控?zé)熤R和戒煙技巧培訓(xùn).ppt

1、控?zé)熤R和戒煙技巧培訓(xùn),中山市中醫(yī)院呼吸科黃振炎,一、控?zé)煹谋尘?關(guān)于世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約,控?zé)熜袆蝇F(xiàn)狀,2003年5月21日，第56屆世界衛(wèi)生大會192票通過煙草控制框架公約文本 2003年11月10日，中國簽署煙草控制框架公約 2005年8月28日第十屆全國人大常委會第十七次會議審議通過 2006年1月9日，公約在我國正式生效,主要措施,到2011年1月9日，我國應(yīng)做到： 在室內(nèi)公共場所、室內(nèi)工作場所、公共交通工具和其他可能的室外公共場所完全禁止吸煙。,二、 吸煙的危害,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，吸煙大約每年使四百萬人致死，相當(dāng)于每8秒鐘死一個(gè)人。世界衛(wèi)生組織預(yù)測到2030年這個(gè)數(shù)字將增

2、至一千萬，其中絕大部分（70%）發(fā)生在發(fā)展中國家。降低與吸煙有關(guān)的發(fā)病率和死亡率是當(dāng)今世界各國公共衛(wèi)生領(lǐng)域所面臨的最大挑戰(zhàn)之一。,珍愛生命 遠(yuǎn)離煙草,這位家長，您吸煙危害的是誰？,被動吸煙,吸煙所散發(fā)的煙霧，可分為主流煙（即吸煙者吸入口內(nèi)的煙），和支流煙（即煙草點(diǎn)燃外冒的煙）。 支流煙比通過主流煙所含的煙草燃燒成分更多。 CO，支流煙是主流煙的5倍；焦油和煙堿是3倍；苯并（a）芘是4倍；氨是46倍；亞硝胺是50倍。其它許多有害物質(zhì)包括有致癌作用的硝酸氨等在支流煙中濃度也比從主流煙中吸入的多。,二手煙霧包含很多能夠迅速刺激和傷害呼吸道內(nèi)膜的化合物 導(dǎo)致健康人上呼吸道損傷，使哮喘患者發(fā)作更頻繁，

3、病情更嚴(yán)重 增加血液粘稠度，傷害血管內(nèi)膜，引起冠狀動脈供血 不足，增加心臟病發(fā)作的危險(xiǎn),短暫接觸二手煙霧的后果,被動吸煙增加成人肺癌、心血管疾病和慢性阻塞性肺病 發(fā)生的危險(xiǎn)性，增加哮喘的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，損害肺功能,被動吸煙對成人健康的危害,-1986年美國衛(wèi)生總監(jiān)報(bào)告 -1986年和1999年美國國立衛(wèi)生研究院報(bào)告 -1992年美國環(huán)保署報(bào)告 -1997年美國加州環(huán)保署報(bào)告,被動吸煙對兒童健康的危害,嬰幼兒更易受二手煙毒物侵害，因?yàn)樗麄冋陂L身體的時(shí)期 更有可能患嬰兒猝死綜合征而夭折 肺功能差得多，產(chǎn)生健康問題風(fēng)險(xiǎn)更大 引起嬰幼兒支氣管炎和肺炎，增加患中耳炎的風(fēng)險(xiǎn) 使患有哮喘的孩子發(fā)病更頻繁，病情更

4、嚴(yán)重,-2006年美國衛(wèi)生總監(jiān)報(bào)告,三、吸煙成癮與戒煙藥物,香煙煙霧中的有害物質(zhì),尼古丁成癮物質(zhì) 一氧化碳 煙焦油 其他,尼古丁依賴,屬于“物質(zhì)依賴障礙”之一 美國精神障礙診斷手冊DSM-IV 國際疾病分類ICD-10(F17.2, 屬精神神經(jīng)疾病),尼古丁成癮,尼古丁具有高度成癮性 生理依賴性 心理依賴性,尼古丁成癮既是一個(gè)心理問題,也是一個(gè)生理問題,吸煙的渴求與沖動,焦慮抑郁,緊張,煩躁易怒,疲勞,口干咳嗽,食欲增加,睡眠障礙,頭痛頭暈,戒斷癥狀,不能集中精力,腹瀉便秘,尼古丁成癮慢性病,長期 高復(fù)發(fā) 需要長期的管理和支持,戒斷癥狀,數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 最嚴(yán)重：24-96小時(shí)內(nèi) 10-14天后逐

