膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治.ppt

1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療,徽郎中 2020年7月,概念,膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種發(fā)生在滑膜關(guān)節(jié)，發(fā)展緩慢，以局部關(guān)節(jié)軟骨破壞，并伴有相鄰軟骨下骨板骨質(zhì)增生或骨唇形成為特征的，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。,該病的始發(fā)部位在軟骨,概念,概述,膝骨性關(guān)節(jié)炎中老年患者多見(jiàn)，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50 ，75歲的人群則達(dá)80。該病的致殘率可高達(dá)53 。,軟骨破壞,骨質(zhì)增生,局部解剖,病因,OA病因不明，可能與以下因素有關(guān)： 年齡因素 軟骨結(jié)構(gòu)改變、彈性下降 生物力學(xué) 肥胖、股四頭肌力量薄弱，過(guò)度使用、形狀異常 生物化學(xué) 滑膜炎產(chǎn)生炎性蛋白和酶、透明質(zhì)酸增加但質(zhì)量

2、和粘度下降 遺傳因素 遺傳缺陷致膠原蛋白合成障礙、軟骨發(fā)育不良 其他 軟骨下骨內(nèi)高壓、外傷、某些毒素,癥狀,疼痛 晨僵 腫脹 畸形,本圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò),體征,(一)壓痛 (二)關(guān)節(jié)膨大 (三)關(guān)節(jié)摩擦感 (四)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 (五)關(guān)節(jié)畸形 (六)其它：肌肉萎縮和肌無(wú)力亦較常見(jiàn),X線檢查,關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄,Ahlback按x線片表現(xiàn)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分5級(jí)： 1.關(guān)節(jié)間隙狹窄（50%關(guān)節(jié)軟骨磨損） 2.關(guān)節(jié)線消失 3.輕度骨磨損 4.中度骨磨損（磨損0.51cm） 5.嚴(yán)重骨磨損及關(guān)節(jié)半脫位,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)K-L分級(jí),0級(jí)：正常； I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅； II級(jí)：

3、有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄； III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?。?IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度,0度：正常關(guān)節(jié)軟骨 I度：軟骨表面纖維化 II度：軟骨纖維束樣改變 III度：軟骨脫落，軟骨下骨暴露,診斷,疼,1；近一個(gè)月內(nèi)經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2；活動(dòng)時(shí)有摩擦音 3；膝關(guān)節(jié)晨僵不超過(guò)30min 4；中老年患者超過(guò)40歲 5；膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生,治療,緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能 矯正畸形 減輕殘疾,目 的,治療,非藥物治療 物理治療、有氧鍛

4、煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動(dòng)、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換,治療-藥物治療,改善癥狀的藥物 NSAIDs、擦劑類(lèi)止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 軟骨提取物：硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖片 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,改善癥狀的藥物,ACR就骨性關(guān)節(jié)炎治療指南的更新,目的 控制疼痛、改善活動(dòng)功能、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量、避免治療的毒副作用 用藥規(guī)則更新 乙酰氨基酚仍作為一線用藥（價(jià)廉、有效、安全） 特異性COX-2抑制劑（coxibs）作為非選擇性NSAIDs的替代藥 曲馬多可

5、用于coxibs和NSAIDs禁忌或無(wú)效者 關(guān)節(jié)內(nèi)注射或局部治療可作為單一治療方式或作為口服止痛藥的輔助性治療 外科治療主要針對(duì)保守治療無(wú)效且日常生活活動(dòng)進(jìn)行性受限者 其他預(yù)防或治療方法正在研究和觀察中，包括補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)，如氨基葡萄糖和電磁治療,Schnitzer TJ. J Pain Symptom Manage, 2002 Apr, 23(4 Suppl):24-30.,多模式鎮(zhèn)痛,Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.,降低每種

6、鎮(zhèn)痛藥物劑量 產(chǎn)生協(xié)同作用,增強(qiáng)對(duì)傷害感受的抑制 減輕每種藥物的不良反應(yīng),阿片類(lèi),NSAIDs 對(duì)乙酰氨基酚 辣椒堿 神經(jīng)阻滯,作用增強(qiáng),手術(shù)治療,癥狀嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效 不能完全依賴非手術(shù)治療 如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)？ 選擇什么樣的手術(shù)方式？,手術(shù)治療,手術(shù)目的 清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形 增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 修復(fù)關(guān)節(jié)缺損 重建毀損關(guān)節(jié),手術(shù)治療,結(jié)合HSS評(píng)分和X線表現(xiàn)相對(duì)分為五級(jí) 不同級(jí)別確定不同治療方案,手術(shù)治療,患者分類(lèi) 單側(cè)或雙側(cè)（對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)置換成功） 單側(cè)，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)有癥狀 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或一般狀況差 疼痛 分?jǐn)?shù) 功能 分?jǐn)?shù) 無(wú) 50 行走 50

7、輕度或偶爾 45 不受限 40 僅在上下樓時(shí)出現(xiàn) 40 10個(gè)街區(qū) 30 行走與上下樓均出現(xiàn) 35 510個(gè)街區(qū) 20 中度 20 -15 1014 5 雙側(cè)手杖 -10 15 0 腋杖或助行器 -20,HSS評(píng)分方法,手術(shù)治療,I級(jí) 疼痛 HSS評(píng)分（80） 根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?手術(shù)治療,II級(jí) 疼痛 HSS評(píng)分（ 6080） 選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，關(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù),手術(shù)治療,III級(jí) 疼痛 HSS評(píng)分（4070） 選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟P(guān)節(jié)鏡檢，截骨術(shù)、單髁置換,脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年63%,手術(shù)治療,IV級(jí) 疼痛 HSS評(píng)分（ 3060） 選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，單髁置換、表面全膝關(guān)節(jié)