《郁證課件》(泰國班-許勇)-2017-12-4.ppt

1、曙光醫(yī)院寶山分院 中醫(yī)教研室 許勇 副主任醫(yī)師 2017-12-4,郁證,泰國中醫(yī)班中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,目錄,郁證概述 病因病機 診斷與鑒別 辯證要點 治則治法 分型論治,預(yù)后與調(diào)護 復(fù)習思考題 醫(yī)案討論 小結(jié),一、概述,（一）定義 郁證： 由于原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志所傷，引起氣機郁滯，肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。,概述歷史沿革,（二）歷史沿革 1.先秦時期,對自然界及人體內(nèi)出現(xiàn)的一切積聚、蓄積、失暢現(xiàn)象謂之郁。 2.素問.六元正紀大論“郁之甚者，治之奈何？”，“木郁達

2、之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。” 靈樞.本神“愁憂者，氣閉塞而不行?！?3.金匱要略記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證。 “婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！?“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”,概述歷史沿革,4.諸病源候論指出憂思會導(dǎo)致氣機郁結(jié)?！敖Y(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！?5.金元時代將郁證作為獨立的病證加以論述,朱丹溪首倡六郁學(xué)說,提出了氣、血、痰、火、食、濕六郁之說，并立越鞠丸（香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、山梔子）、六郁湯治郁。,概述歷史沿革,6.明醫(yī)學(xué)正傳首先采用郁證這一病證名稱，并將情志之郁作為郁證

3、的主要內(nèi)容。 景岳全書.郁證將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。,概述歷史沿革,7.明清以后,對郁證辨證論治有了較為系統(tǒng)的認識。 葉天士在臨證指南醫(yī)案.郁中涉及很多治法，并且充分注意到精神調(diào)治對郁證具有重要的意義，“郁證全在病者能移情易性”。 王清任對血行郁滯所致郁證作了必要的強調(diào)，治療中采用活血化瘀法。,概述歷史沿革,（三）范圍,1、神經(jīng)衰弱 2、癔病 3、焦慮癥 4、更年期綜合征 5、反應(yīng)性精神病,概述郁證范疇,二、病因病機,（一）病因 1.情志失調(diào) 憤懣郁怒,肝氣郁結(jié) 氣郁 火郁、血郁、心腎陰虛 憂愁思慮,脾失健運 痰郁、濕(食) 郁,2.體質(zhì)因素 素體肝旺

4、，素體虛弱，加之情志刺激,肝郁克脾土，生化乏源，氣血不足，心脾失養(yǎng),病因病機,（二）病機示意圖,1、病因： 2、病機特點:肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑氣血陰陽失調(diào)。 3、病理基礎(chǔ)：氣機郁滯 4、病位:主要在肝,涉及心脾腎。 5、病性:初起為實,日久為虛或虛實夾雜。 6、演變: ,（三）病因病機概要,6、病機演變 氣郁日久氣血失調(diào)_血郁 化火_火郁 化火傷陰,心失所養(yǎng) ,腎陰虧耗_陰虛火旺或心腎陰虛 肝郁克脾，脾虛氣結(jié),生化乏源_心脾兩虛或心神失養(yǎng) 7、轉(zhuǎn)歸：因郁致積、因郁致癲、因郁自殺,（三）病因病機概要,三、診斷與鑒別診斷,（一）診斷： 1、臨床表現(xiàn)：以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛

5、為主要臨床表現(xiàn)，或易怒易哭，或咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。 2、病史:多發(fā)于青中年女性?；颊叽蠖鄶?shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。 3、輔助檢查：各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病。,（二）鑒別診斷,梅核氣與虛火喉痹鑒別 臟躁與癲病 梅核氣與噎膈鑒別,診斷與鑒別診斷,梅核氣與虛火喉痹的鑒別,項目,梅核氣和噎膈鑒別,項目,臟躁與癲證鑒別,四、辨證要點,1、辨明所郁臟腑及六郁之不同 郁證以氣郁為主要病變，但在治療時應(yīng)辨清楚六郁。 氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝； 食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾； 而虛證證型則與心的關(guān)系最為密切。,氣機郁滯所引起的郁證共同癥狀：

6、精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等，為郁證的各種證型所共有，是郁證的證候特征。 郁證不同癥狀： 在氣郁基礎(chǔ)上，繼發(fā)其他郁滯則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如：,辨證要點,血郁：兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點、瘀斑，或舌質(zhì)紫暗； 火郁：兼見性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)； 食郁：兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食； 濕郁：兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉； 痰郁：兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。,辨證要點,2、辨別證候虛實 通過病程與臨床表現(xiàn)鑒別 六郁病變，即氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結(jié)均屬實，而心、脾、肝的氣血或陰精虧虛所導(dǎo)致的證候則屬虛。

