第八版病理生理學(xué) 第十一章 休克.ppt

1、第一節(jié) 概 述,休克是什么？,是暈過去嗎？,第一節(jié) 概 述,是血壓下降？,病 例,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,病 例,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)

2、涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。,疑 問,1、為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？ 2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？ 3、上述治療過程還有改進的方面嗎？,對休克認(rèn)識的發(fā)展,從縮血管到擴管擴容,微循環(huán)的組成,對休克認(rèn)識的發(fā)展,微 循 環(huán),休克的定義,休克定義：機體在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。,是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不

3、包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。,其依賴于： 充足的血量； 有效的心排出量； 良好的周圍血管張力,目 錄,多器官功能障礙綜合癥,體液時各器官系統(tǒng)功能的變化,休克的發(fā)病機制,休克的發(fā)展過程,休克的病因和分類,防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),第一節(jié) 休克的病因和分類,一、休克的病因,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過敏,強烈神經(jīng)刺激,(七),心臟和大血管病變,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious shock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,

4、按病因分類,按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類,二、休克的分類,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血 失液 燒傷,血容量減少 靜脈回流不足 心輸出量減少 血壓下降,壓力感受器負(fù)反饋減弱 交感神經(jīng)興奮 外周血管收縮 組織灌流減少,血容量減少， 血管床容積增大， 心輸出量急劇減少,二、休克的分類,血管源性休克,炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。,vasogenic shock,二、休克的分類,心源性休克,心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心臟壓塞 心臟射血受阻,cardiogenic shock,二、休克的分類,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,

5、過敏,強烈神經(jīng)刺激,心臟和大血管病變,低血容量性,血管源性,心源性,二、休克的分類,按血流動力血特點分類,暖休克,冷休克,第二節(jié) 休克的發(fā)展過程和發(fā)病機制,以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：,期： 休克的代償期,期： 休克的進展期,期： 休克的難治期,一、休克的代償期,微循環(huán)的改變,一、休克的代償期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流 組織缺血、缺氧,缺血缺氧期 組織灌流狀態(tài),：,一、休克的代償期,微循環(huán)改變的機制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,MDF,shock,血液重新分布,一、休克期,微循環(huán)改變的代償意義,皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟 收縮明顯,腦血管變化不明

6、顯,心血管擴張,“自身輸血”,一、休克期,微循環(huán)改變的代償意義,肌性小靜脈收縮，增加回心血量,休克時增加回心血量的“第一道防線”,“自身輸液”,一、休克期,微循環(huán)改變的代償意義,毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管,休克時增加回心血量的“第二道防線”,微靜脈,微動脈,收縮明顯,一、休克期,主要臨床表現(xiàn),面色蒼白,四肢濕冷,96/min,脈搏細(xì)速,尿量減少,神志清楚,105/85mmHg,血壓略降 脈壓減小,治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙,二、休克的進展期,微循環(huán)的改變,二、休克進展期（淤血性缺氧期）,灌多于流，血液淤滯 組織細(xì)胞淤血性缺氧,淤血缺氧期 組織灌

7、流狀態(tài),：,微循環(huán)改變的機制,二、休克期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應(yīng)性降低,局部舒血管代謝產(chǎn)物增多,微循環(huán)改變的機制,二、休克期,血液流變學(xué)改變,微循環(huán)改變的機制,二、休克期,LPS的作用,二、休克期,微循環(huán)改變的后果,“自身輸液”、“自身輸血”作用停止,組織間膠體,正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài),毛細(xì)血管血流淤滯 流體靜壓升高,毛細(xì)血管通透性增高, 血漿外滲，血液濃縮,二、休克期,微循環(huán)改變的后果,“自身輸液”、“自身輸血”作用停止,組織間膠體,靜脈系統(tǒng)容量血管擴張,“自身輸血”作用停止,休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加,血管床容積增大 回心血量減

8、少,自身輸液作用停止,二、休克期,微循環(huán)改變的后果,惡性循環(huán)的形成,毛細(xì)血管流體靜壓 毛細(xì)血管通透性,血漿外滲 血液濃縮,微循環(huán)血管大量開放,血液滯留，回心血量減少,心輸出量、血壓下降，交感興奮,組織灌流進一步減少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克期,主要臨床表現(xiàn),心灌流不足 心搏無力,腎血流持續(xù)不足少尿或無尿,皮膚血管灌流減少發(fā)涼，發(fā)紺,血壓進行性下降,腦灌流不足 轉(zhuǎn)向昏迷,80/50mmHg,二、休克難治期,微循環(huán)的改變,二、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）,不灌不流，血液高凝 組織細(xì)胞無血供,微循環(huán)衰竭期 組織灌流狀態(tài),：,二、休克期,微循環(huán)的改變,微血管反應(yīng)性顯著下降 微血管平滑肌麻痹，對血管活

