬰兒體重亦較輕，孕婦患惡性瘧，如未及時(shí)予以有效治療；常因肺水腫，嚴(yán)重貧血或低血糖而死亡 2、先天性瘧疾：胎盤(pán)可作為原蟲(chóng)貯存場(chǎng)所，因胎盤(pán)受損而使正常屏障遭到破壞，母血中瘧原蟲(chóng)可進(jìn)入胎血或分娩時(shí)母血污

5、染胎兒創(chuàng)口而致產(chǎn)道感染。前者可引起胎兒死亡，或出生后即見(jiàn)貧血、脾腫大，血中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)。,3、嬰幼兒瘧疾,精神遲鈍或不寧，厭食嘔吐；腹痛伴氣脹或腹瀉，熱型不規(guī)則，僅畏寒而無(wú)寒戰(zhàn)，熱退后半數(shù)不出汗。高熱時(shí)可有驚厥或抽搐。貧血發(fā)展快，可有咳嗽和肺部羅音，脾、肝腫大常較顯著，可有黃疸乃肝功能損害。病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，病死率遠(yuǎn)較成人高 4、輸血瘧疾,四、診斷和鑒別診斷,在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到瘧疾的可能性。 有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。 周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。 臨

6、床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難。但對(duì)低瘧區(qū)和非,體溫在短時(shí)間內(nèi)快速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗 發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱期與無(wú)熱期交迭出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性； 病人在發(fā)作期除疲勞、無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好； 發(fā)病見(jiàn)于中午前后或下午，夜間開(kāi)始發(fā)作者較少； 臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(shì)； 有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符； 脾臟腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝臟腫大。,熱型是瘧疾臨床診斷的主要依據(jù) 然而瘧疾的熱型都往往又是相當(dāng)復(fù)雜。 亳無(wú)免疫力的嬰幼兒和既往無(wú)瘧史的健康成人，感染間日瘧后初發(fā)時(shí)的熱型往往很不規(guī)則，在不給任何

7、治療的情況下，發(fā)作若干次以后才能轉(zhuǎn)成間日瘧。 長(zhǎng)潛伏期間日瘧的初發(fā)和短潛伏期間日瘧復(fù)發(fā)，經(jīng)常一開(kāi)始就出現(xiàn)定時(shí)發(fā)作的間日瘧型，惡性瘧則出現(xiàn)規(guī)律的每天定時(shí)發(fā)作。,五、治 療,（一）治療原則 1、應(yīng)用抗瘧藥愈早愈好，不僅可及早解除病人痛苦，且可防止惡性瘧轉(zhuǎn)化為兇險(xiǎn)型發(fā)作。 2、抗瘧藥的選用，要求安全、有效、簡(jiǎn)便易行。瘧疾病人，采用氯喹、伯氨喹類(lèi)藥物。嚴(yán)禁使用奎寧針劑治療瘧疾病人！ 3、按瘧疾正規(guī)治療方案進(jìn)行治療，以達(dá)到消滅傳染源和根治病人的目的。,（二）現(xiàn)癥病人治療,1、間日瘧 采用氯伯八天療法氯喹1.2克（基質(zhì)）三天分服，（第一天0.6克，第二、第三天各0.3克），加伯氨喹180mg， 8天分服（

8、每天22.5 mg）。 2、對(duì)氯喹敏感的惡性瘧治療氯喹1.2克（基質(zhì)）三天分服，（方法同上），加伯氨喹180mg，8天分服（每天22.5 mg）。,（三）抗氯喹惡性瘧的治療,抗氯喹惡性瘧的治療下列方案任選一種，并加伯氨喹180mg，8天分服。 （1）喹哌1.5克，3天分服。 （2）咯萘定1.2克加磺胺多辛1克，2天分服。 （3）青蒿琥酯600mg,5天分服，首天加倍。 （4）雙氫青蒿素360mg，5天分服，首天加倍。,（四）重癥瘧疾治療,重癥瘧疾的各種重癥表現(xiàn)，都可見(jiàn)于腦型瘧, 且腦型瘧是重癥瘧疾的主要致死原因。 要降低腦型瘧或重癥瘧疾的病死率，必須采取綜合性的治療措施。 因此，重癥瘧疾的治療

