中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)第13章4問診.ppt

1、第三節(jié) 問 診,問診概說(shuō) 1、概念：是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人（或陪診者）進(jìn)行有目的地詢問了解一些當(dāng)前不能直接觀察到的疾病現(xiàn)象，來(lái)診察病情的方法 2、內(nèi)容：自覺癥狀、病程經(jīng)過(guò)和既往狀況等,一、 問診的意義和方法,（一）問診的意義 能充分搜集望、聞、切診無(wú)法獲得的各種病情資料 能直接了解病人之所苦，掌握病情重心 是輕淺疾病的主要依據(jù),素問征四失論：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”,景岳全書：“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”,（二）問診的方法,1.詢問次序 根據(jù)內(nèi)容提綱，按序系統(tǒng)詢問 2.詢問重點(diǎn) 分別癥征主次，圍繞主訴展開 3.詢問技巧 （1）注意態(tài)度 （2）

2、注意用語(yǔ) （3）注意環(huán)境 （4）注意引導(dǎo) （5）注意場(chǎng)合、對(duì)象 (6)注意輕重緩急,發(fā)熱惡寒三天,二、 問診的內(nèi)容,（一）一般情況 （二）主訴:它是指病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間往往是當(dāng)前疾病的主要矛盾所在 要點(diǎn)： 選擇眾多癥狀中的最突出最要緊的一、二個(gè)癥狀或體征。 簡(jiǎn)要提出該主癥的部位性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間,（三）現(xiàn)病史,1.發(fā)病情況 起病原由 起病時(shí)間 2.病變過(guò)程 癥象演變 病勢(shì)演變,3.診療經(jīng)過(guò) 他人診斷 他人治療 4.現(xiàn)在癥,（四）既往史,1.既往健康狀況 2.既往患病狀況,（五）個(gè)人生活史,1.生活經(jīng)歷 2.精神情志 3.飲食起居 4.婚姻生育,（六）家族史 （略）,三、

3、問現(xiàn)在癥,（一）問寒熱 概念：寒熱怕冷與發(fā)熱 意義：?jiǎn)柡疅崾潜鎰e邪氣之寒熱偏盛，正氣之陰陽(yáng)偏衰的重要依據(jù) 常見類型:惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、往來(lái)寒熱,惡寒灑淅憎惡得溫不減（衣被、近火）惡有余 （陰寒盛） 畏寒隱約畏怯得溫則緩喜不足 （陽(yáng)氣衰）,自覺發(fā)熱（有的體溫正常，有的局部發(fā)熱）易伴惡熱（熱有余） 他覺發(fā)熱（體溫高于常人，有的不能自覺）或反惡寒（陽(yáng)氣郁）,2.但寒不熱 主里寒證,(1)但惡寒陰寒內(nèi)盛（里寒實(shí)證） (2) 但畏寒陽(yáng)氣內(nèi)虛（里虛寒）,1.惡寒發(fā)熱主外感表證,(1)惡寒重發(fā)熱輕風(fēng)寒表證 (2)發(fā)熱重惡寒輕風(fēng)熱表證 (3)發(fā)熱輕惡風(fēng)傷風(fēng)、風(fēng)濕表證,3.但熱不寒 主里熱證,（1）

4、壯熱持續(xù)高熱（39以上）多數(shù)不惡寒而反惡熱氣分熱盛 （2）微熱發(fā)熱不高（38以下）或僅自覺發(fā)熱 陰虛內(nèi)熱熱自骨蒸 氣郁生熱郁怒則盛 氣虛發(fā)熱煩勞則張,(3)潮熱熱勢(shì)起伏如潮汐之有定時(shí) 陽(yáng)明熱結(jié)（腑實(shí)）日晡熱盛 ,多兼，腹?jié)M便秘 濕溫郁蒸（中焦）午后熱顯,多為身熱不揚(yáng)，不能自覺 陰虛火旺（陰分）夜間熱顯 有熱自骨蒸之感,4. 寒熱往來(lái)主半表半里證,（1）發(fā)無(wú)定時(shí)少陽(yáng)感邪 （2） 發(fā)有定時(shí)瘧疾伏邪,（二）問 汗,問汗的意義 通過(guò)問汗，可以直接了解陽(yáng)氣的盛衰，津液的存亡，間接了解邪氣的性質(zhì)和病位的淺深 問汗的方法與分類 根據(jù)汗出之有無(wú)、程度、部位、時(shí)間及主要伴隨癥狀進(jìn)行分類和詢問,1.有汗無(wú)汗,（1