7、實病程較短，表現(xiàn)為精神抑郁，胸脅脹痛，咽中如梗，時欲太息，脈弦或滑。 虛病程長，癥見精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲傷善哭，脈細弱或細數(shù)乏力等。,辨證要點,理氣開郁，調(diào)暢氣機，怡情易性是治療郁病的基本原則。 （1）實證： 首應(yīng)理氣開郁，再兼顧兼夾證（活血、降火、祛痰、化濕、消食）。 （2）虛證： 根據(jù)虧虛的不同情況而補之（心為主養(yǎng)心安神，補益心脾，滋養(yǎng)肝腎）。 虛實夾雜兼顧,五.治則治法,（3）注意事項： 郁證一般病程較長，用藥不宜峻猛，否則欲速不達。 在實證治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不損胃，祛痰而不傷正，燥濕而不傷陰，消食而不傷脾； 在虛證治療中，應(yīng)注意補益心脾而

8、不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。,五.治則治法,六.分型論治,1、肝氣郁結(jié) 癥狀：郁證主癥（精神抑郁，情緒不寧，善太息，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處）+氣滯脾胃不和（脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦） 證機概要:肝郁氣滯,脾胃失和。,分型論治,治法：疏肝解郁，理氣暢中。 方藥：柴胡疏肝散加減. 常用藥物： 柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中 郁金、青皮、蘇梗、合歡皮調(diào)氣解郁 川芎理氣活血 芍藥、甘草柔肝緩急,分型論治,加減： 噯氣頻作，脘悶不舒旋覆花、代赭石、法半夏 （食郁）食滯腹脹神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金 腹脹、腹痛、腹瀉蒼術(shù)、茯苓、厚樸、烏藥 （血郁）胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點瘀斑當歸

9、、丹參、郁金、桃仁、紅花，或血府逐瘀湯。,分型論治,2、氣郁化火 癥狀：郁證主癥（性情急躁易怒，胸脅脹滿）+肝火表現(xiàn)（口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)） 證機概要:肝郁化火,橫逆犯胃。,分型論治,治法：疏肝解郁，清肝瀉火。 方藥：丹梔逍遙散加減。 常用藥物: 柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁； 當歸、白芍養(yǎng)血柔肝 白術(shù)、茯苓健脾祛濕 丹皮、梔子清肝瀉火,分型論治,加減： 熱勢甚，口苦，大便秘結(jié)龍膽草、大黃 脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣，嘔吐黃連、吳茱萸 頭痛、目赤、耳鳴菊花、鉤藤、刺蒺藜 熱盛傷陰，舌紅少苔，脈細數(shù)去當歸、白術(shù)、生姜，加生地、麥冬、芍藥

10、或改用滋水清肝飲,分型論治,3、痰氣郁結(jié) 癥狀：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出或兼脅痛，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。 證機概要:氣郁痰凝,阻滯胸咽。,分型論治,治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。 方藥：半夏厚樸湯加減. 常用藥物： 厚樸、紫蘇理氣寬胸，開郁散結(jié) 半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆,分型論治,加減： 胸脘滿悶，噯氣，苔膩香附、佛手、蒼術(shù) 煩躁，舌紅苔黃黃芩、竹茹、瓜蔞、黃連 胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑郁金、丹參、降香、姜黃,分型論治,4、心神失養(yǎng) 癥狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等多種癥狀，舌質(zhì)淡

11、，脈弦。 此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。稱為“臟躁”。 證機概要:營陰暗耗,心神失養(yǎng)。,分型論治,治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。 方藥：甘麥大棗湯加減。 常用藥物： 甘草甘潤緩急 小麥補益心氣 大棗益脾養(yǎng)血 郁金、合歡花解郁安神,分型論治,加減： 手足蠕動或抽搐當歸、生地、珍珠母、鉤藤； 失眠酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏 喘促氣逆合五磨飲子,分型論治,5、心脾兩虛 癥狀：郁證主癥（多思善疑）+心脾氣血兩虛（頭暈，心悸膽怯，失眠，健忘，神疲，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱） 證機概要:脾虛血虧,心失所養(yǎng).,分型論治,治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血。 方藥：歸脾湯加減. 常用藥物： 黨參、

