胎兒超聲心動(dòng)圖課件

1、.,1,胎 兒 超 聲 心 動(dòng) 圖,三零九臨床部超聲醫(yī)學(xué)科,.,2,胎兒血液循環(huán)特點(diǎn),臍靜脈肝（靜脈導(dǎo)管）（通過卵圓孔）大部分經(jīng)弓及其三大分支到頭頸和上肢 肝血竇（少量）下腔（混合血大部分下腔血左房左室 下肢.盆腹腔的靜脈血右房降主 上腔少部分下腔血（90%動(dòng)脈導(dǎo)管）分布下肢.盆腹腔 上腔回流血右室肺動(dòng)脈）肺靜脈 （僅5%-10%入肺） 臍動(dòng)脈（通過胎盤進(jìn)行氣體物質(zhì)交換）,.,3,胎兒出生后循環(huán)調(diào)整,斷臍,臍靜脈閉鎖肝圓韌帶,臍動(dòng)脈閉鎖臍外側(cè)韌帶，僅近側(cè)保留為膀胱上動(dòng)脈,靜脈導(dǎo)管閉索靜脈韌帶（從門靜脈左支經(jīng)肝到下腔）,血流動(dòng)力學(xué)改變,臍靜脈閉鎖下腔回右房血流量減少右房壓力（3-5mmHg2-4

2、mmHg）,肺開始呼吸大量血由肺靜脈入左房左房壓力（2-4mmHg5-10mmHg）卵圓孔關(guān)閉 一年后解剖關(guān)閉， 的人未達(dá)到解剖關(guān)閉,靜脈導(dǎo)管（35日） 動(dòng)脈導(dǎo)管（35周）導(dǎo)管內(nèi)血氧增高，促進(jìn)關(guān)閉 卵圓孔（6月）,.,4,胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,影響因素：壓力持平 (由于存在卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流) 胎兒器官不斷發(fā)育,檢查內(nèi)容： 三位：胎位心位房位 心軸的概念：左位心：正常左位心；單發(fā)左位心（左旋心） 右位心：鏡面右位心；單發(fā)右位心（右旋心） 中位心 (心軸過左過右有可能發(fā)生先心!) 心胸比例:1/3 瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu) 大動(dòng)脈關(guān)系:起源是否正常 心律是否規(guī)整 心率是否正常范圍 三血管排列順序

3、,.,5,.,6,胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,超聲對胎心畸形的識(shí)別能力: 異位 左右心發(fā)育不良 腫瘤 心內(nèi)膜墊缺損(1/3合并21三體畸形) 心包積液 閉鎖 單心房/室,有難度: 共干 肺動(dòng)脈閉鎖 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 右室雙出口 部分性心內(nèi)膜墊缺損 主動(dòng)脈縮窄 不難診斷: 十字交叉心 限制性心肌病 主動(dòng)脈弓離斷 肥厚性心肌病 完全性肺靜脈異位引流 擴(kuò)張性心肌病 心肌致密化不全 心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,不能診斷: 小ASD,小VSD,冠脈異常,主肺動(dòng)脈間隔缺損,肺動(dòng)靜脈瘺 肺動(dòng)脈起源異常,肺動(dòng)脈分支缺如,肺靜脈狹窄,部分性肺靜脈異位 主動(dòng)脈-右室交通道,過渡性心內(nèi)膜墊缺損,半月瓣受損, 流出道狹窄,.,7,常見先

4、心類型,單房心:心房內(nèi)無房間隔組織，稱為單心房（解剖單心房），如房間隔缺損較大， 其血液動(dòng)力學(xué)改變與單心房相同，稱為功能性單心房，外科所指的單心房多為共同心房， 即房間隔未發(fā)育者。,右室雙出口:由于缺失或?qū)ξ徊涣迹鞒龅篱g隔導(dǎo)致了室間隔缺損。通常，一根大動(dòng)脈出自室間隔缺損之上，另一條出自右心室。右室雙出口有多種形式，有些類似法洛氏四聯(lián)癥伴有肺動(dòng)脈的狹窄，或右型轉(zhuǎn)位伴主動(dòng)脈下或主動(dòng)脈弓處梗阻。有無騎跨是診斷的關(guān)鍵，騎跨的動(dòng)脈可以是主動(dòng)脈（法洛氏四聯(lián)癥）也可以是肺動(dòng)脈。分型方法繁多; 法四型DORV 艾森曼格型DORV 大動(dòng)脈關(guān)系異常的DORV 左室雙出口:兩大動(dòng)脈均起自左室，一般均有VSD，多為