5、）身熱無(wú)汗寒、濕閉表 （2）身熱有汗 風(fēng)熱襲表（表熱實(shí)證，中風(fēng)表虛） 里熱熾盛（里熱實(shí)證） （3）無(wú)熱無(wú)汗 津液虧虛 陰盛陽(yáng)衰 （4）無(wú)熱有汗衛(wèi)陽(yáng)素虛,2. 特殊汗出,（1）自汗陽(yáng)、氣自虛 （2）盜汗陰虛內(nèi)熱 （3）絕汗 亡陰之汗汗出如油，暖而粘手 亡陽(yáng)之汗大汗淋漓，冷而清稀 （4）戰(zhàn)汗 汗出熱退，脈靜身涼正勝邪退 汗出熱不減，脈急煩燥邪勝正退,3. 局部汗出,（1）頭汗 上焦火熱鼻額熱汗蒸蒸。 中焦?jié)駸猃R頸而還。 下焦亡陽(yáng)額頭冷汗淋漓 （2）手足汗出 脾胃濕熱汗出粘，溫 脾胃虛弱汗出清、涼 陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)身熱汗多 太陰寒濕內(nèi)困身冷汗多,（3）半身汗出 左右半身汗出風(fēng)痰挾瘀為主（中風(fēng)?。?上下半

6、身汗出風(fēng)濕郁熱為主（痿擘證） （4）心胸汗出 勞則汗多心脾氣血兩虧 煩則汗多心腎水火不交,（三）問飲食,概念 問飲食詢問（了解）病人飲水與進(jìn)食的情況 作用 能反映內(nèi)臟機(jī)能的寒熱虛實(shí)偏向（尤其是脾胃中氣） ，津液之盛衰,1.飲水情況,（1）口渴多飲津液內(nèi)耗 里熱熾盛渴喜冷飲，伴身熱多汗 腎元大虧渴喜熱飲，伴消瘦多尿 （2）口不渴飲津液未傷 寒濕偏盛，陽(yáng)氣偏虛；或病勢(shì)輕淺者,（3）渴不多飲津液不能上承苗竅 輕、淺熱證傷津較輕，稍飲即可 陰分有熱口干，飲水無(wú)益 痰飲、濕熱內(nèi)阻渴欲飲熱，多飲 則不舒 瘀血內(nèi)阻口干，但欲漱水不欲咽 水蓄下焦渴但飲水，但飲后反吐， 伴小腹脹滿，小便不利,2.進(jìn)食情況,（1

7、）飲食減退 脾胃虛弱 不欲食為主 痰濕、食阻不敢食（食之不舒） （2）厭食 食物積滯惡聞食味 痰熱濕熱厭惡油葷 婦娠惡阻伴經(jīng)斷受孕,（3）消谷善饑 胃火熾盛食多便結(jié) 胃強(qiáng)脾弱食多便泄 （4）饑而不食 胃陰不足饑而不欲食 中焦?jié)駸狃嚩荒苁?（5）食物偏嗜 （6）飲食進(jìn)退與“除中”,3.問口味,（1）口淡脾胃虛弱或寒傷脾胃 （2）口苦肝膽火熱 （3）口甜濕熱蘊(yùn)脾 （4）口酸肝胃不調(diào)，或食滯于胃 （5）口咸腎虛水泛 （6）口膩痰濕中阻 （7）口澀燥熱傷津,（四）問二便,概念 問二便：大便、小便 作用 不僅同問飲食一樣是直接了解內(nèi)臟寒熱虛實(shí)變化的重要依據(jù)，而且其反映的臟腑更多，病位更深；,1.問大便