12、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉益氣健脾生血 酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神 木香、神曲理氣醒脾,分型論治,加減： 心胸郁悶，情志不舒郁金、佛手 頭痛川芎、白蒺藜,分型論治,6、心腎陰虛 癥狀：情緒不寧，+（心腎陰虛）心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數(shù)。 證機概要:陰精虧虛,陰不涵陽。,分型論治,治法：滋養(yǎng)心腎。 方藥：天王補心丹和六味地黃丸 天王補心丹滋陰養(yǎng)血，補心安神 六味地黃丸滋補腎陰,分型論治,加減： 心煩失眠合交泰丸 遺精芡實、 蓮須、金櫻子,分型論治,七.預(yù)后與調(diào)護,（一）轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 1郁極則發(fā)此類轉(zhuǎn)歸多呈化火或上逆諸癥。如： 氣郁化火，上刑肺金，則可見肝

13、火犯肺之咳嗽、喘證； 灼傷血絡(luò)則見衄血、咳血； 痰氣郁結(jié)，或郁久化火，上蒙清竅而為癲狂； 濕郁中焦，升降失司，則可見嘔吐等癥。,2因郁成實郁病日久，氣血津液澀滯不暢，稽留一隅，積久成形，導(dǎo)致： 積聚 癥瘕痞塊 癭瘤瘰疬 癰疽癤腫等。,預(yù)后與調(diào)護,（二）調(diào)護 郁病發(fā)病，主要因情志內(nèi)傷致病。因此，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定是預(yù)防本病的前提。 患病后防止加重，平素要盡量避免精神刺激。 心情抑郁之時，“移情易性”： 留連于名山大川、風光秀美之勝地，寄趣于琴棋書畫、詩詞歌賦之中； 恬惔虛無，四大皆空，無欲無求則何郁之有？,預(yù)后與調(diào)護,精神治療： 專業(yè)醫(yī)師做心理治療 佛教大乘思想菩提心，利益眾生，改變狹隘的自

14、我,預(yù)后與調(diào)護,（一）思考題 1、試述郁證的病因病機。 2、簡述六郁的證候特征。 3、郁病的辨證要點,八.思考測試題,（二）測試題 1、郁證這一病證名稱首先見于（ ） A古今醫(yī)統(tǒng) B醫(yī)學(xué)正傳 C丹溪心法 D景岳全書,思考測試題,2、郁病的主要病因是( ) A肝氣上逆 B感受外邪 C內(nèi)邪壅盛 D胃失和降 E情志內(nèi)傷,思考測試題,3、“郁證全在病者能移情易性”，見于哪部中醫(yī)文獻 ( ) A.古今醫(yī)統(tǒng)大全郁證門 B丹溪心法六郁 C金匱要略婦人雜病脈證并治 D景岳全書郁證 E證指南醫(yī)案郁,思考測試題,4、郁證的形成常以何者為先（ ） A血郁 B火郁 C痰郁 D食郁 E氣郁,思考測試題,5、情緒不寧，心

15、悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數(shù)，應(yīng)辨證為( ) A心脾兩虛 B肝陰虧虛 C虛火上炎 D實熱內(nèi)盛 E心腎陰虛,思考測試題,6、患者咽中不適，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒悶，舌苔白膩，脈弦滑。其最佳的治法是（ ） A疏肝理氣解郁 B化痰利氣解郁 C利咽消腫解毒 D行氣活血散結(jié) E以上都不是,思考測試題,7、對郁證實證的治療，常采用的治法有（ ） A理氣 B活血 C降火 D祛痰 E化濕,思考測試題,8郁證主要的臨床表現(xiàn)有（ ） A心情抑郁 B咽中如有異物梗阻 C易怒善哭 D腰膝酸軟 E情緒不寧,思考測試題,例1：黃某，女，32歲。長期心情抑郁，自覺心悸頭眩

16、，夜間少寐，心煩易怒。一年前有月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，潮熱盜汗，飲食減少，近期諸癥加重，前來診治。 診斷：郁證（陰虛火旺型） 治法：滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神解郁； 方藥：滋水清肝飲,九.病例討論,例2：顧某某，女，15歲，學(xué)生。1996年2月17日初診。 近1個月因?qū)W習緊張自覺反復(fù)胸悶，氣短，喜嘆息，前額脹痛，咽中如有物梗阻，咽之不下，咯之不出，嗆咳少痰，飲食可，二便調(diào)，苔薄白膩，脈沉弦滑。 診斷： 治法： 方藥：,病例討論,例3：劉某，男，53歲。2002年12月4日就診。 右脅下痞氣，脹及脘部，臥則較舒，精神抑郁，情緒不寧，噯氣頻作，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。 診斷： 治法： 方藥：,病例討論,例4：王某，女，43歲。 因與丈夫離婚后，精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善怒，喜怒無常，或時時欠伸，或出現(xiàn)手舞足蹈，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。 診斷： 治法： 方藥：,病例討論,1、郁病的主要臨床表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或咽中如有異物梗塞，或時作悲傷哭泣； 2、郁