9、，應(yīng)包括抗瘧治療、支持治療、對(duì)癥處理、并發(fā)癥治療以及加強(qiáng)護(hù)理、防止合并感染。,重癥瘧疾治療,治療重癥瘧疾病人，特別是腦型瘧時(shí)，必須采用殺蟲(chóng)作用迅速的抗瘧藥，進(jìn)行肌內(nèi)注射或靜脈給藥，可選用以下一種療法。,1. 蒿甲醚,每天肌注1次, 每次80mg，連續(xù)35天，首劑加倍。若原蟲(chóng)密度大于15萬(wàn)/l，首劑給藥后46小時(shí)，再給予80mg肌注。 2. 青蒿琥酯 每天靜脈注射1次，每次60mg，連續(xù)35天，首劑加倍。若原蟲(chóng)密度大于15萬(wàn)/l，首劑給藥后46小時(shí)，再給予60mg靜脈注射。注射時(shí),需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖23分鐘，待溶解澄清后，再注入5ml等滲葡萄糖

10、或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射。配制后的溶液如發(fā)生混濁, 則不能使用。,上述兩種療法，待患者病情緩解后,應(yīng)改用口服劑型完成所需的療程,3. 咯萘啶 肌內(nèi)注射或靜脈滴注?？倓┝烤?80mg。每天1次,每次160mg，連續(xù)3天。 靜脈滴注時(shí)，將160mg藥液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理鹽水溶液中搖勻，靜滴速度不超過(guò)60滴/分。需加大劑量時(shí)，總劑量不得超過(guò)640mg。,（四）支持治療,要適量輸液，補(bǔ)充足量的葡萄糖，糾正代謝性酸中毒和水電解質(zhì)平衡。 紅細(xì)胞250萬(wàn)/l者給予輸血。 第1天使用腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松1020mg或氫化可的松100300mg), 對(duì)控制高熱、促進(jìn)病情恢復(fù)效果頗

11、佳，但不必每天使用。,五、對(duì)癥處理和并發(fā)癥防治,盡快控制高熱和抽搐，促進(jìn)病人清醒，這是預(yù)防并發(fā)癥的基本措施。及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理并發(fā)癥, 則是提高治愈率的關(guān)鍵。 （一）退熱鎮(zhèn)靜 可用氯丙嗪和異丙嗪各0.51mg/kg體重、安乃近1015mg/kg體重肌內(nèi)注射。隔6小時(shí)可反復(fù)使用, 務(wù)求把體溫控制在38以下。反復(fù)使用退熱藥時(shí)，應(yīng)慎重，要密切注意觀察。,（二）腦水腫 使用脫水劑甘露醇；體溫要降至37以下；液體維持負(fù)平衡。使用脫水劑；使用呼吸中樞興奮劑；超高熱并呼吸衰竭者，必須快速物理降溫；保持呼吸道暢通，氧氣吸入。,（三）中樞性呼吸衰竭,使用脫水劑；使用呼吸中樞興奮劑；超高熱并呼吸衰竭者，必須快速物理

12、降溫；保持呼吸道暢通，氧氣吸入。,（四）心力衰竭,減輕心臟負(fù)荷；使用強(qiáng)心藥洋地黃丙甙；防止肺水腫。 （五）休克 補(bǔ)充血容量；注意糾正酸中毒和心功能不全；酌情選用血管活性藥物多巴胺、阿拉明等。,（六）代謝性酸中毒,用5%碳酸氫鈉溶液5ml/kg體重靜脈滴注，時(shí)隔46小時(shí)后以半量給予。 （七）溶血 停止使用可能引起溶血的藥物，如奎寧、伯氨喹、砜類(lèi)或退熱藥等；使用腎上腺皮質(zhì)激素；輸入5%碳酸氫鈉5ml/kg體重，以后酌情以半量重復(fù)給12次；充足輸液和利尿，嚴(yán)重貧血者輸血。,（八）腎功能衰竭,早期少尿而懷疑腎衰時(shí)，可使用甘露醇靜注；確診腎衰后，應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量；透析療法。 （九）重度貧血 病人未清醒

13、而紅細(xì)胞數(shù)在200萬(wàn)個(gè)/l以下者，應(yīng)予以輸血。,六、 抗瘧藥中毒的處理,目前國(guó)內(nèi)所用抗瘧藥的治療劑量都比較安全, 治療中常見(jiàn)的頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、輕度腹瀉或胃區(qū)不適等均為一般反應(yīng)，無(wú)需停藥, 一般可自行消失。但因誤服過(guò)量抗瘧藥，可引起中毒反應(yīng)。,(一)一般處理,當(dāng)發(fā)現(xiàn)服用過(guò)量抗瘧藥引起中毒時(shí), 應(yīng)立即停藥, 并作以下處理。 1. 用物理方法或皮下注射催吐劑鹽酸阿樸嗎啡5mg催吐。 2. 用高錳酸鉀溶液或溫開(kāi)水洗胃, 至洗出液變清為止，并灌注適量導(dǎo)瀉劑, 盡可能排盡藥物。 3. 臥床休息, 多飲糖水或靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水, 并加強(qiáng)護(hù)理。,(二)氯喹中毒的處理,過(guò)量服用氯喹 在1小時(shí)內(nèi)即