5、漸減輕 持續(xù)至4周后逐漸消失,戒煙方法循證等級,戒煙咨詢（循證等級A）1.55 醫(yī)生建議（循證等級A） 尼古丁替代物(循證等級A) 所有的NRT劑型均有效,能增加戒斷率1.5-2.0倍 安非他酮(A級) 一年戒斷成功率為安慰劑的2.16倍 電話咨詢（循證等級B）,尼古丁替代療法,短期以非吸煙的形式給戒煙者純尼古丁，使戒煙者體內(nèi)維持穩(wěn)定緩慢釋放的尼古丁，以減輕戒斷癥狀和對吸煙的渴求。在此期間，讓他們開始習(xí)慣不吸煙的生活，逐漸解除對煙草的心理和生理依賴。,尼古丁替代品,與直接吸煙形成的血液尼古丁峰值相比，只是使血液尼古丁含量有中等水平的升高 尼古丁貼片通過皮膚將尼古丁輸入吸煙者的血液中，,NRT效

6、果,可使戒煙成功率提高2-3倍 療效獨(dú)立,NRT vs 尼古丁,吸收更緩慢 尼古丁含量更低 釋放的尼古丁量較平穩(wěn) 不含一氧化碳、氧化劑、致癌物、促癌物等有害物質(zhì),輔助戒煙藥物,一線藥物 尼古丁口膠糖（1984年，OTC） 尼古丁吸入劑（1998年，OTC） 尼古丁噴鼻劑（1996年） 尼古丁貼片 （1992年，OTC） 安非他酮緩釋片（1997年） 二線藥物 可樂定 去甲替林,尼古丁口香糖,吸煙欲望強(qiáng)烈時(shí)嚼糖 開始慢嚼，變軟后在放到頰部吸收 使用前后30分鐘，不要飲咖啡、橘子水等酸性飲料 24小時(shí)內(nèi)不要超過30塊,尼古丁口香糖,2種劑型：4mg, 2mg Fagerstrom評分7, 25支煙

7、： 4mg 8-12片/天 1-2片/天,尼古丁口香糖,主要副作用：頭暈、頭痛；口腔刺激、咽痛；燒心、惡心異味、心悸 使用期間應(yīng)接受醫(yī)生的指導(dǎo)，孕婦、哺乳期婦女、近期心肌梗塞或CVA、嚴(yán)重心絞痛和心律失常者一般不建議使用 慎用:糖尿病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤,尼古丁貼片,使用期間不超過3個(gè)月 從高劑量開始 貼片應(yīng)貼在腰上部無毛區(qū)，每天更換 貼完后應(yīng)洗手，避免刺激眼、鼻 應(yīng)注意丟棄的貼片不要被兒童和寵物觸到 慎用：嚴(yán)重冠心病、甲亢、1型糖尿病、高血壓、活動性消化性潰瘍患者 開始使用貼片會有輕度的刺激、癢、刺痛，如超過1小時(shí)，建議看醫(yī)生 發(fā)生嚴(yán)重的皮膚刺激、怪夢、失眠、口干、關(guān)節(jié)痛、頭痛、胃痛應(yīng)看醫(yī)生,

8、NRT禁忌癥,急性心肌梗塞初期 嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重惡化性心絞痛（不穩(wěn)定型） 尼古丁過敏者,NRT使用注意事項(xiàng),過量 表現(xiàn)： 蒼白、冷汗、惡心、心動過速、焦慮不安 流涎、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、震顫、意識混亂、虛弱,鹽酸安非他酮,作用于參與尼古丁成癮的腦內(nèi)神經(jīng)通路 通過減低對尼古丁的渴求和戒斷癥狀達(dá)到戒煙目的 1997年3月，歐盟和美國FDA先后批準(zhǔn)ZYPAN作為第一種非尼古丁的戒煙制劑上市 療效：2.2倍 （安慰劑） 150mg 7周戒斷率：39%（vs 19%） 1年戒斷率: 23%（vs 12%） 我國研究：2周、4周和3個(gè)月的戒煙率分別為34.2% vs 21.6%，35.1% vs 2

