跖趾關(guān)節(jié)解剖.ppt

1、第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近趾間關(guān)節(jié)血供特點(diǎn)與臨床意義,98人才班 魏長月 導(dǎo) 師 裴國獻(xiàn)教授,研究目的,各種原因所致的掌指關(guān)節(jié)或近指間關(guān)節(jié)的強(qiáng)直嚴(yán)重影響手的功能，且治療困難，以往所采用的人工關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)成形等方法效果難臻滿意，目前認(rèn)為帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植效果較為理想，但多數(shù)報導(dǎo)為單關(guān)節(jié)移植，為拓寬手術(shù)適應(yīng)癥，我們進(jìn)一步研究了第二、三跖趾關(guān)節(jié)及近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)及分支分布情況，為臨床設(shè)計單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植提供解剖學(xué)依據(jù)。,材料與方法,選用成人尸體足標(biāo)本40只，動脈內(nèi)灌注紅色乳膠、福爾馬林固定，在放大六倍的手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行解剖，觀察第二、三跖趾關(guān)節(jié)及二、三趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的動脈及神經(jīng)走行和分布

2、，并與鑄型標(biāo)本進(jìn)行對照觀察。,足動脈的鑄型標(biāo)本圖顯示前足及足趾血循環(huán)相當(dāng)豐富,1.足背動脈 2.第一跖背動脈 3.第一跖底動脈 4.足底深支及足底弓 5.MU趾腓側(cè)動脈 6.第二趾脛側(cè)趾固有動脈 7.第一.二趾蹼動脈吻合 8.MU橫動脈 9.MU趾脛側(cè)趾底動脈 10.足底內(nèi)側(cè)動吻合支 11.第二跖底動脈,觀 察 結(jié) 果,一、動脈的大體分布 二、動脈的起源及走行 三、趾蹼穿支吻合動脈 四、關(guān)節(jié)的動脈 五、關(guān)節(jié)的神經(jīng),一、動脈的大體分布,第一、二、三 跖底動脈在趾蹼處分 支形成相鄰兩趾 的趾底脛側(cè)固有 動脈和趾底腓側(cè)固有動脈，每個足趾的2條趾底固有動脈于趾 末 節(jié)腹側(cè)形成袢狀吻合。,第一、二、三跖

3、背動脈亦在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的脛側(cè)趾背動脈和腓側(cè)趾背動脈，每個趾的2條趾背 動 脈沿趾背兩側(cè) 前 行，在近趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)形成終末支并在趾背形成袢狀吻合。,足底動脈走行及分支情況,足背側(cè)動脈走行及分布情況,弓狀動脈,跖背動脈,趾背動脈,足背動脈,圖示跖背動脈在趾蹼處分之形成相鄰兩趾的趾背動脈,圖示雙側(cè)趾背動脈的吻合,二、動脈的起源及走行,第一、二、三跖底動脈均起自足底深弓和足底深動脈。起始處位置較深，位于屈肌和骨間肌之間，至跖趾關(guān)節(jié)附近成彎曲形，緊密附著于周圍結(jié)構(gòu)、至趾蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動脈和腓側(cè)趾底固有動脈。,圖示跖底動脈分之形成相鄰兩趾的趾固有動脈以及在趾腹的袢狀吻合動脈,第

4、一跖背來源于足背動脈，且100%存在，第二跖背動脈97.5%存在，來源于足背動脈的占41%，來源于足底弓的占33%，來源 于弓狀 動 脈的 占26%，第三跖背動脈95%存在，起于足背動脈的占34%，起于足底弓的占45%，起于弓狀動脈的占21%。,第2.3.4跖背動脈起于足底動脈,表1 第1、2、3跖背.跖底動脈的外徑和長度(x+/-s),-,跖底動脈自發(fā)出點(diǎn)前行至趾 蹼處分支形成相鄰兩趾脛側(cè)趾底固有動脈和腓側(cè)趾底固有動脈，兩條趾底固有動脈100%存在。跖背動 脈有其起始處發(fā)出后，在骨間肌表面或內(nèi)部前行，至趾蹼處分支形成相鄰的脛側(cè)和腓側(cè)趾背動脈。一般脛側(cè)趾底固有動脈外徑大于腓側(cè)趾底固有動脈外徑,

