第五章脊髓損傷.ppt

1、第五章 脊髓及脊柱損傷,第一節(jié) 概述,脊髓和脊柱的解剖生理特點,脊柱的解剖結構特點 脊柱（columna vertebrali) 是軀干的中軸，位于背部中央，上接顱骨，下連髖骨。,脊柱,椎骨（vertebrate）,椎間盤（disci intervertebrales）,韌帶（ligamenta）,7節(jié)頸椎,12節(jié)胸椎,5節(jié)腰椎,1塊骶骨和1塊尾骨,成人脊柱總長度約70cm，約占全身長 度的2/5。其中椎間盤占骶骨以上脊柱總 長的1/4，在長時間靜臥或站立時，脊柱 長度可因椎間盤水分含量變化及椎間盤的 變形而有13cm的差異。,脊柱的生理功能 脊柱具有支持體重、維持重心，吸收震蕩，保 護脊髓以

2、及人體運動等重要功能。腰椎是軀干的 主要負重區(qū)。人體姿勢與腰部負荷直接有關，負 荷大小依次為：坐位直立臥位,脊髓的結構和功能 脊髓（medulla spinalis）是延髓的向下延續(xù)，由環(huán)椎上緣起，至第二腰椎上緣終于圓錐，分頸髓、胸髓、腰髓三段。脊髓發(fā)出前后根神經(jīng)索構成31對脊神經(jīng)根，包括頸節(jié)8、胸節(jié)12、腰節(jié)5、骶節(jié)5、尾節(jié)1。因脊柱生長速度較脊髓快，故成年人除頸段神經(jīng)根以接近水平進入相關頸椎椎間孔外，其它神經(jīng)根逐漸向下斜行，至腰椎則形成馬尾狀時幾成垂直。,脊柱、脊髓損傷原因,脊髓受到脊柱的良好保護，絕大多數(shù)脊髓損傷是由脊柱的損傷引起的。,高墜 足、臀、背、頭著地,地面撞擊力,脊 柱,胸腰段

3、屈曲狀態(tài),垂直,背部遇凸起物,椎體壓縮骨折,椎體爆裂骨折,伸展性損傷,車 禍 （1）揮鞭樣損傷（whiplash injury） 多見于高速行駛之車輛急剎車及撞車時。 （2）安全帶損傷（safty belt-resulted injury） 多見于乘坐高速汽車腰系安全帶。典型表現(xiàn)椎體后緣高度增加，椎間隙后部張開。,重物打擊 礦井塌方、房屋倒塌、鈍性暴力作用 頭、肩部、背部,脊柱、脊髓損傷機制,（一）直接暴力 脊柱的直接暴力損傷是指暴力直接作用于脊柱，造成脊柱的損傷，如工具打擊、車輛撞擊、輾壓等，是機械性外力與脊柱直接接觸，產(chǎn)生擠壓、沖擊以及脊柱的異常運動的結果。常伴有受力處軟組織損傷。,（二）

4、間接暴力 間接暴力是指暴力作用于人體后通過力的傳導或人體的運動引起脊柱異常運動的結果。實踐中較為常見，機理也較為復雜。,脊柱的受力方式及損傷效應,脊柱受力,垂直壓縮,壓縮屈曲,分離屈曲,爆裂性骨折,壓縮性骨折,伸展性損傷,脊椎間接暴力的基本類型 力的傳導 脊柱的屈曲 脊柱的伸展,力的傳導 見于人體墜落后頭、肩、足、臀部著地，人體重力沿脊柱傳導，產(chǎn)生局部損傷。類似垂直壓縮，常在脊柱穩(wěn)定和活動的交界處，如胸12腰1引起損傷。,脊柱的屈曲 人體受力后，身體猛烈屈曲（如高墜、交通意外等），超過脊柱的曲度范圍而發(fā)生損傷。類似壓縮屈曲受力，如發(fā)于胸、腰段交界處和頸椎的上段。,脊柱的伸展 人體因后背著力（如

5、高墜時背部遇障礙物或剎車時車內(nèi)人體突然后仰等）而過度伸展，超出脊柱正常伸展極限而發(fā)生牽拉損傷。類似分離屈曲，常見于頸椎的中下段。,間接暴力所致的脊柱損傷與暴 力的方向有密切關系,脊柱縱軸,暴力方向,（1）,（2）,（1）垂直分力較大，主要產(chǎn)生上下椎體間的壓縮，易發(fā)生壓縮骨折 （2）水平分力較大，主要產(chǎn)生椎體間的前后移位，易發(fā)生脫位。,第二節(jié),臨 床 表 現(xiàn),脊柱損傷臨床表現(xiàn),頸椎損傷 頸3頸7是最常見的損傷部位。頸部疼痛，頭部呈強迫性固定，可合并脊髓或神經(jīng)根的損傷。 胸腰椎損傷 脊柱最常發(fā)生損傷的部位，若合并脊髓損傷，常為脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的混合損傷。 附件損傷 易漏診，或誤診為軟組織損傷，可