9、性藥物反應(yīng)性消失,纖維蛋白原增加 血細(xì)胞聚集 血液粘滯度高,血液高凝 血液流速減慢,DIC,酸中毒,DIC的發(fā)生,主要臨床表現(xiàn),二、休克期,循環(huán)衰竭 血壓進行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷 毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow） 白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC 重要器官功能障礙或衰竭,二、休克期,休克難治的機制,并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象 腸粘膜屏障破壞引發(fā)SIRS和CARS,此患者發(fā)病過程如何分期？,主訴： 某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。 入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫

10、傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,如何解釋前面的三個問題？,治療情況： 手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5葡萄糖溶液。 術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。 次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。,第三節(jié) 休克的發(fā)病機制,神經(jīng)-體液,

11、細(xì)胞機制,微循環(huán)學(xué)說,交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。,促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。,致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。,一、神經(jīng)-體液機制,感染與非感染性因子侵襲機體，刺激產(chǎn)生多種體液因子,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),體液因子主要有以下幾類：,血管活性胺,兒茶酚胺,興奮-受體,興奮-受體,血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血,動靜脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流,兒茶酚胺,包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素,組 胺,血管

12、活性胺類,血管活性胺類,5-羥色胺（serotonin，5-HT）,主要來源于VEC，肥大細(xì)胞 功能：收縮微靜脈，增強毛細(xì)血管通透性，加重DIC,5-HT轉(zhuǎn)運蛋白,（二）調(diào)節(jié)肽,強大的縮血管及正性心肌肌力作用 心臟毒性作用 具有一定的代償作用,內(nèi)皮素 （endothelin，ET）,血管緊張素（angiotensin ，Ang ）,腎灌注壓下降，激活腎素分泌 NE激活腎小球旁器的1受體 近曲小管重吸收增多，遠(yuǎn)曲小管Na+負(fù)荷減少，激活腎素分泌,調(diào)節(jié)肽類,RAAS,血管升壓素（vasopressin）,調(diào)節(jié)肽類,抗利尿激素（ADH），有效循環(huán)血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器

13、釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用。,調(diào)節(jié)肽類,心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP）,具有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。,調(diào)節(jié)肽類,血管活性腸肽（VIP）,降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）,休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。,強大的血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。,調(diào)節(jié)肽類,激肽（kinin）,內(nèi)源性阿片肽（endogenous opioid peptide）,緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴張小血管，增高血管通透性。,-內(nèi)啡肽等。降壓，心臟負(fù)性變時變力作用。,7,8,納洛酮,【

14、藥理毒理】 為純粹的嗎啡受體拮抗藥，本身無內(nèi)在活性?？裳杆倌孓D(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進。本品尚有抗休克作用。不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制。,【適應(yīng)癥】 嗎啡拮抗藥，用于嗎啡類復(fù)合麻醉藥術(shù)后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。,(三)炎癥介質(zhì),1980以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。,對休克時炎癥的認(rèn)識,最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatory mediators）增多。,敗血癥 sepsis,膿毒血癥 septicemia,敗血癥休克 septic shock,炎癥細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,中性

15、粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞,(三)炎癥介質(zhì),炎細(xì)胞激活后能產(chǎn)生促炎介質(zhì)（proinflammatory mediators），如TNF、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等,炎細(xì)胞代償性產(chǎn)生抗炎介質(zhì)（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細(xì)胞因子的可溶性受體，如可溶性TNF受體。,二、組織-細(xì)胞機制,從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機制的進展,休克最先引起細(xì)胞膜電位變化 細(xì)胞功能恢復(fù)促進微循環(huán)恢復(fù) 器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù) 促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效,休克細(xì)胞（sho

16、ck cell）是器官功能障礙的基礎(chǔ),（一）細(xì)胞損傷,(補充)細(xì)胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis,細(xì)胞壞死2細(xì)胞和細(xì)胞器腫脹、核染色質(zhì)邊集3細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶 細(xì)胞凋亡4細(xì)胞和細(xì)胞器皺縮，胞質(zhì)致密，核染色質(zhì)邊集5胞質(zhì)分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離6鄰近巨噬細(xì)胞等包裹、吞噬凋亡小體,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,(補充) 凋亡檢測方法,脫氧核糖核苷酸末端轉(zhuǎn)移酶介導(dǎo)的缺口末端標(biāo)記法（terminal -deoxynucleotidyl transferase m

