脂肪肝的臨床診斷與治療進展.ppt

1、脂肪肝的臨床診斷與治療進展,脂肪肝 是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn)。對于脂肪肝的防治不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題。脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問題。,脂肪肝的基本概念,狹義的定義 肝內(nèi)甘油三酯儲積肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見30%的肝實質(zhì)細胞出現(xiàn)脂變，稱為脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，簡稱脂肪肝。,廣義的定義 脂肪肝是遺傳環(huán)境代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗

2、綜合征，肥胖綜合征，多危險因素綜合征等。,脂肪肝分類 根據(jù)脂肪變性累及范圍 彌漫性脂肪肝（急性和慢性） 局灶性脂肪肝 彌漫性脂肪肝伴正常肝島。,根據(jù)病因 酒精性脂肪肝 （alcoholic liver disease ALD） 非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease NAFLD）,根據(jù)病情進展的疾病譜分為 單純性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver NAFL） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASH） 脂肪性肝硬化 （Fatty cirrhosis ）,脂肪肝的流行病學(xué),群體流行病學(xué)調(diào)查

3、示脂肪肝與體重（特別是內(nèi)臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關(guān)。病例對照研究示高脂飲食、運動過少及其相關(guān)的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險因素。,脂肪肝的自然轉(zhuǎn)歸,脂肪肝是一組包括從沒有生化和組織學(xué)上炎癥或纖維化證據(jù)的單純性肝細胞脂肪變性到可進展為肝纖維化或肝硬化的疾病。 單純性脂肪肝可能是機體一種適應(yīng)性反應(yīng)機制的表現(xiàn)，是一種良性病變。而脂肪性肝炎是一種可以進展到終末期肝病的病理狀態(tài)。,年齡45歲， 內(nèi)臟性肥胖特別是體重反復(fù)波動， 血糖控制不好的2型糖尿病， ALT正常值2倍，AST/ALT1 TG1.7mmol/L 上述多項指標并存時，發(fā)生重度 肝纖維化和肝硬化的危險性增加。,脂肪肝

4、的發(fā)病機制,第一次打擊學(xué)說 胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細胞脂肪代謝異常，肝臟內(nèi)脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。,第一次打擊學(xué)說 在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產(chǎn)生；另一方面肝臟對脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細胞沉積。由此可見胰島素信號傳導(dǎo)的改變和脂質(zhì)代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素,第二次打擊學(xué)說 第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉(zhuǎn)換的時期。其機制和過程尚不清楚，目前認為主要與脂質(zhì)過氧化、細胞因子、Fas（膜受體，TNFA受體家族）配體被誘導(dǎo)激活有關(guān)。,脂肪肝的多重打擊學(xué)說

5、認為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導(dǎo)致肝細胞脂質(zhì)堆積，誘導(dǎo)脂肪變性的肝細胞對內(nèi)、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質(zhì)過氧化提供反應(yīng)基質(zhì)。,二次打擊主要為活性氧導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷及其相關(guān)事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續(xù)存在（炎癥-壞死循環(huán)），ECM合成大于降解，形成進展性肝纖維化。,胰島素抵抗,脂肪組織,鐵負荷過重,肝臟鐵沉積,高胰島素血癥,外周脂肪分解,高血糖,FFAs and Ketones ,脂肪變性,CYP2E1誘導(dǎo)表達,ROS,氧應(yīng)激,線粒體氧化負荷,脂質(zhì)過氧化,壞死,HSC活化,纖維化,腸道細菌生長,內(nèi)毒素,激活KC,釋放細胞因子,炎癥,TNF/Leptin,脂肪肝的診斷標準,臨床