9、9.6% 和25.0% vs 19.6%,安非他酮用于戒煙的理論依據(jù),安非他酮是一線的抗抑郁藥 全球第一個(gè)非尼古丁類似物的處方戒煙藥 吸煙者戒煙時(shí)常伴有焦慮和抑郁的癥狀 尼古丁可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素的增加，撤除尼古丁時(shí)，以上二種遞質(zhì)減少，與焦慮和抑郁患者一致 被美國臨床操作指南和英國健康教育專家指南推薦為戒煙第一線用藥,鹽酸安非他酮,提高中腦邊緣系統(tǒng)中多巴胺水平：成癮 促進(jìn)籃斑核中去甲腎上腺素生成：戒斷 OR=1.97 (1.67-2.34) B級證據(jù),鹽酸安非他酮,用法： 1-3天，150mg qd 4-7天，150mg bid 8天后，150mg qd/bid 療

10、程: 7-12周 服藥后第8天為目標(biāo)戒煙日，開始戒煙 必須整片吞服 避免睡前服用 出現(xiàn)精神癥狀應(yīng)減量或停藥 能單胺氧化酶抑制劑合并使用，服用間隔至少14天,鹽酸安非他酮,禁忌癥： 過敏 癲癇 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 貪食癥或厭食癥患者 突然戒酒或停用苯二氮卓類藥者 食欲過盛、神經(jīng)性厭食癥 近期心肌梗死史、不穩(wěn)定心絞痛患者、肝臟損害者、腎功能障礙患者慎用,尼古丁受體拮抗劑Varenicline（Chantix）,為-4-2尼古丁受體的部分拮抗劑，直接作用于腦中尼古丁作用的部位 伐尼克蘭能有效阻斷尼古丁對42受體及中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)的部分激動作用，這兩者正是吸煙強(qiáng)化-獎(jiǎng)賞作用的潛在神經(jīng)元機(jī)制。 激動劑作

11、用弱于尼古丁對該受體作用，當(dāng)與尼古丁同時(shí)存在時(shí)則對其受體具有拮抗作用。 通過兩種途徑發(fā)揮戒煙作用: 提供某些尼古丁作用以減輕戒斷癥狀； 能阻斷香煙中尼古丁的作用,使用方法,劑型：0.5mg/片，1.0mg/片 用法與用量： 在戒煙日之前1-2周開始服用 整片吞服，不受進(jìn)餐影響 第13日：0.5mg，每日1次（白色片）； 第47日：0.5mg，每日2次（白色片）； 第8日-治療結(jié)束：1mg，每日2次（淡藍(lán)色片） 對無法耐受本品不良反應(yīng)的患者，可將劑量降至每日2次，每次0.5mg 一般療程：12周 對于經(jīng)12周治療戒煙成功的患者，可考慮續(xù)加一個(gè)12周療程，仍為每日2次，每次1mg,注意事項(xiàng),副作用

12、： 食欲增加、異夢、失眠、頭痛、惡心 停止應(yīng)用時(shí)，有少于3%患者易怒、吸煙渴求、抑郁和/或失眠等癥狀的增加 可能引起頭暈及嗜睡，因此可能影響駕駛及操作機(jī)器的能力 禁忌癥：過敏者,注意事項(xiàng),可能需要調(diào)整應(yīng)用劑量的藥物（氨茶堿、華法林、胰島素） 有精神病史患者慎用 癲癇患者？,Varenicline戒煙效果,6周戒煙成功率：49.8% 有2項(xiàng)研究顯示, 約為安非他酮組的2倍 戒煙效果持續(xù)1年時(shí)仍存在 用藥24周，1年的持續(xù)戒煙率70.6%,四、5A 5R-戒煙方法,戒煙咨詢技巧(5A),Ask 詢問 Advise 建議 Assess 評估 Assist 幫助 Arrange follow-up 安