5、 趾底固有動脈的 外徑大于趾背動脈的外徑(詳見表2) 。,表2 第2、3足趾趾動脈的外徑 （X+/-S）,-,根據(jù)跖背動脈在趾蹼處 分 支外徑的大小，將跖背動脈分為型，型：跖背動脈脛側(cè)分之直徑大于腓側(cè)分支直徑，型分叉型：兩分支直徑相等，型細(xì)支型：跖背動脈脛側(cè)分支直徑小于腓側(cè)分支直徑。在本組標(biāo)本中，各跖背動脈以分叉型 為 主（見表3）。,表3 第1、2、3跖背動脈在趾蹼處的分型情況,脛側(cè),脛側(cè),脛側(cè),腓側(cè),腓側(cè),腓側(cè),腓側(cè)分支大于脛側(cè)分支,腓側(cè)分支等于脛側(cè)分支,腓側(cè)分支小于脛側(cè)分支,三、趾蹼穿支吻合動脈,跖背動脈與同序數(shù)的跖底動脈在趾蹼處有一穿支動脈相吻合 （見示意圖）,_,顧玉東教授將跖背動脈

6、與同序數(shù)的跖底動脈在趾蹼處的分支吻合類型分為五型，其中第、型最多（90%），未報道有缺如型，本組材料中，第一趾蹼穿支未見缺如，第二趾蹼穿支1例缺如，第三趾蹼穿支1例缺如，趾蹼吻合動脈的直徑平均0.7+/-0.3mm，長度平均為0.8+/-0.5cm（見表2）。,表2 . 第1、2、3趾蹼穿支動脈的長度和外徑 (x+/-s),_,常見的趾蹼穿支吻合類型,四、關(guān)節(jié)的動脈,跖 趾關(guān)節(jié)的 血 供豐富，每一跖 趾 關(guān)節(jié)均有背脛側(cè)、背腓側(cè)、跖脛側(cè)、跖腓側(cè)和關(guān)節(jié)后五個動脈關(guān)節(jié)支來源，關(guān)節(jié)支外徑為0.3-0.5mm，伴行靜脈多 為兩條，外 徑小于或等于動脈，各 來 源關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此互相吻合。近側(cè)趾間關(guān)節(jié)的

7、動脈分布與跖趾關(guān)節(jié)類似，但無關(guān)節(jié)后支，背側(cè)關(guān)節(jié)支有趾背動脈發(fā)出，跖側(cè)關(guān)節(jié)支由趾底固有動脈發(fā)出.,跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)的 動脈關(guān)節(jié)支示意圖,跖 趾 關(guān) 節(jié) 及 趾 間 關(guān) 節(jié) 血 供,側(cè)面觀,跖面觀,背面觀,圖示跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支及相互間的吻合,第二.三跖趾關(guān)節(jié)的動脈及相互吻合,2,3,圖示趾間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支 動脈 及相互間的吻合,2,3,關(guān) 節(jié) 囊 表 面 的 血 管 網(wǎng),趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀,趾間關(guān)節(jié)的動脈關(guān)節(jié)支(跖側(cè)觀),五、關(guān)節(jié)的神經(jīng),第2、3跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支來源于腓深神經(jīng)終末支,腓淺神經(jīng)終末支形成的足背中間皮神經(jīng)，以及腓腸神經(jīng)終末支行成的足背外側(cè)皮神經(jīng)。跖側(cè)關(guān)節(jié)支