5、大型VSD,可在主動(dòng)脈瓣下或肺動(dòng)脈瓣,可合并多種心血管畸形，如肺動(dòng)脈口狹窄、ASD、右室發(fā)育不良等.,十字交叉心：罕見的特殊心臟畸形，特征是房室連接區(qū)空間位置異常， 包括心房、心室間隔扭轉(zhuǎn)，使每個(gè)心室與其相關(guān)心房處于對側(cè)位置上。,.,8,常見先心類型,肺動(dòng)脈閉鎖:示其有無室間隔缺損分兩型： 1.伴有室間隔缺損（又稱假性動(dòng)脈干）為法四中最嚴(yán)重類型，由于肺 動(dòng)脈閉鎖或缺如，右心室和肺動(dòng)脈之間沒有通道，肺動(dòng)脈干本身亦 可能閉鎖或發(fā)育不良。左右兩側(cè)心室的血液全部注入主動(dòng)脈。肺循 環(huán)的血液來自動(dòng)脈導(dǎo)管或支氣管動(dòng)脈。 2. 室間隔完整，多伴有右心室發(fā)育不良，右室壁很厚，三尖瓣很小， 由于右心室為一盲腔，收

6、縮時(shí)血液返回右心房，自腔靜脈回到右心 房的血液只能通過未必卵圓孔或房間隔缺損進(jìn)入左房，左心室， 和主動(dòng)脈。肺循環(huán)的血液來自動(dòng)脈導(dǎo)管或支氣管動(dòng)脈。,.,9,常見先心類型,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(CTGA)的主要特征: 是心房與心室連接一致 而兩大動(dòng)脈與心室連接不一致。主動(dòng)脈位于心臟的右前方， 起自形態(tài)學(xué)右心室，肺動(dòng)脈居左后，發(fā)自形態(tài)學(xué)左心室， 導(dǎo)致體靜脈血液進(jìn)入體循環(huán)，肺靜脈血液進(jìn)入肺循環(huán)， 如兩個(gè)循環(huán)之間無畸形交通造成分流，則嬰兒出生后不能生存。,.,10,胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,常規(guī)檢查：首先采用心尖四腔切面(可篩查出60%的CHD) 觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)是否正常，篩選CHD， 采用該切面主要觀察以下內(nèi)容： 1

7、：心臟位置。大小。功能及心率是否正常。 2：四個(gè)心腔情況，RA RV LA LV 大小是否成比例，室壁運(yùn)動(dòng)是否正常。 3：房室瓣情況，二三尖瓣是否處于同樣高度，十字交叉結(jié)構(gòu)是否完整， 瓣葉活動(dòng)是否自如。 7個(gè)切面掃查篩選CHD： 心尖四腔 左室流出道 右室流出道 主動(dòng)脈弓 肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管長軸切面 上/下腔長軸切面 三血管切面(常發(fā)現(xiàn)流出道狹窄),上腔,主動(dòng)脈,肺動(dòng)脈,.,11,如果一側(cè)心室的流出道梗阻，這個(gè)心室及其流入、流出道都會(huì)變小。如果是下游的梗阻，大動(dòng)脈和同側(cè)心室則會(huì)變小。于此同時(shí)，由于血流重新分布，對側(cè)心室血流量將會(huì)增加而致心室增大，在這種情況下，全心排出的血量可以正常地分布到胎兒的