13、排隨訪,Ask-詢問,一般情況 就診動機(jī) 吸煙情況 對吸煙危害和戒煙益處的認(rèn)識 戒煙情況 對戒煙的渴望程度以及對成功戒煙的信心,Advise-建議,以清楚明確、堅(jiān)定的態(tài)度敦促吸煙者戒煙 針對不同類型的吸煙者進(jìn)行,Assess-評估,吸煙者處于戒煙的哪一個(gè)階段 吸煙者對尼古丁的依賴程度 吸煙者對成功戒煙的信心,Assist-幫助,讓吸煙者知曉吸煙的危害 提供吸煙危害的基本信息 糾正偏見,走出誤區(qū)（一）,煙有過濾嘴、焦油含量低，危害就小 “低焦油低尼古丁” 香煙技術(shù)的關(guān)鍵-通氣孔,走出誤區(qū)（二）,吸煙的人戒煙后會不舒服，甚至?xí)貌?有些人特別是有些女性認(rèn)為吸煙能減肥，戒煙 會增加體重，所以為保持苗

14、條的身段，就去吸煙 我吸煙多年也沒有健康問題 SARS期間有一種說法，吸煙的人不得SARS ,Arrange follow-up-安排隨訪,咨詢的強(qiáng)度與產(chǎn)生的效果之間有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系 長期，至少六個(gè)月 近期的隨訪應(yīng)頻繁，第一周、第二周、第一個(gè)月 總共次數(shù)不少于六次 形式：面談、電話,告知吸煙者吸煙的危害，吸煙對其本人身體健康，對家人和 孩子的影響以及選用低尼古丁低煙焦油的香煙或其他制品 的煙草并不能減少危害性。 告知吸煙者戒煙的益處。醫(yī)生應(yīng)該讓病人了解戒煙的切身益 處以及任何時(shí)候戒煙都不晚的觀念。 在與吸煙者每一次的接觸中，不斷反復(fù)加強(qiáng)戒煙動機(jī)干預(yù)， 使開始不想戒煙或未確定的吸煙者能逐步

15、改變其態(tài)度和想 法，促使他們轉(zhuǎn)變?yōu)橄虢錈熁蚩紤]戒煙。 避免爭論,對“不愿意戒煙的吸煙者” 加強(qiáng)其戒煙的意愿和動機(jī)-5R技巧,戒煙咨詢技巧(5R),Relevance相關(guān) Risk危險(xiǎn) Rewards獎(jiǎng)賞 Roadblocks 障礙 Repetition重復(fù),Relevance-相關(guān),使吸煙者明白為何他戒煙與自己及 身邊周圍的人密切相關(guān) 結(jié)合吸煙者來診動機(jī)、與其所關(guān)注的問題、疾病情況、家庭（是否有孩子）、年齡、性別或以往戒煙經(jīng)歷有所關(guān)聯(lián),Risk-危險(xiǎn),引導(dǎo)吸煙者分析吸煙的害處 包括急慢性疾?。ê粑щy、慢性咳嗽 高血壓、心肌梗塞、不孕癥等） 強(qiáng)調(diào)煙草吞噬生命 剝?nèi)窝b，揭露真相，任何煙草都致命 強(qiáng)調(diào)二手煙的危害,Rewards-獎(jiǎng)賞,讓吸煙者了解戒煙會帶來的切身益處 自己和家人健康、體能得到改善 延緩衰老 沒有煙味 成為子女的榜樣 節(jié)省金錢等,早戒比晚戒好，戒比不戒好,60、50、40或30歲時(shí)戒煙分別可贏得約3、6、9或10年的期望壽命,Doll R, Peto R,et al. BMJ 2004,Roadblocks-障礙,引導(dǎo)認(rèn)知戒煙可能面對的種種障礙 生理依賴-戒斷癥狀 心理依賴 戒后容易復(fù)吸 體重增加 缺乏支持等,Repetition-重