AL（leukemia）ppt課件

1、（leukemia）,概念 是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病，其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。,第一節(jié) 概述,發(fā)病情況 發(fā)病率：2.76/10萬，低于歐美，急性比慢性多，成 人急非淋多，兒童急淋多見，歐美慢淋多。 死亡率：惡性腫瘤中 6位（男性）、 8位（女性）。在兒童及35歲以下成人中居第1位。,病因和發(fā)病機制 尚不完全清楚 一、病毒學(xué)說 ATL (adult T leukemia)是由HTLV-I ( human T lymphocytotrophic virus-

2、I, HTLV-I )引起 EB病毒與兒童急性淋巴細胞白血病、Burkitt 淋巴 瘤有關(guān),二、電離輻射 日本廣島與長崎，幸存者中比 未受照射的人群高30倍和17倍 放射科醫(yī)師白血病發(fā) 病率高10倍 研究證明強直性脊柱炎用放射治療, 真紅用 32P治療，白血病發(fā)病率對照 機理：照射后骨髓受抑制和機體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂和重組,三、化學(xué)因素 苯己肯定（制鞋發(fā)病率正常3-20倍） 藥物 抗腫瘤藥中的烷化劑 乙雙嗎啉 致chromosame畸變 氯霉素，保泰松 藥物所致的多為急非淋,四、遺傳因素：占7 單卵雙胞胎如一個人AL，另一個的發(fā)病率為1/5，比雙 卵高12倍 Down Syndrome

3、:+21, 白血病發(fā)病率正常人20倍 先天性丙種球蛋白缺乏癥 先天性再生障礙性貧血（Fanconi）貧血 侏儒面部毛細血管擴張（Bloom綜合征） 發(fā)病機制：染色體的斷裂和易位（可使原癌基因的位置發(fā)生 移動和被激活） 癌基因的點突變、活化，抑癌基因的失活、丟失,五、其他血液 病 CML、PV、ET、MF MDS、PNH、lymphoma、MM,分類,急性白血病 急性髓細胞白血?。ˋML） 急性淋巴細胞白血病（ALL）,慢性白血病 慢性髓細胞白血?。–ML） 慢性淋巴細胞白血?。–LL）,第二節(jié) 急性白血病 （acute leukemia，AL）,概念 是造血干細胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的

4、原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種組織器官，正常造血受抑，主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染，浸潤（肝、脾、淋巴結(jié)腫大 ）。,分類 70年代（1976. Benne等）法、美、英7位學(xué)者 提出FAB分型( M：morphology） ，其后多次加以修改補充 70年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血細胞表面抗原，對AL進行 免疫表型( I: immunology）分析。 染色體 ( C: Cytogenetics)分析大多數(shù)AL有核型異常。 80年代提出MIC分型 近年 MICM分型（M：molecular biology),分類 急淋 L1 L2 L3 急非淋 M0: M1: M2: M3: M4: M5

5、: M6: M7：,M0 （急性髓細胞白血病微分化型） 原始細胞30%. 傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)不能肯定有髓系分化特征，細胞在光鏡下類似L2細胞，核仁明顯，胞漿透明, 嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer 小體. 細胞化學(xué)：髓過氯化物酶（MPO）陽性細胞3%, 90%（骨髓中NEC),急性非淋巴細胞白血病分類,M2（急性粒細胞白血病部分分化型） 原粒細胞 30%, 89% （占骨髓非紅細胞） 單核細胞10% 我國分 M2a：即M2型 M2b：嗜中性異常中幼粒細胞30% M3（急性早幼粒細胞白血?。?早幼粒細胞30%（非紅系細胞） M4（急性粒單核細胞白血病） 原始細胞占非紅系細胞30% 各階段粒細胞

6、30%20% M4E0 除具M4型特點外，嗜酸性粒細胞5%，（非紅系細胞）,M5（急性單核細胞白血?。?原單+幼單+單核80% M5a：原單80% M5b：原單 80% M6 （急性紅白血?。?幼紅細胞 50% 原始細胞（型+ 型 ） 30%（非紅系） M7 （急性巨核細胞白血?。?原始巨核細胞 30%,急性淋巴細胞白血病分類,L1：原始及幼淋巴細胞以小細胞為主 L2：原始及幼淋巴細胞以大細胞為主 L3：原始及幼淋巴細胞以大細胞為主，大 小較一致， 細胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿 嗜堿，染 色深,臨床表現(xiàn) 急緩不一 急：突然高熱，嚴重出血 慢：臉色蒼白，皮膚紫癜， 月經(jīng)過多或拔牙后出血不止,臨床表現(xiàn)

7、一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展 二、發(fā)熱：1/2為早期表現(xiàn)， 低熱：白血病本身可以 高熱：往往提示感染 ：口腔炎、牙齦炎、 咽峽炎 ，肺感染，肛周炎，肛旁膿腫 致病菌：常見革蘭陰性桿菌,臨床表現(xiàn) 三、出血： 40%為早期表現(xiàn)，全身各部位 M3：可并發(fā)DIC 死于出血者62.24%，其中87%為顱內(nèi)出血,出血體征,臨床表現(xiàn),四、器官和組織浸潤的表現(xiàn) 1. 淋巴結(jié)、肝脾腫大 2. 骨、關(guān)節(jié)疼痛，胸骨下端壓痛 3. 牙齦腫脹、皮膚浸潤 4.眼眶骨膜綠色瘤,浸潤體征,臨床表現(xiàn),四、器官和組織浸潤的表現(xiàn) 5. 睪丸浸潤 多為一側(cè)性，無痛性腫大 多見于急淋化療緩解后男性幼兒或 青年，髓外復(fù)發(fā)的根源