8、,（1）質(zhì)量異常 大便秘結(jié) 腸胃熱結(jié)腹?jié)M脹痛 陰虛血虧腹無(wú)所苦 肝脾氣滯墜脹欲便 肺脾氣虛努掙無(wú)力 陽(yáng)虛寒凝小便反清,大便泄瀉,中焦寒濕水注（稀水） 脾胃氣虛便溏（糊狀） 脾腎陽(yáng)虛下利清谷（便清、完谷） 暑熱挾濕急迫粘濁（色深、味臭）,大便夾雜,完谷不化陽(yáng)氣虛甚（不能化谷） 粘液便濕熱積滯交阻腸間 膿血便熱蘊(yùn)腸間，灼傷血絡(luò),溏結(jié)不調(diào),時(shí)結(jié)時(shí)溏多屬肝脾不調(diào) 先結(jié)后溏脾虛濕滯、濕熱內(nèi)結(jié),（2）排便感異常,肛門灼熱大腸有熱 排便不爽大腸氣滯（濕熱、肝郁、食滯） 里急后重濕熱阻滯大腸 肛門氣墜中氣下陷 滑脫失禁脾胃氣衰，腎氣不固,2.問小便,（1）質(zhì)量異常 尿多:屬腎氣不固（津液漏泄） 尿少 陰虛液枯

9、色偏深，必口燥、舌干 陽(yáng)虛水停色偏淡，必口淡，身腫 小便頻數(shù) 膀胱濕熱急而不暢，色深 腎虛不固急而失控，色淡,小便癃閉： 小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃 小便不通，點(diǎn)滴不出為閉 意義： 下焦?jié)駸峒泵?、色?腎虛不化無(wú)力、色淡 瘀、石阻結(jié)掣痛，色平,（2）排尿感異常,小便澀痛 濕熱下注 小便余瀝腎虛氣衰、膀胱濕熱 小便失禁氣虛不固 遺尿 睡眠遺尿腎氣未充 （小兒） 神昏遺尿心氣散亂 （危重?。?（五）問疼痛,疼痛產(chǎn)生的機(jī)制 邪實(shí)阻滯“不通則痛” 正虛失養(yǎng)“不榮則痛” 問疼痛的一般方法 （1）問清性質(zhì)，以別病因之性質(zhì) （2）問清部位，以別病位之所在 （3）問清喜惡、緩急，以別病機(jī)之虛實(shí),1. 問疼痛的性質(zhì)

10、,（1）脹痛氣滯、氣壅 （2）刺痛血瘀 （3）走竄痛氣滯、風(fēng)襲 （4）固定痛血瘀、濕著 （5）冷痛寒凝、陽(yáng)虛（溫煦不及） （6）灼痛火熱、陰虛（灼傷脈絡(luò)）,（7）重痛濕困 （8）掣痛風(fēng)擾 （9）絞痛邪實(shí)閉阻、氣機(jī)不通 （10）空痛有形之精血不充 （11）隱痛正虛不榮，脈絡(luò)空虛 （12）酸痛濕著或正虛,2.問痛處,（1）頭痛 陽(yáng)明頭痛前額，進(jìn)及眉棱 厥陰頭痛巔頂，內(nèi)連目系 太陽(yáng)頭痛后枕，連及項(xiàng)背 督脈頭痛腦內(nèi)，空痛 少陽(yáng)頭痛兩側(cè)，連及耳周 注：臨床一般結(jié)合頭痛的性質(zhì)、程度來(lái)進(jìn)一步診斷,（2）胸痛 多和心肺有關(guān) （3）脅痛 多屬肝膽和少陽(yáng)經(jīng)脈病變 （4）胃脘痛 實(shí)痛食后痛劇 虛痛食后痛減,（5）腹

11、痛,明確部位定病位 分析疼痛性質(zhì)、兼癥定病因、病性 分清喜惡定病機(jī),脾胃,肝,腎、膀胱、大小腸,（6）肩背痛 和督脈、三陽(yáng)經(jīng)脈有關(guān) （7）腰痛 腰脊連骶而痛督脈受病 腰二側(cè)為主腎臟受病 腰側(cè)，橫連肋腹帶脈受病,(8)四肢痛 四肢肉痛肌肉風(fēng)濕 四肢筋痛筋脈風(fēng)濕 四肢節(jié)痛骨節(jié)風(fēng)濕 (9)周身疼痛 新病驟起，持續(xù)不減，按之不舒外邪襲表（風(fēng)寒為主） 久病漸至，時(shí)輕時(shí)重，按之則舒氣血久虧,3.問痛勢(shì),（1）程度與緩急 痛勢(shì)急劇，持續(xù)不減邪實(shí) 痛勢(shì)漸緩，時(shí)作時(shí)止正虛 （2）惡喜與誘因 疼痛喜按，按之痛減為虛 疼痛拒按，按之益甚為實(shí) 得溫痛減，得冷痛增寒證 得涼痛減，得暖痛劇熱證,（六）問睡眠,寤寐的機(jī)理：

