轉(zhuǎn)子間骨折.ppt

1、Intertrochanteric Fractures,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,二炮總醫(yī)院骨科,概述,中國目前的老齡人口中，髖部骨折患者約達(dá)660萬，其中超過20%的骨折患者在一年后死亡。 每個骨質(zhì)疏松性髖部骨折的患者每年的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為37200多元人民幣；全國每年的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)1080億元人民幣,如何降低轉(zhuǎn)子間骨折患者死亡率，改善治療的最終結(jié)果，我們可以從以下兩篇文獻(xiàn)中得到啟發(fā) 一、髖部骨折的內(nèi)科處理 Auron-Gomez M, Michota F.Medical management of hip fracture. Clin Geriatr Med. 2008 Nov;24(4):701-

2、19, ix 二、改善療效的十大手術(shù)技巧 Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results. J Bone Joint Surg Am. 2009 Mar 1;91(3):712-9,髖部骨折的內(nèi)科處理,增加髖部骨折致死率的相關(guān)因素包括： 1.高齡、男性 2.控制不佳的全身性疾?。ㄞD(zhuǎn)移瘤、充血性心衰、腎衰、肝病、淋巴瘤、過度消瘦） 3.精神性疾病 4.低蛋白30g/ml 5.在內(nèi)科疾病穩(wěn)定前手術(shù) 6.傷前功能狀態(tài)差 7.術(shù)后并發(fā)癥,內(nèi)科處理的任務(wù),一、應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的全身狀況、合并癥等，術(shù)前應(yīng)當(dāng)將相

3、關(guān)的異常情況盡可能調(diào)整妥當(dāng)。 二、下表中列出了一些具有代表性的指標(biāo)，重度異常者術(shù)前必須予以糾正；輕度異常者術(shù)前必須予以重視。,同時(shí)還應(yīng)積極預(yù)防圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的與髖部骨折密切相關(guān)的并發(fā)癥，如：精神錯亂、靜脈血栓栓塞、營養(yǎng)不良、貧血、胃腸以及膀胱功能障礙等。 通過積極的循證手段有針對性的處理這些潛在的并發(fā)癥，可有效降低髖部骨折的死亡率。,一、老年,老年雖然并非是一種病態(tài)，卻與病殘、死亡以及術(shù)后相關(guān)治療效果密切相關(guān)。老年人生理上的改變可影響圍手術(shù)期處理的各個方面。 即使各系統(tǒng)沒有明顯的病態(tài)，但相關(guān)的功能儲備及對生理應(yīng)激狀態(tài)下的代償能力都明顯的下降。 因此，老年對圍手術(shù)期應(yīng)激的相關(guān)影響通常難以預(yù)料。

4、,1.老年人心血管系統(tǒng)的變化可影響血壓變化及心臟收縮功能障礙； 2.老年人對體液變化非常敏感，極易發(fā)生充血性心力衰竭； 3.80歲以上的老年患者肺部疾病的發(fā)病率增高； 4.老年患者圍手術(shù)期肺不張及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高，而且常與麻醉鎮(zhèn)痛、臥床、牽引有關(guān)；,5.老年人腎功能下降，常引起體內(nèi)體液及離子失衡以及影響藥物的代謝。 6.老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，使得老年患者圍手術(shù)期極易發(fā)生精神錯亂。術(shù)后康復(fù)不佳、再摔倒的風(fēng)險(xiǎn)增大,二、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,髖部骨折患者一旦身體狀況調(diào)整妥當(dāng)應(yīng)盡可能早的進(jìn)行手術(shù)； 延遲手術(shù)對總體術(shù)后的功能恢復(fù)和下地負(fù)重存在明顯的不利影響； 大量研究表明傷后24h-48h手術(shù)能使1年的死亡率

5、、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥都明顯減少。,早期活動能促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓、肺部并發(fā)癥、尿路感染具有極為有利的影響； 如果術(shù)前沒有控制好合并疾病，圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率則會增大； 現(xiàn)有證據(jù)表明，延遲不超過72h，將相關(guān)合并疾病調(diào)整到最佳狀態(tài)，不會對最終的健康和功能結(jié)果產(chǎn)生不利影響。 具體的手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)有多科室的綜合評定后確定。,三、預(yù)防并發(fā)癥,感染 深靜脈血栓 精神錯亂 貧血 胃腸功能紊亂,感染,應(yīng)用抗生素的最佳時(shí)間應(yīng)從術(shù)前2h開始 抗生素的選擇應(yīng)是第一、二、三代頭孢菌素； -內(nèi)酰胺類過敏者或乃甲氧西林金葡菌發(fā)病率較高時(shí)才考了萬古霉素、克林霉素,靜脈血栓栓塞,磺達(dá)肝素是目前有效