8、6. 其它器官浸潤 心、肺、消化道、泌尿道等,四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)： 7. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L） 化療藥物難以通過血腦屏障引起CNS-L，可發(fā)生 各個時期，常發(fā)生緩解期。髓外復(fù)發(fā)的根源。 急淋常見（兒童尤甚）,腦膜浸潤：頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、腦膜刺激征 顱神經(jīng)侵犯：周圍性面癱、視力障礙、聽力下降 腦實質(zhì)浸潤：頭痛、嘔吐、中樞性面癱、一側(cè)肢體偏癱,臨床表現(xiàn),實驗室檢查 一、血象： 1. WBC （多數(shù)），原始或幼稚細胞30%-90%， 高白細胞白血?。篧BC100109/L 白細胞不增多性白血病：WBC正?；驕p少 2. HGB： ，正常細胞性，可見幼紅 3. PLT： ，晚

9、期極度減少,二、骨髓像: 1. 增生活躍，主要是白血病性原始細胞20-30%（占非紅系）。 2. 幼紅細胞 減少 。 3.巨核細胞減少。 低增生性急性白血?。涸錾拖拢s10%ANLL），但原始細胞30% Auer小體：常見于急非淋（急粒、急單，急粒單），不見于急淋,ANLL-M1,ANLL-M1,ANLL-M2,ANLL-M3,ANLL-M4,ANLL-M4,ANLL-M5b,ANLL-M5,ANLL-M6,ANLL-M6,ANLL-M7,ANLL-M7,ALL-L1,ALL-L2,ALL-L2,ALL-L3,ALL-L3,三、細胞化學(xué)：協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病,單克隆抗體能區(qū)分急淋與急非淋

10、 急淋免疫分型亞型： B細胞急淋 T細胞急淋,四、免疫分型,80%85%白血病伴有染色體異常,五、染色體和基因改變,如M3 t(15;17) (q22;q21) 形成PML/ RAR 融合基因,大量白血病細胞破壞使血、尿中尿酸明顯增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明顯增加 M3易發(fā)生凝血機制異常,六、血液生化改變,診斷 臨床表現(xiàn) 血象 骨髓象,鑒別診斷,一、骨髓增生異常綜合征（MDS） RAEB RAEB-T 骨髓病態(tài)造血，原始細胞20%,病毒感染,二、某些感染引起的白細胞異常,傳單 百日咳 傳染性淋巴細胞增多癥 風(fēng)疹,三、巨幼細胞貧血 （易與M6混淆） 四、AA及ITP 骨髓像各有其特點 五、急

11、性粒細胞缺乏癥狀恢復(fù)期 因骨髓中早幼粒細胞明顯增加易混淆 但該癥早幼粒中無Auer小體，多有明確病因（藥物或感染）。 PLT正常，短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復(fù)正常,治 療,支持治療 化學(xué)治療 誘導(dǎo)分化、促凋亡治療 髓外白血病防治 造血干細胞移植,1、防治感染： 無菌操作、抗菌素、細胞生長因子、靜注丙球 2、改善貧血： Hb60g/L 輸全血或少漿血 3、防治尿酸性腎?。憾囡嬎⒀a液，堿化尿液，別嘌呤醇控制尿酸合成 4、控制出血： PLT20109/L或有活動性出血， 輸注血小板，升血小板治療,一、支持治療,二、化學(xué)治療 （一）化療的策略 目的：達完全緩解（CR)，并延長生存期,聯(lián)合化療：誘導(dǎo)緩解治

12、療 鞏固強化治療 維持治療 機制 ： 作用于細胞周期不同階段 各藥物間相互協(xié)同作用，達最 大程度殺傷白血病細胞 各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷小,（二）急淋白血病的化學(xué)治療 1.誘導(dǎo)緩解 兒童： VP方案，完全緩解率達80%-90% 成人： VP方案，完全緩解率50% VLP VDP VDLP,緩解率72%-77.8%,2.鞏固強化治療： 完全緩解后鞏固強化6個療程 1、4 療程用原誘導(dǎo)方案 2、5 療程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3、6 療程用大劑量甲氨喋呤，停藥12h 以亞葉酸鈣解救,3.維持治療：,6 -巰基嘌呤和甲氨蝶呤，3年。,1、誘導(dǎo)緩解方案： DA（IA) MA H

13、A,（三）急非淋白血病的化學(xué)治療,中、大劑量阿糖胞苷為主，不維持治療。 3.復(fù)發(fā)難治AML：FLAG, CAG 4.老年AML: 減量,2.鞏固強化治療：,三、誘導(dǎo)分化及促凋亡治療,急非淋(AML-M3) 全反式維甲酸（ATRA)-誘導(dǎo)分化 CR率85%90% 三氧化二砷（ As2O3)-促凋亡 CR率66%75%,四、髓外白血病防治,（一）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因血腦屏障而成為白血病細胞天然的“庇護所”， CR后即開始鞘內(nèi)注射化療藥物預(yù)防。 預(yù)防：MTX(氨甲喋呤）10mg + Dx (地塞米松）5mg + Ara-C 40mg +NS 2ml 治療：顱脊髓照射 、鞘注 (二）、睪丸白血病：放療 即使一側(cè)睪丸腫大，也需采用兩側(cè)放療,HSCT可使白血病患者接受超大劑量化療與放療，植活的異基因骨髓中的免疫活性細胞能通過抗原的差異而清除殘留或再生的白血病細胞。,五、造血干細胞移植（HSCT),五、造血干細胞移植（HSCT),種類： 骨髓移植 (BMT)、 外周血干細胞移植(PBSCT)、 臍帶血干細胞移植(CBSCT) 供體來源：同基因（自體、同卵雙生）、 異基因（同胞、非血緣）,移植后生存期 ALL： 7年無病生存48%