17、ediated nick end labeling, TUNEL）,（二）細(xì)胞代謝障礙,休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧,物質(zhì)代謝變化,細(xì)胞代謝障礙,能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂,第四節(jié) 各器官系統(tǒng)的功能變化,(一)腎功能的變化,休克時最易損害的臟器之一 臨床表現(xiàn) 少尿、無尿，伴氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸 休克初期的功能性腎衰，以腎小球濾過減少為主： 腎血流量減少 濾過壓下降 醛固酮和ADH分泌增多，Na、水重吸收增多 休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。,(二)肺功能的變化,呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI （acute lung injury）和ARDS（

18、acute respiratory distress sydrome）,呼吸中樞興奮 呼吸加快 通氣過度,低碳酸血癥 呼吸性堿中毒,早期,間質(zhì)性肺水腫 通氣/血流失調(diào) 彌散障礙,ARDS 急性呼吸衰竭,嚴(yán)重休克后期,交感興奮 縮血管物質(zhì)作用,肺血管阻力升高,進一步發(fā)展,肺功能的變化,病理表現(xiàn)： 肺泡毛細(xì)血管DIC，肺水腫 肺泡微萎陷 ，透明膜形成,肺功能的變化,3天 5天 10天,由冠狀病毒家族的新成員(世界衛(wèi)生組織命名為SARS病毒)引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，國內(nèi)又稱非典型肺炎，是21世紀(jì)出現(xiàn)的兇險的呼吸系統(tǒng)傳

19、染病，其病理過程就是ARDS。,(三)心功能的變化,嚴(yán)重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機制： 冠脈血流量減少 血壓，心率，心室舒張期縮短 心率，肌力，耗氧量增加 內(nèi)毒素 抑制肌漿網(wǎng)對Ca2的攝取 抑制肌原纖維ATP酶 酸中毒和高血鉀 H和K 影響Ca2轉(zhuǎn)運 心肌抑止因子 MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少 DIC 心肌微循環(huán)中微血栓形成,(四)腦功能的變化,血液重新分布 腦自身調(diào)節(jié),煩躁不安 無功能障礙,早期,腦組織缺血缺氧 能量衰竭 有害代謝物堆積 離子轉(zhuǎn)運紊亂,腦細(xì)胞損傷 神經(jīng)功能損害,進一步發(fā)展,腦血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷 腦水腫,腦疝,嚴(yán)重休

20、克后期,其它器官系統(tǒng)的功能變化,胃腸道功能的變化,肝功能變化,胃粘膜損害、腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer） 臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便。 腸粘膜損傷SIRS MODS MOSF,肝臟Kupffer細(xì)胞活化分泌炎癥介質(zhì) IL-8, TF等促進白細(xì)胞粘附，引起微循環(huán)障礙 TNF，NO等促自由基釋放，損傷肝細(xì)胞,其它器官系統(tǒng)的功能變化,免疫系統(tǒng)功能的變化,(八),早期血液高凝 凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進 明顯的出血傾向,補體激活，對各器官系統(tǒng)非特異性損傷 過度表達(dá)抗炎介質(zhì)，抑制免疫系統(tǒng),第五節(jié) 多器官功能障礙綜合征,【定義】嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等急性損傷24小時

21、后，機體同時或相繼出現(xiàn)2個以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征( Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS )。 重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭 ( Multiple System Organ Failure, MSOF )。,一、MODS的病因和發(fā)病經(jīng)過,80的MODS病人入院時有明顯的休克,1.感染性病因 70左右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。 2.非感染性病因 大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。,MODS的病因,（二）MODS的發(fā)病經(jīng)過和臨床類型,速發(fā)單相型(rapid sing

22、le-phase) 由損傷因子直接引起 器官損害同時或者相繼 病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰 遲發(fā)雙相型(delayed two-phase) 第一次打擊(first hit)后出現(xiàn)一個緩解期 其后13周又受到第二次打擊(second hit)發(fā)生MODS 病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰,二、MODS的發(fā)病機制,全身炎癥反應(yīng)失控 1、炎癥細(xì)胞的激活和釋放,炎癥介質(zhì)與SIRS,【定義】機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 表現(xiàn)為 播散性炎癥細(xì)胞活化(disseminated activation of inflammatory cell) 炎癥介質(zhì)泛濫(inflammatory mediator spillover)到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(yīng)(cascade)引起全身性炎癥,SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn),美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP），1991,具備上述4項中的2項即可判斷為SIRS,(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂,促炎介質(zhì)的泛濫,(proinflammatory mediators spillover),通過自我放大的級聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì),一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)