6、預(yù)防髖部骨折患者VTE證據(jù)最充分的藥物； 相比圍手術(shù)期（1周）預(yù)防性應(yīng)用磺達(dá)肝素，延長至4周，可使DVT下降96%，有癥狀的VTE下降89%； 美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦對所有的髖部骨折患者進(jìn)行預(yù)防，從術(shù)前開始一直完全應(yīng)用到完全下地活動。,精神錯亂,髖部骨折患者超過62%會出現(xiàn)精神錯亂 精神錯亂是指認(rèn)知和急性的注意力障礙 通常發(fā)生在術(shù)后第一和第二天，夜晚癥狀更加明顯 通常與高齡、癡呆、飲酒、吸煙、感覺缺陷、脫水或電解質(zhì)紊亂、服用精神藥物、睡-醒周期改變有密切相關(guān)。,急性因素包括活動受限、內(nèi)科并發(fā)癥（肺炎、敗血癥、尿路感染、電解質(zhì)及體液紊亂、心肌梗死）、陌生的壞境、營養(yǎng)失調(diào)、尤其是鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥及抗膽

7、堿能類藥的應(yīng)用有關(guān) 出現(xiàn)精神錯亂的患者，致殘率更高，通?？祻?fù)和恢復(fù)到傷前功能狀態(tài)的可能性都大大減低； 積極預(yù)防、降低精神錯亂的發(fā)生率非常重要，應(yīng)作為術(shù)后常規(guī)處理,推薦預(yù)防措施,1.保證中樞神經(jīng)系統(tǒng)充足的氧供 輔助吸氧，氧飽和度達(dá)到90%，最好95% 鼓勵深呼吸，避免肺不張 升高收縮壓 90mmHg 輸血 保證HCT30% HGB100g/L（患者失血可分為三部分：1.創(chuàng)傷性失血，2.隱匿性失血，3.功能性失血；這也是為什么手術(shù)出血200ml，術(shù)后需要補(bǔ)血400-1200ml的原因）,2.體液電解質(zhì)平衡 將鈉、鉀、血糖控制在正常范圍（糖尿病患者絕不高于16.5mmol/L） 注意出入量平衡，防止

8、過量輸液及脫水 口服補(bǔ)液后，靜脈輸液應(yīng)盡早停止 鼓勵正常有規(guī)律的飲食,3.處理疼痛 不間斷的給予口服止痛藥 早期控制疼痛：小劑量嗎啡，禁止杜冷丁 硬膜外鎮(zhèn)痛可減少心臟并發(fā)癥（急性冠脈綜合癥，心律失常、心衰、心源性猝死），但是對靜脈血栓栓塞的預(yù)防極為不利,4.調(diào)整胃腸功能和泌尿功能 術(shù)后2日促排便，每48h一次 術(shù)后盡早拔出尿管（2天內(nèi)），如果出現(xiàn)尿儲留，間斷導(dǎo)尿比留置導(dǎo)尿更可取,5.保障足夠的營養(yǎng)攝入 髖部骨折患者20%出現(xiàn)營養(yǎng)不良 低蛋白的不利影響是多方面的應(yīng)盡量避免 進(jìn)食時(shí)適當(dāng)調(diào)整體位，避免誤吸 進(jìn)食較少或無法進(jìn)食時(shí)可臨時(shí)行胃管鼻飼或者靜脈營養(yǎng)支持,6.處理激進(jìn)的精神錯亂 適當(dāng)治療精神錯亂

9、，如果僅僅是受驚或者焦慮可在家人的安撫下重新安定下來 如果確實(shí)必須，可小劑量應(yīng)用氟哌啶醇0.25-0.5mg Q4h；如果存在禁忌可用勞拉西泮 不給予地西泮，除非焦慮是導(dǎo)致亢奮的主要原因,改善療效的十大手術(shù)技巧,技巧1、尖頂距的應(yīng)用Tip1.Use the Tip-Apex Distance,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，股骨頭內(nèi)的拉力釘應(yīng)位于下部，并適當(dāng)偏后，然而拉力螺釘?shù)睦硐胛恢迷谡齻?cè)位上均應(yīng)位于股骨頭、頸中央，尖端應(yīng)置于軟骨下骨10mm以內(nèi)。 TAD的計(jì)算方法：下圖,研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TAD值在25mm時(shí)，股骨頭切割率是8%，當(dāng)TAD值在20mm時(shí)，沒有發(fā)生股骨頭切割。 TAD是臨床上描述螺釘位置的較好方法。

