ECMO病人的護(hù)理.ppt

1、ECMO病人的護(hù)理,ICU東 劉培 2014年9月10日,體外膜肺氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）又稱體外維生系統(tǒng)，其原理是通過插管引流病人靜脈血至體外，經(jīng)氣體交換后再通過動(dòng)脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi)。現(xiàn)在他已成為重癥心肺疾患病人一種有效的治療手段。,ECMO： ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 體外膜氧合器 ECLS： ExtraCorporeal Life Support 體外維生系統(tǒng),First ECC in World in 1953,Emerge of ECC in China in 1

2、958,First ECMO in World in 1971,ECMO的功能,對(duì)心臟而言 減輕已衰竭心臟的工作 量 增加組織灌注，改善循 環(huán) 減少?gòu)?qiáng)心藥的用量 降低心臟前負(fù)荷,對(duì)肺而言 取代肺氣體交換功能， 供應(yīng)氧氣并排除體內(nèi)的 二氧化碳 減少對(duì)呼吸機(jī)的要求， 避免長(zhǎng)期高濃度氧吸入 和高氣道吸入壓所致的 肺損傷，讓肺得以休息 和恢復(fù),ECMO的適應(yīng)癥,任何需要暫時(shí)性心肺支持的病人，皆為ECMO可能使用的對(duì)象 一、心臟適應(yīng)癥 急性心衰，無法以藥物或IABP維持足夠的循環(huán)時(shí)，可考慮使用ECMO，如心臟手術(shù)后心源性休克、急性心肌炎、急性心梗后心源性休克、心肌病、急性肺栓塞引起的右心衰等 二、肺適應(yīng)

3、癥 急性呼吸衰竭，無法以傳統(tǒng)呼吸器甚至高頻呼吸器維持時(shí)，可考慮用ECMO取代肺臟功能、如新生兒肺部疾?。ㄎ胄蕴ゼS肺炎癥候群、透明膜病等）、AEDS 三、代替CPB 肺移植、某些神經(jīng)外科手術(shù)等 （因ECMO使用較少的肝素甚至不用肝素，出血并發(fā)癥較少，并且ECMO插管相較于開胸手術(shù)建立傳統(tǒng)體外循環(huán)，傷口較小，且建立、撤除花費(fèi)的時(shí)間也短，故術(shù)中需要應(yīng)用體外循環(huán)時(shí)可考慮使用ECMO）,ECMO的禁忌癥,禁忌抗凝者 沒有救治希望的終末期疾病 潛在的中重度慢性肺部疾病 高齡多器官功能衰竭綜合癥 對(duì)治療無反應(yīng)的膿毒性休克 無法抑制的代謝性酸中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 重度免疫抑制,ECMO工作模式,VV模式：

4、適用于肺功能損傷，對(duì)心臟無支持作用 VA模式：對(duì)心肺同時(shí)進(jìn)行支持,ECMO插管的位置,股動(dòng)脈股靜脈或股靜脈頸靜脈 胸腔內(nèi)的近心端大血管（右房升主動(dòng)脈） 新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部動(dòng)、靜脈插管,ECMO各部件,驅(qū)動(dòng)泵 氧合器 變溫水箱：可對(duì)病人體溫進(jìn)行調(diào)節(jié) 監(jiān)測(cè)器 空氧混合器 插管：ECMO流量大小主要取決于靜脈插管的大小 管路及接頭：管路越簡(jiǎn)單越好，接頭越少越好,離心泵：安全性高，不易產(chǎn)生氣體和微栓，引流為負(fù)壓主動(dòng) 吸引 滾壓泵：適合長(zhǎng)期使用，小兒使用可作小流量精細(xì)調(diào)節(jié)，作脫離訓(xùn) 練比離心泵方便,微孔膜氧合器：氣體交換效率高；肝素涂抹技術(shù)；預(yù)沖量小、預(yù)沖較快；矽膜氧合器：氣體交換效率低；預(yù)

