脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷與治療新進(jìn)展

1、.,1,脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷與治療新進(jìn)展,解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科 黃 烽 2010年12月10日,.,2,下腰痛的原因,急性下腰痛 機(jī)械性 占97% 非機(jī)械性 占 1% AS 占 0.3% 其他 占 2% 慢性下腰痛 機(jī)械性 占 90% AS/中軸SpA 占5%,N Engl J Med, 2001,344:363-70 Br j Rheumatol, 1995, 34:1074-7,.,3,脊柱關(guān)節(jié)炎(Spondyloarthritis, SpA),強(qiáng)直性脊柱炎是本組疾病的原型 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS） 銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA） 炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（IBDA） 幼年發(fā)病的脊

2、柱關(guān)節(jié)炎（JSpA） 分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎（USpA）,.,4,下腰痛的鑒別診斷,.,5,炎性腰背痛的特點(diǎn),Proposed by Calin 起病年齡40歲 隱襲起病 持續(xù)3個(gè)月以上 晨僵 活動(dòng)后減輕 具備以上至少4條對(duì)AS的敏感性為95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性,炎性下腰痛的其它特點(diǎn) Proposed by Sieper 夜間痛 NSAIDs有特效 HLA-B27陽性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,.,6,不伴骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)損害的 慢性下腰痛的診斷參數(shù),5%,3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值),中軸SpA,Rudwaleit M, et al

3、. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,.,7,普通內(nèi)科醫(yī)師早期轉(zhuǎn)診流程,.,8,慢性腰背痛（患中軸型SpA可能性為5%）,炎性腰背痛,有 (14% 可能性）,無（可能性(2% ）,HLA-B27,無須進(jìn)一步檢查 除非高度懷疑SpA*,陽性 (59%),陰性(2%),風(fēng)濕病?？漆t(yī)生: - 評(píng)價(jià)有無SpA的臨床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周關(guān)節(jié)炎，指/趾炎，銀屑疹，Crohn病，對(duì)NSAID反應(yīng)好） - 急性時(shí)相反應(yīng)物 - HLA-B27（如果未做） - 影像學(xué)（X線, MRI）,中軸型SpA,其它診斷,對(duì)中軸型SpA 的可能

4、性作出判斷,慢性腰背痛診斷過程,無須進(jìn)一步檢查 除非高度懷疑SpA*,.,9,面對(duì)的挑戰(zhàn),患病人數(shù)遠(yuǎn)比想象的多，德國AS患病率約0.35%，SpA1.9% 我國AS患病率約為0.38%，SpA0.996%，uSpA為0.617%，而RA僅為0.218% 早期診斷困難,.,10,國內(nèi)對(duì)AS認(rèn)識(shí)的現(xiàn)狀,醫(yī)生與患者認(rèn)識(shí)均不足，誤診誤治普遍 以HLA-B27作為診斷標(biāo)準(zhǔn)常見 過度治療或消極等待手術(shù) 迷信偏方、秘方 功能鍛煉少，過早發(fā)生不必要畸形,.,11,診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）,臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1. 腰椎在所有3個(gè)平面的活動(dòng)均受限：前屈、側(cè)屈、背伸 2. 腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛 3. 在第

5、4肋間隙水平測(cè)量的擴(kuò)胸度 2.5cm 肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時(shí)具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條 可能AS：3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn),.,12,典型的AS非常容易診斷,.,13,Time (years),腰背痛,腰背痛,X線骶髂關(guān)節(jié)炎,腰背痛,骨贅,X線期,1984年NY標(biāo)準(zhǔn)診斷AS的局限性,X線前期 (中軸型分類未定SpA),Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early

6、 AS: Do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005; 52:1000-1008.,.,14,CT可提高陽性率,.,15,MRI對(duì)早期SpA價(jià)值大,Braun and van der Heijde, 2002,USpA,病程6個(gè)月,.,16,.,17,EULAR-ASAS手冊(cè)SpA評(píng)價(jià)指南,.,18,ASAS診斷中軸SpA的新標(biāo)準(zhǔn)腰背痛3個(gè)月以上, 起病年齡45歲,影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)* + 1條SpA特征 或 HLA-B27 + 2條其他SpA特征,炎性腰背痛 關(guān)節(jié)炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 銀屑病皮疹 克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎 對(duì)