10、,技巧2.外側(cè)壁不完整不可選用髖螺釘Tip2:No Lateral Wall,No Hip Screw,外側(cè)壁不完整骨折主要是指反轉(zhuǎn)子骨折和橫行的轉(zhuǎn)子間骨折，甚至包括外側(cè)壁冠狀位骨折線的骨折 髖螺釘（DHS）的拉力作用主要是靠完整的外側(cè)壁作為支點(diǎn)，使兩側(cè)骨折端靠攏。而外側(cè)壁不完整則失去阻擋，使股骨近端外移，股骨干內(nèi)移。,研究表明，DHS治療反轉(zhuǎn)子間骨折的失敗率高達(dá)56%,技巧3.不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折用髓內(nèi)釘固定Tip 3: Know the Unstable Intertrochanteric Fracture Patterns, and Nail Them,不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折行內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)力負(fù)

11、荷主要由內(nèi)固定物來承受 髓內(nèi)釘在生物力學(xué)上具有優(yōu)勢，更靠近重心，力臂較短，髓內(nèi)釘能更可靠的對抗沿股骨距傳導(dǎo)的應(yīng)力，并可防止股骨干內(nèi)移,技巧4.重視股骨干的前弓Tip 4: Beware of the Anterior Bowof the Femoral Shaft,股骨干中段的髓腔在橫截面上并不位于股骨中央，而位于偏前側(cè)。隨著年齡的增大，骨質(zhì)疏松的加重，骨皮質(zhì)變薄，而中段的骨皮質(zhì)變薄也通常以前側(cè)為主，因此，老年人髓腔的前弓也往往更加明顯。,如不注意這些問題，或選用曲率較大的髓內(nèi)釘，很容易導(dǎo)致股骨前側(cè)骨皮質(zhì)穿孔,在髓內(nèi)釘遇到明顯阻力時(shí)，應(yīng)先拍攝股骨遠(yuǎn)端側(cè)位片，以免造成醫(yī)源性骨折、穿孔,技巧5.經(jīng)

12、大轉(zhuǎn)子的髓內(nèi)釘應(yīng)稍偏向內(nèi)側(cè)Tip 5: When Using a Trochanteric Entry Nail, Start Slightly Medial tothe Exact Tip of the Greater Trochanter,受患者軟組織和手術(shù)鋪巾的影響，擴(kuò)髓鉆的鉆入、擴(kuò)髓及髓內(nèi)釘?shù)牟迦氲炔僮鞫紩勾筠D(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大及外移，因此，為了對抗這種變化，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)更偏內(nèi)側(cè)一些。否則容易造成近折端內(nèi)翻和股骨頭內(nèi)拉力螺釘位置偏高。,導(dǎo)針確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),以第一根導(dǎo)針為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)移,圖三：外觀,技巧6.骨折復(fù)位前不可擴(kuò)髓 Tip 6: Do Not Ream an Unreduced Fr

13、acture,由于股骨近端均為松質(zhì)骨且髓腔比較粗大，很難同股骨干骨折一樣，通過擴(kuò)髓和髓內(nèi)釘進(jìn)行復(fù)位。 一般推薦應(yīng)用牽引床，充分肌松后，在C臂透視下閉合復(fù)位，如復(fù)位困難，可經(jīng)皮或有限切開，在小轉(zhuǎn)子處放置骨勾，或經(jīng)皮放置斯氏針作為操縱桿，也可用持骨鉗協(xié)助復(fù)位。,技巧7.注意髓內(nèi)釘插入方向，不要使用榔頭 Tip 7: Be Cautious About the Nail Insertion Trajectory, and Do Not Use a Hammer to Seat the Nail,1.髓內(nèi)釘插入方向應(yīng)與股骨上段縱軸方向一致 2.徒手插入，可以來回旋轉(zhuǎn)，但不可使用榔頭敲擊 3.擴(kuò)髓直徑要

14、大于髓內(nèi)釘1mm，并確保達(dá)到預(yù)定深度,技巧8.避免近端骨折塊內(nèi)翻成角 Tip 8: Avoid Varus Angulation of the Proximal Fragment,大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心應(yīng)位于同一水平面，如股骨頭中心在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方，則為內(nèi)翻；反之，為外翻。 骨折內(nèi)翻成角，股骨頸水平，增加了內(nèi)固定物的力臂，會使螺釘在股骨頭內(nèi)偏向上方，增加了螺釘切出及內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。,術(shù)后,術(shù)后10個月,自由無痛行走,骨折內(nèi)翻成角，髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)偏外，股骨頭拉力螺釘偏高,股骨頭中心低于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，形成髖內(nèi)翻，造成了拉力螺釘?shù)那谐?技巧9.如骨折軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，必須鎖入遠(yuǎn)端螺釘 Tip 9: When Nailing, Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable,如果是不穩(wěn)定骨折，