6、后遺腰痛及脊柱不穩(wěn)。,脊髓損傷臨床表現(xiàn),脊髓損傷的分類 （一）原發(fā)性脊髓損傷 脊髓震蕩 (concussion of spinal cord) 脊髓挫裂傷(contusion of spinal cord) （二）繼發(fā)性脊髓損傷 脊髓水腫 脊髓受壓 椎管內(nèi)出血,脊髓震蕩 是脊髓損傷中最輕的類型。為可逆性脊 髓功能紊亂的特征。表現(xiàn)為損傷平面以下 運動、感覺以及植物神經(jīng)支配器官功能喪 失，在24小時之內(nèi)開始逐漸恢復。,橫貫性損傷 是脊髓實質，包括神經(jīng)纖維束和神經(jīng)細胞的嚴 重破壞。多見于椎體脫位、后關節(jié)骨折脫位、骨 片和椎間盤等直接侵入椎管并較長時間壓迫脊髓 所致，少數(shù)見于槍彈、銳器等開放性損傷。臨

7、床 表現(xiàn)為損傷平面以下深淺感覺完全喪失，運動完 全癱瘓，淺反射消失，大小便失禁。一般留有終 身性的后遺癥。,不完全性損傷 脊髓中心性損傷綜合征 脊髓前部損傷綜合征 脊髓后部損傷綜合征 脊髓半側損傷綜合征,脊髓中心性損傷綜合征 脊髓中央灰質部損傷，多見于頸椎后伸及爆裂性骨折所致。其特點為上肢截癱重于下肢，感覺不全喪失。,脊髓前部損傷綜合征 脊髓前部損傷，多見于脊柱的伸展性屈曲引起的骨折，其特點為截癱平面以下的深感覺存在，而運動、淺感覺喪失，有括約肌功能障礙。,脊髓后部損傷綜合征 脊髓后部損傷，損傷平面以下深感覺喪失，而淺感覺與運動癱瘓程度不等。,脊髓半側損傷綜合征 脊髓一側損傷，銳器刺傷脊髓的一

8、側或脊椎單側脫位所致。特點損傷側運動癱瘓，而健側感覺障礙。,分析脊髓損傷注意要點,損傷平面。脊柱與脊髓節(jié)段不同步，故損傷脊柱的位置并不代表脊髓的位置。 損傷平面位置越高，對人體的危害越大。 脊髓損傷不限于一個髓節(jié)，因水腫、出血及牽拉作用，上下數(shù)個髓節(jié)可同時受累。,第三節(jié) 脊柱與脊髓損傷的檢查,脊髓損傷的檢查,全身及局部檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他輔助檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺 脊髓損傷，為損傷平面以下感覺障礙。檢查時囑傷者閉目，可從感覺障礙區(qū)向健處或過敏區(qū)域逐步移行，注意左右相應部位的比較。根據(jù)體表節(jié)段或周圍性分布區(qū)域詳細紀錄。,（1）淺感覺 以針尖輕刺皮膚檢查痛覺；以冷（5-10）、以熱（40-50

9、）水刺激皮膚，檢查溫覺；用棉簽觸劃皮膚，檢查觸覺。,（2）深感覺 以振動的音叉，置于軀干和肢體骨隆突處，檢查震動覺；檢查者以左手拇指和食指固定傷者拇指（拇趾）關節(jié)兩側，用右手扳動關節(jié)作伸屈運動，讓傷者閉目回答“向上”或“向下”；讓傷者閉目將其肢體放置在某種位置上，詢問傷者能否明確回答肢體所處的位置，檢查關節(jié)位置覺。,運動,肌張力 囑被檢者安靜放松，不要做隨意運動，檢查者用手觸摸肌肉的硬度或被動運動被檢者關節(jié)，根據(jù)其被動活動時阻力大小判斷肌張力的高低?？捎涗洖椋杭埩υ龈?、正常、降低。肌張力降低，肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力小，關節(jié)活動范圍加大；相反，肌張力，肌肉變硬，被動運動阻力增高。,肌力 肌