7、NSAIDs反應(yīng)好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活動(dòng)性(急性)炎癥，高度提示與 SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎 或 符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義的肯定X線 骶髂關(guān)節(jié)炎,敏感性=82.9%，特異性=84.4%， 研究病例數(shù)=649 影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身的敏感性 =66.2%，特異性=97.3%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,.,19,活動(dòng)性骶髂 關(guān)節(jié)炎(STIR),IBP病史2年 X線可疑骶髂關(guān)節(jié)炎,MRI可進(jìn)一步提高陽性率,.,20,骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),.,21,骶髂關(guān)節(jié)MRI只需2個(gè)序列斜冠狀位可以提供更多信息,T1,T2FSE (加

8、權(quán)脂肪飽和) 或 STIR (短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù), Short TI Inversion-Recovery）,.,22,骨髓水腫/骨炎 STIR增強(qiáng)的T1加權(quán)脂肪飽和圖像顯示高密度信號(hào),雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 (SpA),信號(hào)越強(qiáng)，活動(dòng)性炎癥越重（信號(hào)強(qiáng)度與血管或脊髓液體類似）,.,23,SIJ磁共振的鑒別診斷 SIJ炎癥多局限在骨組織，不跨過解剖界限,SIJ感染,STIR,.,24,STIR,T1 post Gd,SIJ磁共振的鑒別診斷 線圈效應(yīng)（偽影）,.,25,AS的治療目標(biāo)和轉(zhuǎn)歸,癥狀和體征 -疾病活動(dòng)度 -疼痛 -晨僵 -疲勞 身體機(jī)能 -脊柱活動(dòng)度 -社會(huì)活動(dòng)能力 -工作能力 結(jié)構(gòu)損傷 -中軸

9、和外周關(guān)節(jié)新骨形成和骨質(zhì)破壞的改變 生活質(zhì)量 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 -工作、病退、退休等,.,26,ASAS/EULAR推薦AS治療流程 (2006),教育 鍛煉 物理治療 康復(fù) 病友會(huì) 自助組,非甾體抗炎藥物,中軸疾病,外周疾病,柳氮磺胺吡啶,局部皮質(zhì)激素,TNF拮抗劑,鎮(zhèn)痛藥,外科手術(shù)治療,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,.,27,ASAS/EULAR推薦的AS治療措施,1. AS的治療應(yīng)根據(jù)以下情況個(gè)體化： 當(dāng)前的臨床表現(xiàn)（包括中軸、外周、起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)外等的癥狀和體征） 當(dāng)前的主要癥狀和預(yù)后指標(biāo) 疾病活動(dòng)度/炎癥 疼痛 身體機(jī)

10、能、功能障礙 結(jié)構(gòu)損傷、髖關(guān)節(jié)進(jìn)展、脊柱畸形 一般狀況（年齡、性別、并發(fā)癥及伴隨的治療） 患者的期望和需求,.,28,NSAIDs在AS中的療效,有良好臨床反應(yīng)的患者比例%,有良好臨床反應(yīng)的患者比例%,機(jī)械性背痛,艾托考昔,安慰劑,.,29,NSAIDs在AS中的療效 （影像學(xué)進(jìn)展）,2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組 (n=150),NSAIDs持續(xù)治療組,NSAIDs按需治療組,影像學(xué)進(jìn)展 (平均值),* 得分為盲法評(píng)分結(jié)果,.,30,在AS患者，傳統(tǒng)DMARDs大多療效不佳,柳氮磺胺吡啶 2g/天,來氟米特 20mg/天,甲氨蝶呤 20mg/周 皮下注

11、射,周,周,周,BASDAI(平均值),BASDAI(平均值),BASDAI(平均值),.,31,TNF-拮抗劑治療AS的ASAS推薦指南,以中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主,以外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主,符合當(dāng)前AS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂的 紐約標(biāo)準(zhǔn)）,應(yīng)用2種NSAIDs至少3個(gè)月以上 應(yīng)用2-3g SSZ 4個(gè)月以上 必要時(shí)局部注射激素,高疾病活動(dòng)度：BASDAI=4,根據(jù)以下參數(shù)，醫(yī)生支持使用： CRP/ESR升高 MRI陽性 有影像學(xué)進(jìn)展 臨床檢查,以及,.,32,如何評(píng)價(jià)在AS患者是否繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑,繼續(xù)應(yīng)用TNF-拮抗劑的標(biāo)準(zhǔn),在最初6-12周內(nèi)有療效,BASDAI改善=50% 或 BASDAI