8、來源于足底外側(cè)和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的終末支形成的跖底神經(jīng)或趾底固有神經(jīng).,足背及足底神經(jīng)示意圖,討 論,(一) 足部小關(guān)節(jié)移植治療手指 關(guān)節(jié)損傷 的興起和發(fā)展 (二) 單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的 可行性 (三) 臨床意義,(一) 興起與發(fā)展,1913年Goebell首先報告了不帶血供 的自體足趾關(guān)節(jié)移植于手部治療手指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)早期有退行性改變，因臨床效果不穩(wěn)定而沒有得以廣泛應(yīng)用。1967年Buncke首先報告帶血管蒂的關(guān)節(jié)移植，實驗研究證明帶血管的移植關(guān)節(jié)明顯優(yōu)于不帶血管的關(guān)節(jié)移 植。Foucher et al于1980年首先報告了帶血管的足趾關(guān)節(jié)移植于手指關(guān)節(jié)，一組12例，其移植關(guān)節(jié)無疼、穩(wěn)定，平

9、均活 動 度為220550，x線片示關(guān)節(jié)間隙保持正常。,國內(nèi)郭恩覃10于1983年首先報導(dǎo)了帶血管,興起與發(fā)展,國內(nèi)郭恩覃于1983年首先報導(dǎo)了帶血管的跖趾關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)，共6例7個關(guān)節(jié)，隨訪6個月2.5年傷手功能都有不同程度的恢復(fù)，X線攝片未見移植關(guān)節(jié)有明顯退變或破壞。以后又有相繼報道，隨著顯微外科的發(fā)展及普及，帶血供的自體足趾小關(guān)節(jié)移植治療手指關(guān)節(jié)越來越受到重視，為了移植關(guān)節(jié)獲得最大功能的恢復(fù)，丁自海等于1995年就足趾關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖做了較為詳細(xì)的研究，找出足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與手指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不同點(diǎn)及類同處，就提高手術(shù)療效提出了響應(yīng)的對策 .,(二)單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植的可行性,國內(nèi)郭恩覃首

10、次報告的6例中，1例為 2、3跖趾關(guān)節(jié)移植重建2、3掌指關(guān)節(jié)；裴國獻(xiàn)教授于1999年報告14例足趾小關(guān)節(jié)移植，其中4例為雙關(guān)節(jié)移植，Tsai 和Lim于1996年報告1例第2足趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)單蒂移植重建拇指掌指關(guān)節(jié)和示指掌指關(guān)節(jié)，獲得成功,由此可見單蒂雙足趾關(guān)節(jié)移植是可行的，但要獲得成功的關(guān)節(jié)移植，必許要熟悉移植關(guān)節(jié)的血供特點(diǎn)。,(三)臨床意義,根據(jù)上述2、3趾的血供解剖特點(diǎn)，臨床工作中，在切取2個足趾小關(guān)節(jié)進(jìn)行移植時，要供、受區(qū)綜合判斷，選擇正確合理的手術(shù)方案進(jìn)行移植。,1. 切取2、3跖趾關(guān)節(jié)同時進(jìn)行移植,如果修復(fù)的是25指中相鄰的兩個掌指關(guān)節(jié)，應(yīng)首選足背動脈第一跖背動脈趾背動脈

11、系統(tǒng)，靜脈可修復(fù)伴行靜脈或足背淺靜脈，如第一跖背動脈是型，可改行足背動脈第二跖背動脈趾背動脈系統(tǒng)，靜脈及神經(jīng)同上。,如修復(fù)的兩個掌指關(guān)節(jié)是非相鄰的兩個關(guān)節(jié)，可考慮應(yīng)用足背動脈第1、2跖背動脈趾背動脈系統(tǒng)，即第1跖背動脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，第2跖背動脈攜帶第3跖趾關(guān)節(jié)。,2. 切取第2趾跖趾關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)同時移植,根據(jù)本組材料觀察和前人經(jīng)驗，其血管蒂 的選擇仍應(yīng)以足背動脈第一跖背動脈趾 背動脈系統(tǒng)為首選，靜脈可選用伴行靜脈或 足背淺靜脈網(wǎng)大隱靜脈系統(tǒng)。在第一趾蹼 處要注意保護(hù)第一跖背動脈的趾蹼穿支以及 與之相連的第一跖底動脈，和由第一跖底動 脈分之形成的第二趾脛側(cè)趾底固有動脈，以 保證移植關(guān)節(jié)