6、診斷標準 凡具備下列第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。 無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周40g。 除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致 脂肪肝的特定疾病 除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹 脹、肝區(qū)隱痛等癥狀 ， 可伴肝脾腫大。,血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有GGT、TG等水平增高。 肝臟影象學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影象學(xué)診斷標準。 肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標準。,臨床分型標準 【非酒精性單純性脂肪肝】 凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即 可診斷。 具備臨床診斷標準1-3項。 肝功能檢查基本正常。 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標

7、準。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標準。,臨床分型標準 【非酒精性脂肪性肝炎】 凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即 可診斷。 具備臨床診斷標準1-3項。 血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)時間 大于4周。 影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標準。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標準。,臨床分型標準 【非酒精性脂肪性肝硬化】 凡具備下列第1項和第2或第3項任何一項者即 可診斷。 具備臨床診斷標準1-3項。 影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化。 肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝硬化診斷標準。,影像學(xué)診斷 脂肪肝 【B超診斷依據(jù)】 肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾 臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回

8、聲。 遠場回聲衰減，光點稀疏。 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。,影像學(xué)診斷 脂肪肝 【CT診斷依據(jù)】 肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1。 輕度 肝/脾CT比值1 中度 肝/脾CT比值0.7，肝內(nèi)血管顯示不清。 重度 肝/脾CT比值0.5，肝內(nèi)血管清晰可見。,影像學(xué)診斷 肝硬化 影像學(xué)診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。,組織學(xué)診斷 非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。組

9、織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。,脂肪肝的預(yù)防及治療,脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習(xí)慣密切相關(guān)的疾病，因此提倡預(yù)防為主的基本原則。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。強調(diào)去除病因和誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，阻止慢性肝病進展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，修正不良行為。,戒除劣習(xí) 合理膳食 合理運動 心情健康,戒除劣習(xí) 集中進餐 快速進餐 過量進餐 夜間加餐,戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活習(xí)慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發(fā)生有關(guān)的劣習(xí)，比如：飲酒，過多攝食，偏食，挑食，零食，夜宵，油膩食品，進餐過快，逃避運動等。,合理膳食 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽攝取的 比例適當。

10、注意補充膳食纖維。 一日三餐定量、定時。 烹調(diào)方式以蒸、煮、燴、拌等為主。,合理運動 運動鍛煉對于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運動可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉(zhuǎn)氨酶的水平，對于控制體重，改善體重指數(shù)，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。,應(yīng)當在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行適當?shù)腻憻?，鍛煉強度以心率為準?0-30歲者要求達到130次/分，40-50歲者為120次/分，60-70歲者為110次/分，每次持續(xù)10-30分鐘，每周3次以上。,心情健康 保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個重要因素。,藥物治療 改善胰島素抵抗 噻唑烷二酮類藥如文迪雅 調(diào)整血脂紊亂 減少活性氧的損傷

11、作用 GSH前體、維生素E 減少肝臟脂質(zhì)含量 熊去氧膽酸、甘樂 減少腸源性內(nèi)毒素血癥 抗生素、乳酸桿菌 修復(fù)細胞生物膜 易善復(fù),降血脂藥用于脂肪肝的適應(yīng)證 不伴有高脂血癥的脂肪肝，原則上不用降血脂 藥物治療 伴有高脂血癥的脂肪肝，根據(jù)脂肪肝的病因、高脂血癥類型及其程度、以及可能并發(fā)心腦卒中的概率等眾多因素，綜合考慮是否需用降血脂藥物。,酒精性、藥物性高脂血癥和脂肪肝，去除病因是最好的治療，除非血脂為中、重度升高或去除病因無效。 肥胖糖尿病性高脂血癥和脂肪肝，除非并發(fā)或即將并發(fā)冠心病，否則僅對基礎(chǔ)治療（飲食控制、增加運動、改變不良行為）3個月仍無效者，才考慮使用降血脂藥物。 原發(fā)性高脂血癥所致的脂肪肝在綜合防治的同時，可考慮應(yīng)用降血脂藥物治療。,降血脂藥物的合理選擇 膽酸結(jié)合樹酯：不