14、可引起頭昏、心跳、氣短、臉色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、說(shuō)話困難、失語(yǔ)、抽搐、昏迷、呼吸抑制等中毒癥狀。還可檢查到脈搏細(xì)弱、血壓下降、心音微弱、心律不齊、心率減慢以至停搏。 對(duì)過(guò)量服用氯喹引起的急性中毒，目前尚無(wú)特效解毒劑, 可酌情采用以下措施對(duì)癥處理。,1. 用異丙腎上腺素12mg, 溶于5%葡萄糖250500ml溶液中，靜脈滴注或舌下含10mg, 每24小時(shí)1次。 2. 用阿托品0.51mg皮下注射,必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。嚴(yán)重時(shí)可用12mg溶于葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，每0.51小時(shí)注射1次,連給23次。 3. 如出現(xiàn)房室纖維顫動(dòng), 可靜脈注射鹽酸普魯卡因胺和氯化鉀，注射時(shí)需注意患者的血壓。,4

15、. 用氫化可的松100mg溶于5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日12次。 5. 若心音消失, 立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇術(shù)，包括在心臟停搏后12分鐘內(nèi)用拳叩擊心前區(qū), 并用0.1%腎上腺素1mg,注射于心室腔內(nèi)，進(jìn)行心臟復(fù)蘇，經(jīng)12分鐘不見(jiàn)效者，可重復(fù)注射，必要時(shí)可加大劑量至5mg8mg。也可用異丙腎上腺素, 每次1mg或阿托品每次1mg，注射入心內(nèi), 12分鐘無(wú)效者可重復(fù)應(yīng)用。,6. 對(duì)出現(xiàn)急性心源性腦缺血綜合征者，應(yīng)立即使用人工起搏器。 7. 人工呼吸、給氧和其它對(duì)癥治療的措施可酌情應(yīng)用。,(三)伯氨喹中毒的處理,過(guò)量服用伯氨喹可引起嚴(yán)重的毒副反應(yīng) 如變性血紅蛋白血癥 急性溶血。 伯氨喹對(duì)骨髓的抑制作用

16、可引起嗜中性粒細(xì)胞減少。 過(guò)量服用伯氨喹引起的急性中毒，目前尚無(wú)特效解毒藥，可酌情采用以下措施對(duì)癥處理。,1. 出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺或伴有頭昏、胸悶、心悸及呼吸急促等缺氧癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥，并給予美藍(lán)(亞甲藍(lán))12mg/kg體重溶于葡萄糖溶液中靜脈緩慢注入。 也可口服美藍(lán)，每天服150mg300mg。小兒每歲服10mg, 可使癥狀緩解, 但尿液會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性呈藍(lán)色。,2. 出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí), 應(yīng)立即停藥，靜臥, 采用皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，如氫化可的松100mg300mg溶于葡萄糖溶液中靜脈滴注, 每46小時(shí)1次，以減輕溶血反應(yīng)和改善微循環(huán)。如溶血嚴(yán)重, 必須輸血。 3. 可用補(bǔ)液、堿化尿液和防止腎功能衰竭的對(duì)癥療法, 并給予足量的維生素C等。,流行病學(xué),一、傳染源 瘧疾病人 帶蟲(chóng)者 二、傳播途徑 蚊傳瘧疾 輸血瘧疾 胎傳瘧疾 三、易感人群 四、流行因素 自然因素 社會(huì)因素 流行特征,瘧疾的防治,一、傳染源防治 1、現(xiàn)癥病人治療與管理 （1）現(xiàn)癥病人治療 （2）現(xiàn)癥病人管理： 2、假定性治療： 3、瘧疾休止期治療 （1）休止期根治對(duì)象和范圍 （2）休止期根治方法 4、清理復(fù)治,二、傳播媒介防制,減少人蚊接觸機(jī)會(huì)：合理使用蚊帳，教育群眾改變室外露宿的習(xí)慣，避免蚊蟲(chóng)叮咬。 藥物滅蚊：除使用蚊