10、肉收縮的力量。按肌肉收縮及關節(jié)活動程度把肌力分為6級。 0級完全癱瘓 1級肌肉能輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級肢體能在床面上移動，但不能抬起 3級肢體能抬離床面 4級能作抗阻力動作，即病人能做全幅度的活動，但肌力有不同程度的減弱 5級正常肌力,反射,淺反射 腹壁反射、提睪反射等。 深反射 肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。 病理反射 Babinsks sign , Chaddock , Oppenheim ,Gordon。,其他輔助檢查,腰椎穿刺和奎氏試驗 磁共振檢查 誘發(fā)電位檢查,脊柱檢查,一般檢查 影像學檢查 （1）X線檢查 （2）CT檢查 脊椎畸形及活動度測量 脊柱穩(wěn)定性檢

11、查,如有脊柱損傷，應通過閱片或攝片，以明確有無脊柱骨折，骨折的部位、性質和程度等；有無脊柱骨折畸形愈合；有無椎間盤膨出、突出及脫出等；有無椎體關節(jié)脫位、韌帶損傷等和。 如脊柱損傷影響腰部活動時，應仔細測量腰部前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉時的活動程度，并計算腰部活動度。,脊柱有關節(jié)段活動范圍與測量方法,脊柱穩(wěn)定性檢查,檢查棘突是否有后凸、棘突周圍腫 脹、棘突間距離有否加大、棘突排 列是否在一條直線。,損傷修復的X線征象,脊柱整體的排列和生理弧度基本正常。 壓縮椎體高度已部分恢復，骨小梁結構正常 附件的骨折線消失，有骨紋理通過 損傷節(jié)段椎體間有連續(xù)性骨橋形成 手術植骨已生長成活，與受骨區(qū)融合成一

12、片 手術后12月內(nèi)固定器無變形、松動、移位或斷裂,第四節(jié),脊髓與脊柱損傷的法醫(yī)學鑒定,損傷認定,有嚴重外傷史，如高墜、塌方或車禍 傷病關系,損傷程度,輕微傷 脊柱韌帶損傷 輕傷 外傷性椎間盤突出；外傷性脊柱骨折或脫位；外傷影響脊髓功能短期能恢復 重傷 脊柱骨折脫位伴脊髓損傷或多根脊神經(jīng)損傷，伴功能障礙,關于外傷影響脊髓功能、短期內(nèi)能恢復的鑒定 脊柱損傷后立即發(fā)生脊髓功能喪失，損傷水平以下肢體弛緩性癱瘓，感覺、反射和括約肌功能全部喪失，經(jīng)過數(shù)日或12周后，脊髓功能逐漸恢復正常。短期是指2周以內(nèi)。其機理可能是外力影響下脊髓神經(jīng)元之間的軸突和纖維聯(lián)系以及化學介質傳遞的短暫性功能障礙。,第八十條：脊柱

13、骨折或者脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷。,伴有脊髓損傷，出現(xiàn)肢體感覺、運動功能障礙（如單癱、截癱）、大小便功能障礙、陰莖勃起功能障礙的應鑒定為重傷。 多根脊神經(jīng)損傷，指兩根以上脊神經(jīng)損傷，且引起肢體功能嚴重障礙的，應鑒定為重傷。 脊柱骨折或者脫位，雖伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷，但癥狀明顯輕微的可以不評定為重傷。 脊髓損傷和脊神經(jīng)損傷須有影像學和/或神經(jīng)電生理學檢查結果予以支持。,關于脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷的鑒定,頸椎骨折或者脫位：環(huán)、樞椎骨折與脫位（半脫位或暫時性脫位）、椎體骨折、小關節(jié)半脫位、脫位等。 胸腰椎骨折與脫位：胸、腰椎椎體骨折棘突骨折、橫突骨折、關

14、節(jié)突骨折、椎弓骨折、椎板骨折等。 以上均應評定為輕傷。,關于脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷的鑒定,椎骨的壓縮性骨折和脫位的椎體及其碎片、脫出椎間盤的損傷和壓迫、椎板骨折陷入、關節(jié)突骨折和脊髓血管損傷等均可使脊髓受損、脊髓損傷和脊髓壓迫。 椎體骨折片和脫位使脊神經(jīng)挫傷或撕裂、壓縮或脫位的椎體以及突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)根二根以上。 以上均為評定為重傷。,典型案例,XXX，被他人用刀刺傷背部、腰部及腿部等處 。多發(fā)傷，右側血氣胸，胸髓損傷；胸1、2（脊髓）損傷，胸腔閉式引流術后； 右側XXX，被他人用刀刺傷背部、腰部及腿部等處 。多發(fā)傷，右側血氣胸，胸髓損傷；胸1、2（脊髓）損傷，胸腔閉式引流術后； 右側胸腔積液，右第9肋骨骨折。檢查：第1、2胸椎棘突右側皮膚 有一條1.5厘米0.9厘米稍高于皮膚的疤痕，其下方有一條1.5厘 米稍高于皮膚的疤痕，右側胸部第2肋間至腹股溝區(qū)皮膚痛感覺減 退，