5、沖量大，排氣困難；血漿滲漏慢，支持時(shí)間更長(zhǎng)；滲透膜型氧合器：沒有血漿滲透的可能；防止氣體進(jìn)入時(shí)引起的可能的細(xì)菌感染；不會(huì)有微氣泡產(chǎn)生；非常適合于長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)灌注,空氧混合器,連接氧合器，主要功能是提供氧氣，排除二氧化碳 氧氣濃度表：控制氧氣濃度 氣體流速表：主要控制二氧化碳的清除率 微量氣體流速表：小兒或脫機(jī)時(shí)使用,微量氣體流速表,氣體流速表,氧氣濃度表,變溫水箱,流量表,ECMO前充分評(píng)估,心肺功能有無恢復(fù)的可能性？呼吸衰竭的病因？ 呼吸肌帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？ ECMO前需注意患者的肝腎功能 膽紅素濃度過高對(duì)中空纖維具有破壞作用 支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷 患者家屬

6、充分知情同意 為什么進(jìn)行ECMO及利弊 出現(xiàn)意外情況的緊急處理 運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大,建立ECMO,ECMO參數(shù)的調(diào)整,目的是使肺部得到休息。呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，peep使肺部擴(kuò)張防止塌陷,ECMO期間抗凝,通常使用肝素抗凝。 肝素4-30u/(kg.h)。 ACT維持160-220s。 血小板10*109/L，考慮輸入血小板。,ECMO期間鎮(zhèn)靜,咪達(dá)唑侖 嗎啡 丙泊酚：不推薦,ECMO的更換,更換時(shí)機(jī) 機(jī)械性溶血 血漿滲漏 氧合器交換功能變差 血栓形成 更換管路及膜肺充滿極大風(fēng)險(xiǎn),ECMO的撤除,肺恢復(fù)：清晰的X線，肺順應(yīng)性改善 心臟恢復(fù)：強(qiáng)心藥劑量低，Svo270%以上，脈壓升高，

7、超聲心臟左室EF值40%, 減低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或關(guān)閉膜肺氧濃度無變化,ECMO病人的并發(fā)癥,患者相關(guān)并發(fā)癥 出血 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 栓塞 腎功能不全 心肺并發(fā)癥 感染,機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥 管道不同部位血栓形成 插管問題 氣栓 氧合器故障 其他,阜外醫(yī)院107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析,氧合器功能障礙,表現(xiàn)： 跨氧合器壓力增高 氣體交換效能下降 血漿滲漏 血液破壞逐漸明顯 處理 更換氧合器（訓(xùn)練時(shí)要在60s內(nèi)做好） 中止/終止ECMO,血栓形成的預(yù)防和處理,完善抗凝常規(guī)： 維持ACT180220s，在較高水平 輸入紅細(xì)胞、血小板等血液成分加大抗凝 根據(jù)肝素代謝調(diào)整用量 選

8、擇涂層管路 ACT監(jiān)測(cè)時(shí)間 維持ECMO大循環(huán)足夠的血流量 ECMO管路避免有死角 更換局部或整套管路,出血,手術(shù)切口、創(chuàng)面 -最常見 消化道出血 腦出血 -最嚴(yán)重的并發(fā)癥 鼻咽部出血,出血的處理,插管處 插管后細(xì)致止血，ECMO過程中插管處滲血：壓、填、局部藥物 無效：降低ACT至140-150s，輸入血小板 仍無效：滲血持續(xù)2小時(shí)，每小時(shí)大于10ml，重新外科止血 外科創(chuàng)面 動(dòng)態(tài)觀察有無顯性/隱性失血征象 調(diào)整抗凝和補(bǔ)充凝血因子 再次外科止血,出血的處理凝血機(jī)制的保護(hù),血小板計(jì)數(shù)80-100*10 9/L或血漿纖維蛋白原低于1g/L時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充 有出血傾向的高危病人，纖維蛋白原維持在1.5g/L以上，并維持ACT在較低水平,消化道出血的預(yù)防和處理,栓塞,末梢血運(yùn)的監(jiān)測(cè)： 手觸法 超聲法,溶血,腎功能不全,ECMO中少尿是常見的，尤其是最初24-48h內(nèi),維持腎臟的血液循環(huán)和供氧 ECMO過程中盡可能減少血管收縮藥物的使用 減少ECMO中腎損傷 CR