8、各個(gè)器官和胎盤，但心內(nèi)結(jié)構(gòu)則因正常側(cè)變大而不成比例。因此，心臟腔室及大血管的大小不對稱是胎兒超聲檢查容易發(fā)現(xiàn)的征象,胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,異常提示: 腹部與心房的連接：腹主動(dòng)脈與下腔靜脈位于脊柱的同一側(cè)， 是內(nèi)臟移位的標(biāo)志，當(dāng)脈沖與彩色多普勒顯示為漏流時(shí)， 可能提示著肺靜脈的阻塞。知道有無這種阻塞對產(chǎn)后的處理非常重要。,.,12,胎兒染色體異常的超聲診斷線索,1.胸腔積液：單獨(dú)胸腔積液胎兒非整倍體染色體異常的危險(xiǎn)性5.8%， 出現(xiàn)胸腔積液表明淋巴系統(tǒng)出現(xiàn)某些異常，大多數(shù)胸腔積液 為乳糜液是進(jìn)一步進(jìn)行胎兒染色體核型分析的指征 .臍帶異常：單臍動(dòng)脈相對常見，單胎活產(chǎn)嬰兒發(fā)生率為0.46%，多胎為0.

9、8%， 染色體畸形胎兒占6.1-11.3%,13三體和18三體最常受累，21三體及 性染色體很少出現(xiàn)只有單臍動(dòng)脈而無發(fā)現(xiàn)其他畸形的胎兒要視為 高危（早產(chǎn)，低體重危險(xiǎn)性增加），常會(huì)合并其他臟器畸形,.,13,.,14,單臍動(dòng)脈圖示,.,15,Thank you for your attention,.,16,美國醫(yī)學(xué)超聲協(xié)會(huì)胎兒超聲心動(dòng)圖操作指南,簡介先天性心臟病是導(dǎo)致胎兒死亡的主要原因，死亡率約為6。準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷能夠改善嬰兒的預(yù)后，尤其在需要前列腺素來維持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢的病例中更為重要。胎兒超聲心動(dòng)圖普遍認(rèn)為是產(chǎn)前評價(jià)胎兒心臟畸形的最詳細(xì)的檢查手段。其檢查手段是在“基本”和“基本擴(kuò)展”胎兒成像

10、指南基礎(chǔ)上延伸而出的，即胎兒心臟四腔心和流出道切面。胎兒超聲心動(dòng)圖只有在有確切的原因的情況下，并且最大限度的減少由于采集診斷信息而暴露在超聲下的時(shí)間的情況下進(jìn)行。有時(shí)，額外或特殊的檢查手段比如彩色多普勒是必須的。但并不是所有的畸形都能夠檢出，以下指南將最大限度的探查大部分臨床嚴(yán)重的先心病,.,17,指征胎兒超聲心動(dòng)圖指征基于先心病的親代及胎兒危險(xiǎn)因素。然而，大多數(shù)病例并沒有明確的已知的高位因素。胎兒超聲心動(dòng)圖的普通指征是（也不局限與此）：母體指征自身免疫抗體，抗Ro（SSA）/抗La（SSB）家族遺傳疾?。ㄈ纾厚R凡綜合癥）先心病家族史試管嬰兒代謝性疾?。ㄈ纾禾悄虿『捅奖虬Y）至畸源接觸（如：

11、類視黃醇和鋰）,.,18,胎兒指征心臟顯像異常心臟心率心律異常胎兒染色體異常心外畸形胎兒水腫頸項(xiàng)透明層增厚單絨毛膜雙胎無法解釋的羊水過多,.,19,檢查申請書面或電子申請超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)提供詳細(xì)的信息以更好的完成檢查。檢查申請必須由臨床醫(yī)生或其他有資格的健康中心出具，并提供相關(guān)臨床資料，并且因遵守相關(guān)法律和當(dāng)?shù)亟】到Y(jié)構(gòu)規(guī)定。,.,20,檢查說明以下部分為胎兒超聲心動(dòng)圖詳細(xì)或選擇性推薦。A.綜述胎兒超聲心動(dòng)圖通常在孕18到22周進(jìn)行。有些先心病可能在更早孕周發(fā)現(xiàn)。最佳的圖像是胎兒心尖向前或朝向孕婦腹壁。由于聲影（如：孕婦肥胖或胎兒俯臥體位）使得全面的檢查十分困難，特別是在晚孕期更是如此。所以由于