12、評(píng)分改善=2分（0-10分）,醫(yī)生的觀點(diǎn)： 支持繼續(xù)應(yīng)用,以及,.,33,為什么要早期治療？,早期治療可以延緩疾病進(jìn)展 錯(cuò)過治療窗口期將遺憾終生 早期治療可以改善生活質(zhì)量 早期治療可以減少功能喪失與畸形 早期治療可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,.,34,三種TNF拮抗劑III期臨床試驗(yàn),ASAS20療效,ASAS40或ASAS50療效,ASAS50 ASAS40 ASAS40,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.20

13、05;52:582-91. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.,ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W),.,35,類克治療前后AS患者 骶髂關(guān)節(jié)與脊柱MRI改變,35歲AS患者, 病程6年,.,36,TNF-拮抗劑治療2年以上沒有明顯抑制AS患者的影像學(xué)進(jìn)展,*OASIS=未應(yīng)用TNF拮抗劑的對(duì)照組 *所有的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,依那西普1,英夫利西2,阿達(dá)木單抗3,.,37,TNF拮抗劑能否抑制放射學(xué)陰性中軸SpA的MRI損害？,隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 分組: 安慰劑組(n=20), TNF拮抗劑組(n=2

14、0); 允許同時(shí)服用穩(wěn)定劑量NSAIDs 療程: 12周 入組條件: 同時(shí)滿足: IBP(符合Calin標(biāo)準(zhǔn)), B27(+), MRI骶髂關(guān)節(jié)炎(+) 病程: 3月3年 主要觀終點(diǎn): 與基線相比第16周時(shí)MRI評(píng)分的變化 次要終點(diǎn): 臨床評(píng)估,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,.,38,共39例 (安慰劑19例, TNFBA20例) 基線: 安慰劑組 92 (57.5%); TNFBA組 85 (53.1%),TNF拮抗劑能防治早期骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI炎癥,Barkham N, et al. A 60(4):946-95

15、4.,.,39,臨床評(píng)價(jià),1. 安慰劑組: 19例,Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.,.,40,MRI檢驗(yàn)依那西普對(duì)中軸型AS的長期療效,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,回顧性研究 入組條件： 20例依那西普單藥治療的中軸型AS; 療程: 7年 診斷: 基于紐約版和/或歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)指標(biāo)： 臨床評(píng)估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等 高場強(qiáng)MRI: 頸椎、胸椎、腰椎、骶髂關(guān)節(jié), 以及(有癥狀/體征時(shí))髖關(guān)節(jié) T1; T1脂肪飽和/脂肪飽和T2

16、加權(quán)(STIR); 造影增強(qiáng)前后脂肪飽和T1加權(quán) 評(píng)估時(shí)間： 在第0、6個(gè)月進(jìn)行臨床和放射學(xué)評(píng)估, 以后每年一次, 持續(xù)7年,.,41,MRI緩解后停依那西普可維持4年無復(fù)發(fā),Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,.,42,為什么要合并用NSAIDs？,.,43,AS和RA病理過程的原理剖析圖,Joachim Sieper, et al. Arthritis 58( 3) : 649656,炎癥 （呈波動(dòng)性）,階段2a,階段3,階段2b,階段1,RA,AS,磨損骨質(zhì)的破壞 （呈波動(dòng)性）,炎癥減弱 取而代之的是阻止修復(fù),骨質(zhì)增生 （韌帶骨贅）,炎癥 （呈持續(xù)性）

17、,磨損骨質(zhì)的破壞 （呈波動(dòng)性）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)破壞的評(píng)分,強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)構(gòu)破壞的評(píng)分（mSASSS）,AS：強(qiáng)直性脊柱炎，RA：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，mSASSS：修訂的Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱評(píng)分；AS分為三個(gè)階段：急性炎癥期，然后是磨損性破壞和骨質(zhì)增生性修復(fù)；AS的結(jié)構(gòu)破壞評(píng)分主要參考骨質(zhì)增生，而RA則關(guān)注于磨損骨質(zhì)的破壞。,時(shí)間,NSAIDs,a-TNF,.,44,Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765,連續(xù)服用塞來昔布減少AS的影像學(xué)進(jìn)展,.,45,雙氯酚酸對(duì)動(dòng)物模型截骨術(shù)后骨旁骨痂形成的促進(jìn)作用,長期雙氯酚酸治療明顯延緩骨痂形成，軟骨組織明顯增多，而骨組織明顯減少,.,46,結(jié) 論,長期的英夫利西治療是患者的最佳選擇 很大比例的患者在1年的英夫利西治療中得到緩解 再次使用英夫利西治療對(duì)于復(fù)發(fā)的患者是安全有效的 這些結(jié)果將推動(dòng)達(dá)到臨床緩解的患者停用英夫利西,.,47,Take Home Messages,可以將NSAIDs用