12、的血供。,根據(jù)受區(qū)的需要，靈活的延長血管蒂,可選用足背動脈第1跖背動脈、第2跖背動脈趾動脈系統(tǒng)，既足背動脈第1跖背動脈攜帶第2跖趾關(guān)節(jié)，足背動脈第2跖背動脈趾背腓側(cè)動脈或趾蹼穿支趾底腓側(cè)固有動脈攜帶第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)，這樣亦可延長血管蒂。,根據(jù)觀察，因為趾底脛側(cè)固有動脈和趾底腓側(cè)固有動脈在趾腹形成袢狀吻合，且均有關(guān)節(jié)囊支發(fā)出，切斷脛側(cè)動脈的關(guān)節(jié)囊支保留趾底腓側(cè)動脈的關(guān)節(jié)囊支，既形成了以足背動脈第1跖背動脈第1趾蹼穿支足底動脈或第2 趾脛側(cè)固有動脈趾腹 袢狀吻合動脈第2趾腓 固有動脈為蒂的第2跖趾 關(guān)節(jié)和近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植， 這樣同樣可延長血管蒂， 對足底的損傷相對較小。,同理也可以這樣延長血管蒂

13、,3. 切取2、3足趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植,血管蒂應(yīng)首選足背動脈第2跖背動脈第2趾背腓側(cè)動脈、第3趾背脛側(cè)動脈系統(tǒng)，靜脈仍以伴行靜脈和足背皮下靜脈大隱靜脈系統(tǒng)，神經(jīng)選用腓淺神經(jīng)的終末支足背中間皮神經(jīng)，這樣不破壞跖骨頭之間的韌帶，不影響足橫弓及足的負(fù)重，對足的損傷最小。,如果第2跖背動脈缺如，可改行第二跖底動脈第二趾底腓側(cè)固有動脈、第三趾底脛側(cè)固有動脈系統(tǒng)。手術(shù)過程中，由趾動脈逆行向近端解剖，根據(jù)需要血管蒂的長度來截取跖底動脈的長度，神經(jīng)可選用第二跖底神經(jīng)及分支形成的二、三趾趾底固有神經(jīng)，這樣由足底解剖，亦不破壞跖骨頭之間的韌帶，對足功能影響較小。,單蒂2、3趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)移植示意圖,小 結(jié),1解剖

14、發(fā)現(xiàn)，雙足2，3趾每趾有4條動脈供血，兩條趾背動脈和兩條趾底動脈，每條趾動脈在關(guān)節(jié)囊附近均有2-4條分支到關(guān)節(jié)囊周圍，諸多關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊周圍形成廣泛的吻合。2條趾底固有動脈在趾腹處形成袢狀吻合，2條趾背動脈在近側(cè)趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)相互有交通支相連。,2.兩趾之間的血供有密切聯(lián) 系，因跖背動脈在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的背脛側(cè)和背腓側(cè)動脈，跖底動脈在趾蹼處分支形成相鄰兩趾的脛側(cè)和腓側(cè)趾底固有動脈,跖 背和跖底動脈在趾蹼 處有穿支吻合，這就 使相鄰兩趾之間通過 趾蹼穿支、關(guān)節(jié)囊支 構(gòu)成血液循環(huán)。,3.單蒂雙足趾小關(guān)節(jié)移植是可行的，根 據(jù)主要血管的走行 和 分支情況，在手術(shù) 當(dāng) 中充分利用兩 趾之間 廣泛的血管吻合，合理 設(shè)計手術(shù)方案，保證 移植關(guān)節(jié)成活、盡量 減少足的損傷。,謝 謝,致 謝,衷心的感謝尊敬的導(dǎo)師裴國獻(xiàn)教授兩年來對我工作和學(xué)習(xí)的悉心指導(dǎo)和幫助，在