護(hù)理文書魚骨圖分析法.ppt

1、護(hù)理魚骨分析方法，xx醫(yī)院，2016年6月12日，目錄、魚骨圖應(yīng)用案例、魚骨圖分析方法步驟、魚骨圖的類型和基本結(jié)構(gòu)、魚骨圖的定義和用法，第一部分：魚骨圖分析方法的定義和用法、魚骨圖分析方法的定義、魚骨圖分析方法的把握結(jié)果(特點(diǎn))，由日本管理大師石川薰于1953年提出。由于魚骨圖的形狀與魚骨非常相似，所以它是一種尋找問題“根源”的方法，也是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也稱“魚骨圖”或“魚骨圖”問題的特征總是受到一些因素的影響。我們通過頭腦風(fēng)暴找出這些因素，并根據(jù)它們之間的相互關(guān)系將它們與特征值組織在一起。層次清晰、順序清晰、重要因素顯著的圖稱為“特征因素圖”和“因果圖”。頭腦風(fēng)暴：通過頭腦風(fēng)暴

2、和運(yùn)用集體智慧從不同角度找出問題的所有原因或組成部分的會議方法。BS有四個(gè)原則：沒有批評，自由和無拘無束，越多越好，和免費(fèi)乘車。魚骨圖是一種非定量的工具，它可以幫助我們找出問題的潛在根源。它讓我們問自己：問題為什么會發(fā)生？讓項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)關(guān)注問題的原因，而不是問題的癥狀；能夠關(guān)注問題的實(shí)質(zhì)，而不是問題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)；作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)努力工作，收集和克服復(fù)雜的問題；找出問題或情況的所有原因，并找出根本原因；分析問題原因之間的關(guān)系；采取補(bǔ)救措施并正確行動。第二部分：類型、結(jié)構(gòu)、魚骨圖分析方法類型、各元素與特征值之間沒有因果關(guān)系，但結(jié)構(gòu)構(gòu)成一個(gè)聚類。魚頭在右邊，特征值通常寫為“為什么”。整理出問題類型

3、、原因類型和對策類型，魚頭在左邊，特征值通常寫為“如何改進(jìn)/提高”。魚骨圖分析方法的基本結(jié)構(gòu)、第三部分：步驟，確定問題的特征。簡而言之，特征是“工作的結(jié)果”。首先，向團(tuán)隊(duì)成員解釋會議的目的。然后，認(rèn)識并澄清需要解決的問題，并就這些問題達(dá)成一致。魚骨圖分析的步驟、結(jié)果、特點(diǎn)及主要內(nèi)容。特征寫在右邊，周圍有四個(gè)方框。主骨用粗線畫出，并用箭頭標(biāo)出。魚骨圖分析的步驟、特征、主骨、大骨和重要因素。36個(gè)重要因素被分類并寫在大骨頭上，用四個(gè)方框圈住。魚骨分析步驟，結(jié)果，主要因素：繪制時(shí)，確保大骨與主骨形成60度夾角，中間骨與主骨平行。分支，原因，原因，中等原因，小原因，小原因，主干，分支，分支，中間骨，小

4、骨和孫子骨。中骨事實(shí)。(如果不從事實(shí)出發(fā)，制定對策的關(guān)鍵因素的真正味道就會消退。)小骨頭為什么要圍著？寫作。孫谷需要更進(jìn)一步，找出發(fā)生這種情況的原因。寫作。魚骨圖分析步驟、孫骨、曾孫骨、中骨、大骨、小骨、記錄在中骨、小骨、孫子骨要點(diǎn)中。應(yīng)記錄無對策的反饋。示例：錯(cuò)過的入院時(shí)間不完整。出院評估缺失。缺少評估員的簽名，缺乏研究，缺乏關(guān)注。反復(fù)尋找原因，最好是探索和詢問。主要原因是主謂形式更好。例子：缺乏對標(biāo)準(zhǔn)的理解，責(zé)任感差，系統(tǒng)執(zhí)行差，流程差。在此之前，有必要圍繞事實(shí)系統(tǒng)組織主要因素。魚骨圖分析步驟，魚骨圖分析步驟，深入重要因素，并記錄相關(guān)事項(xiàng)。在魚骨圖的下一欄標(biāo)上名字。標(biāo)記繪圖日期。標(biāo)出制圖員

