腎病科 勞淋（再發(fā)性尿路感染）診療方案（試行版）

1、勞淋（再發(fā)性尿路感染）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）和實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第二版（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。（2）勞淋：病程較長，纏綿難愈，時(shí)輕時(shí)重，遇勞加重或誘發(fā)。尿液赤澀不甚，溺痛不著，淋瀝不已，余瀝難盡，乏力，不耐勞累。（3）病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛、小腹墜脹等。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照內(nèi)科學(xué)第七版（陸再英等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）和腎臟病臨床與進(jìn)展（鄭法雷等主

2、編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn):清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中46小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105/ml。清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10個(gè)/HP，有尿路感染癥狀。具備上述兩項(xiàng)可以確診。如無第二項(xiàng)，則應(yīng)再作尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍105/ml，且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細(xì)菌陽性（不論菌數(shù)多少），亦可確診。作尿菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留于膀胱46小時(shí)以上）離心尿沉渣革蘭染色查找細(xì)菌，如細(xì)菌1/油鏡視野，結(jié)合臨床癥狀亦可確診。尿細(xì)菌數(shù)在104-105/ml之間者，應(yīng)復(fù)查。如仍為104-105/ml，需結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷，或作膀胱穿刺尿培

3、養(yǎng)確診。當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛、尿白細(xì)胞增多、清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)102/ml，并為常見致病菌時(shí)，可擬診為尿路感染。老年男性，如有尿路感染癥狀，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)103/ml時(shí)，可以診斷；對于存在尿路復(fù)雜情況，如前列腺肥大、尿路結(jié)石或留置導(dǎo)尿管等，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)104/ml時(shí)，可以診斷。再發(fā)性尿路感染是指半年內(nèi)尿感發(fā)作2次或2次以上,或1年內(nèi)尿感發(fā)作3次或3次以上。再發(fā)性尿路感染包括重新感染和尿路感染復(fù)發(fā)。重新感染：治療后癥狀消失，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿

4、，菌種與上次相同（菌種相同且為同一血清型），稱為復(fù)發(fā)。 （二）證候診斷1氣陰兩虛，膀胱濕熱證 主癥：尿頻；倦怠乏力；小腹不適。次癥：尿色黃赤；遇勞加重或復(fù)發(fā)；手足心熱；舌質(zhì)紅、少津和/或脈沉細(xì)或弦數(shù)或滑數(shù)。具備主癥三項(xiàng)，或主癥二項(xiàng)兼次癥二項(xiàng)者，即可診斷。2腎陰不足，膀胱濕熱證主癥：尿頻而短；腰酸痛/手足心熱；小腹不適。次癥：尿熱；口干舌燥；小便澀痛；舌紅、少苔和/或脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。具備主癥三項(xiàng)，或主癥兼次癥或，或兼次癥或者，或主癥兼次癥或者，即可診斷。3陰陽兩虛，濕熱下注證主癥：尿頻；欲出不盡；遇冷加重。次癥：小腹涼；腰酸痛；夜尿頻；舌質(zhì)淡苔薄白和/或脈細(xì)弱或沉細(xì)。具備主癥三項(xiàng)，或主癥二項(xiàng)兼次癥

5、二項(xiàng)者，即可診斷。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1氣陰兩虛，膀胱濕熱證治法：益氣養(yǎng)陰，清利濕熱。推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃芪、黨參、石蓮子、茯苓、麥冬、車前子、柴胡、黃柏、地骨皮、甘草等。2腎陰不足，膀胱濕熱證治法：滋補(bǔ)腎陰，清利濕熱。推薦方藥：知柏地黃丸加減。知母、黃柏、生地、熟地、山茱萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、車前子、瞿麥、萹蓄等。3陰陽兩虛，濕熱下注證治法：滋陰助陽，清利濕熱。推薦方藥：腎氣丸加減。熟地、山茱萸、枸杞子、山藥、巴戟天、淫羊藿、制附子、車前子、瞿麥、萹蓄、薏苡仁、敗醬草等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情，辨證選擇三金片、銀花泌炎靈、熱淋清、知柏地黃丸、補(bǔ)中益氣

6、丸、濟(jì)生腎氣丸等。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1證候評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）的“中藥新藥治療泌尿系感染的臨床研究指導(dǎo)原則”而制定。（1）臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%。（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。2疾病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照錢桐蓀主編腎臟病學(xué)（第三版，華夏出版社，2001年）和林善琰主編當(dāng)代腎臟病學(xué)（上海科技教育出版社，2001年）。（1）治愈：療程結(jié)束后癥

7、狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并于第2周、第6周各復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)1次。如均為陰性，可診為近期治愈；追蹤6個(gè)月無再發(fā)者為完全治愈。（2）有效：療程結(jié)束后癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（3）無效：療程結(jié)束后，尿細(xì)菌培養(yǎng)定性檢查仍陽性；或者于6周復(fù)查時(shí)尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性者。療程結(jié)束后癥狀不久又再現(xiàn)（多在6周內(nèi)），而且尿菌數(shù)105ml。（二）評價(jià)方法參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）的“中藥新藥治療泌尿系感染的臨床研究指導(dǎo)原則”而制定。主要癥狀尿頻、尿急、尿痛、小腹脹痛每周記錄1次，輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分，癥狀消失計(jì)0分。（1）尿頻輕度：小便次數(shù)略有增加，每天增加23次。中度：小便次數(shù)有所增加，每天增加46次。重度：小便次數(shù)增加，時(shí)時(shí)都有尿感。（2）尿急輕度：小便急迫，可忍耐。中度：小便急迫，僅可忍耐片刻。重度：小便急迫，迫不及待。小腹不適輕度：小腹脹痛不適/小腹涼感輕微。中度：小腹脹痛/小腹涼感明顯。重度：小腹脹痛/小腹涼感甚。尿痛輕度：小便時(shí)尿道隱隱作痛，不影響排尿。中度：小便時(shí)尿道痛較重，排尿不爽。重度：小