12、主宰于心，根本于陰陽(yáng)，依賴于氣血。陰陽(yáng)調(diào)和，則衛(wèi)氣出入有度，乃能寤寐正常,1.失眠,(1)陰虛陽(yáng)旺類證心煩不寢，不易入睡 (2)營(yíng)血虧虛類證心悸寢淺，睡短易醒 (3)痰火內(nèi)擾類證煩悶不安，寢而驚醒 (4)胃濁擾心類證胃脘不舒，夜臥不安,2. 嗜睡,（1）痰濕內(nèi)盛類證 困重嗜睡，頭目昏沉 （2）元?dú)馓撊躅愖C困倦嗜臥，少氣乏力 （3）陽(yáng)衰陰盛類證精神疲憊、迷糊似睡,（七）問經(jīng)帶,作用 不僅是婦科病的診斷依據(jù)，也是一般疾病全身病理變化的反映。故問經(jīng)帶，可以作為內(nèi)科疾病的辨證依據(jù) 婦科診斷特點(diǎn)： （1）婦科以血為用，其癥多關(guān)乎血 （2）病位以沖任為樞，肝脾為主，久多及腎,1.月經(jīng),（1）經(jīng)期異常 月經(jīng)

13、先期 血分有熱量多質(zhì)稠色鮮紅 氣虛不攝量多質(zhì)稀色淡 月經(jīng)后期 血虧不充血淡質(zhì)稀 寒凝胞宮血暗紫有塊，經(jīng)行腹痛 經(jīng)期錯(cuò)亂 多因肝氣郁滯或脾腎虛損,（2）經(jīng)量異常,月經(jīng)過(guò)多 血分有熱量多質(zhì)稠色鮮紅 氣虛不攝量多質(zhì)稀色淡 月經(jīng)過(guò)少 血虧不充、腎精不足血淡質(zhì)稀，多伴后期 寒凝、瘀阻胞宮血暗紫有塊，經(jīng)行腹痛,崩漏 熱傷沖任，迫血妄行色紅而多呈崩 瘀阻胞宮色暗反復(fù)呈漏 氣虛、精虧不攝量多質(zhì)稀色淡 閉經(jīng) 虛者責(zé)之血虧不充、腎精不足 實(shí)者多責(zé)之寒凝、痰濕或瘀阻胞宮,（3）經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常 質(zhì)稠色鮮紅血分熱熾 質(zhì)稀色淡屬虛（血虛、精虧） 夾有血塊屬寒凝、瘀血阻滯 （4）痛經(jīng) 寒凝經(jīng)前痛，小腹怕冷而有血塊 瘀阻血暗紫有塊，經(jīng)行腹痛 ，經(jīng)后痛減 氣血兩虛經(jīng)后疼痛，喜揉按,（二）帶下,1、白帶 多屬寒濕下注或脾腎陽(yáng)虛 2、黃帶 多屬濕熱下注 3、赤白帶 多屬肝經(jīng)濕熱下注,1. 妊娠病 胎動(dòng)下血-先兆流產(chǎn) 妊娠頭暈?zāi)垦?肢腫-當(dāng)防子癇 2. 產(chǎn)后病 惡露過(guò)多,鮮紅有臭氣-血熱 惡露量少有塊,小腹痛拒按瘀血,（三）胎產(chǎn),（八）問頭身胸腹其它不適,1.頭暈 （1）概念 頭昏自覺昏暗不清為主（靜感） 頭眩自覺物體轉(zhuǎn)動(dòng)為主（動(dòng)感） （2）分類 風(fēng)陽(yáng)上亢頭暈?zāi)垦＃ㄈ绯酥圮嚕?痰濕內(nèi)阻頭暈昏沉（天昏地暗） 氣血虧虛頭暈?zāi)堪?精髓空虛頭暈?zāi)X鳴,古人將頭暈的病因歸納為“