5、的名字。魚骨圖分析步驟，魚骨圖分析步驟，繪圖時(shí)，應(yīng)著重說明為什么會有這樣的原因，并按5W1H的方法進(jìn)行。在頭腦風(fēng)暴研討會上，讓所有成員表達(dá)自己的觀點(diǎn)，盡可能找出所有可能的原因，而不僅僅是他們能完全控制的原因應(yīng)該從行動而不是思想和態(tài)度來分析人們的原因。關(guān)注目標(biāo)，追求想法的數(shù)量，越多越好。提倡獨(dú)立思考和表達(dá)自己的觀點(diǎn)。鼓勵(lì)聰明地使用和改進(jìn)他人的想法。禁止批評和評論，提倡暢所欲言，自由思考，無所不知，無話不談。所有參與者都是平等的，所有的假設(shè)都被記錄下來。不要強(qiáng)調(diào)個(gè)人的成就，關(guān)注群體的整體利益，創(chuàng)造一個(gè)民主的環(huán)境。它不妨礙新的個(gè)人想法的出現(xiàn)，并刺激個(gè)人追求更多更好的想法。第四部分：應(yīng)用案例、子原因、

6、子原因、子原因、管理因素、警示教育不夠、薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位、認(rèn)知因素、無菌觀念差、醫(yī)患溝通不充分、對護(hù)士思想重視不夠、風(fēng)險(xiǎn)意識差、病情觀察不到位、檢查制度不嚴(yán)格執(zhí)行、醫(yī)囑不嚴(yán)格執(zhí)行、病房檢查不及時(shí)、識別制度不嚴(yán)格執(zhí)行、 不良事件原因分析落實(shí)不到位，責(zé)任心不強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)理解不到位，流程不嚴(yán)格，工作檢查不夠，護(hù)士知道，填寫不完整的漏項(xiàng)，錯(cuò)過鑒定人簽字，錯(cuò)過入院時(shí)間和出院評估，取消醫(yī)囑仍簽字。 醫(yī)生不及時(shí)打印，抽血不簽字，醫(yī)生漏簽，醫(yī)生漏簽，醫(yī)生重打太多醫(yī)囑，醫(yī)生醫(yī)囑，發(fā)熱病人漏復(fù)測或降溫符號，血壓和體重拼錯(cuò)，呼吸拼錯(cuò)或拼錯(cuò)，住院號缺失，年齡缺失，體溫單缺失頁碼，轉(zhuǎn)院病人漏測血壓和體重，體溫和脈搏不銜接

7、，體溫單和護(hù)理文件質(zhì)量低護(hù)士不足， 缺乏N0級專業(yè)知識、工作職責(zé)不到位、護(hù)士懶惰、儀器設(shè)備、系統(tǒng)漏洞、確認(rèn)生成錯(cuò)誤、工作量大、審核不及時(shí)、質(zhì)量監(jiān)督不到位、護(hù)士長日常工作繁忙、忽視管理、無法掌握手術(shù)流程、與門診脫節(jié)。 護(hù)理病歷缺陷分析，2015年7月5日護(hù)理部：李白、基礎(chǔ)護(hù)理、毒麻藥品管理、病房管理、護(hù)理技術(shù)操作、醫(yī)院意識控制、急救設(shè)備管理、無菌技術(shù)操作及三查八對執(zhí)行不嚴(yán)格，規(guī)范各項(xiàng)操作程序的執(zhí)行，并開展抽查。急救車輛表面有藥物和灰塵，有血跡和尿漬的床單沒有及時(shí)更換，隊(duì)長監(jiān)督更換。在輸液過程中，兩個(gè)病人有時(shí)忘記使用洗手液，告訴洗手的重要性，并提醒對方。蚊子在夏天出現(xiàn)，殺蟲劑被安全使用。病人床下有許多雜物，這些雜物被放在床頭柜和衣柜里。護(hù)理缺陷、護(hù)理文件、臨時(shí)醫(yī)囑未及時(shí)簽署，半小時(shí)后簽署，經(jīng)組長檢查。入院評估表中對?？萍膊『完栃詳?shù)據(jù)的描述不準(zhǔn)確，是在加強(qiáng)學(xué)習(xí)和高級護(hù)士的指導(dǎo)下填寫的。有毒、麻類藥品的登記存在一些漏洞，在換班時(shí)進(jìn)行了認(rèn)真檢查并及時(shí)填寫。新病