12、心臟顯像欠佳多次觀察是必要的。檢查者可以通過調(diào)節(jié)各種參數(shù)來獲得最好的圖像，比如焦點(diǎn)、頻率、增益、圖像放大、時(shí)間分辨率、諧波成像及多普勒相關(guān)參數(shù)（比如：血流速度、壁濾波、幀頻）。,.,21,心臟圖像參數(shù)：基本要求胎兒超聲心動(dòng)圖是對心臟結(jié)構(gòu)及功能的全面評價(jià)。檢查方法包括三個(gè)節(jié)段的分析：心房、心室、大動(dòng)脈及其連接。節(jié)段分析法包括以下連接及關(guān)系：心房位置房室連接心室與動(dòng)脈流出到的連接每個(gè)節(jié)段的異常都需要對其他伴隨異常進(jìn)行評價(jià)比如：心臟位置、心房異構(gòu)、主動(dòng)脈騎跨、房間隔缺損、室間隔缺損、心肌肥厚、體循環(huán)或肺靜脈的異常連接、卵圓孔關(guān)閉、心室比例失調(diào)、動(dòng)脈縮窄及二三尖瓣發(fā)育異常。,.,22,關(guān)鍵切面的獲取有

13、助于診斷信息的獲得（圖1-3）。應(yīng)該獲得以下切面：四腔心左室流出道右室流出道三血管及氣管切面短軸切面（心室及流出道）主動(dòng)脈弓導(dǎo)管弓上腔靜脈下腔靜脈,.,23,.,24,.,25,.,26,多普勒檢查（心臟血流異常時(shí)推薦）使用光譜、連續(xù)、彩色和或能量多普勒來評價(jià)下列結(jié)構(gòu)的血流或心律異常：肺靜脈卵圓孔房室瓣房室間隔主、肺動(dòng)脈瓣動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈弓,.,27,M型超聲心動(dòng)圖（心率或心律異常時(shí)推薦）M 型超聲心動(dòng)圖顯示一個(gè)薄的取樣容積內(nèi)結(jié)構(gòu)隨時(shí)間的變化。較高的時(shí)間分辨率有助于心室收縮的評價(jià)。能夠分辨房性、室性心律失常，及它們之間的關(guān)系。其他方法如：脈沖多普勒或者組織多普勒也被用來評價(jià)胎兒心律失常。,.,2

14、8,心臟生物學(xué)測量（在結(jié)構(gòu)異常時(shí)推薦）胎兒心臟測量的正常范圍根據(jù)不同孕周或胎兒大小而不同，數(shù)據(jù)已經(jīng)以百分位數(shù)和z積分的形式公布。每個(gè)個(gè)體的測量應(yīng)使用M型或二維圖像，包括以下參數(shù)：主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣環(huán)水平內(nèi)徑主動(dòng)脈弓及峽部內(nèi)徑舒末期心室內(nèi)徑，緊貼房室瓣下心室自由壁及室間隔的厚度，緊貼房室瓣下額外測量按需要而定，包括：心室收縮內(nèi)徑心房的橫徑肺動(dòng)脈分支內(nèi)徑,.,29,補(bǔ)充切面（可選）其他附屬成像模式，比如3或4維超聲，已經(jīng)應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)異常和定量胎兒血流參數(shù)（比如心輸出量）的應(yīng)用。多普勒超聲和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)被用來描述心室的應(yīng)變和心肌指數(shù)的測量。,.,30,報(bào)告及存檔充足的存檔對高質(zhì)量病例管理是必要的。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查和說明應(yīng)該永久存儲(chǔ)。所用的圖像包括正常和異常的都應(yīng)該存檔。異常時(shí)應(yīng)該同時(shí)附有測量數(shù)據(jù)。圖形應(yīng)標(biāo)注病人信息、儀器信息、檢查日期、以及圖像左右方向。正式報(bào)告（最終報(bào)告）應(yīng)收錄在病