腹水的診斷和鑒別診斷.ppt

1、腹 水 (Ascites),仁濟醫(yī)院消化內科,定義,正常人體腹腔內約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。 任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。,臨床特征,腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹是患者的主要癥狀； 許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足背水腫； 其他常見的癥狀有乏力、食欲減退以及營養(yǎng)狀況差； 當腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動受限時，可出現(xiàn)呼吸困難。,腹水的程度,可半定量為： 1，僅在仔細檢查時發(fā)現(xiàn)； 2，容易發(fā)現(xiàn)，但量較少； 3，腹水明顯，但非張力性； 4，張力性腹水。,鑒別,巨大卵巢囊腫 肥胖 腸脹氣,腹水分類,外觀：漿液性、化膿性、血性、乳

2、糜性、 膽汁性 病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、 腫瘤性 滲出性、漏出性 高SAAG、低SAAG,滲出液、漏出液的概念,血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鑒別診斷中的應用,SAAG測定注意事項,血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步。 梯度是差值，而不是比率。 一般測定一次即可，SAAG為1.0 1.1時需重復。 補充白蛋白短時間內可影響SAAG。,SAAG的應用,高SAAG 1.1g/dl 替代 漏出液,低SAAG 1.1g/dl 替代 滲出液,腹水的病因,低血清-腹水白蛋白梯度,癌性腹水,由癌腫腹膜轉移、種植引起。常見的

3、原發(fā)癌起源于卵巢、結直腸、胃、胰、乳腺。次常見的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。 腹水癌細胞陽性見于90病例。 腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。 腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。,感染性腹水,最常見的包括結核、真菌、艾滋病等。 結核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘連型均可有。 ADA （腺苷脫胺酶） 結核病人腹水內淋巴細胞刺激的ADA可呈陽性。 肝硬化病人可有假陰性。,其他,胰源性腹水 大量、頑固，腹水淀粉酶高 膽源性腹水 腹脹、黃疸、腹水膽紅素高 腎源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血癥,乳糜腹水,乳糜性 由于淋巴液漏入腹腔所致 病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤、腹部手術、損傷、絲蟲病、

4、先天性淋巴管擴張,乳糜樣 由于膿細胞變性壞死所致 病因： TB 腹膜癌,高血清-腹水白蛋白梯度,肝靜脈血栓形成,（Budd-chiari綜合癥）起源于肝靜脈流出道梗阻。該病原發(fā)較少，多為繼發(fā)。 急性發(fā)病時可表現(xiàn)為急性腹痛、肝大、黃疸、腹水。 慢性發(fā)展較慢，有時與肝硬化較難鑒別： 肝脾大小 肝功能,下腔靜脈阻塞征,較為罕見 病因：血管本身病變（如血栓栓塞性靜脈炎）、腫瘤壓迫 臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、肝進行性腫大 體征：腹壁曲張靜脈 診斷方法：造影,其他,肝小靜脈閉塞癥：植物、肝區(qū)放療、藥物 門脈血（癌）栓形成：急性往往繼發(fā)于門脈手術、創(chuàng)傷、脾切除術后。慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化。 粘液性水腫性

5、腹水：常起因于毛細血管通透性增加。伴多漿膜腔積液。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡： 嗜酸細胞性胃腸炎及腹膜炎：,肝硬化腹水,肝硬化腹水形成的機制,血漿膠體滲透壓減低 液體靜水壓增高 淋巴流量增加、回流受阻 腎近曲管鈉的回收增加、腎血管收縮 腹膜血管通透性增加,診斷步驟,病 史,大多數(shù)（80）腹水患者由肝硬化引起；其余20由肝外原因引起；極少部分肝硬化的患者，其腹水的發(fā)生可能合并肝硬化以外的原因，如結核、腫瘤等。 應詢問肝病的危險因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史； 腫瘤、心功能衰竭以及結核等過去史,體格檢查,確定腹水的存在 肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣 陰囊水腫 淋巴結：臍部

6、，左鎖骨上淋巴結， （癌腫轉移） 頸靜脈充盈或怒張：,腹水的實驗室檢查,腹水常規(guī)檢查項目,白細胞計數(shù)和分類：最有價值的單項試驗 感染性腹水（白細胞大于500106/L、多核計數(shù)大于250） 敏感性100%，準確性83-92%,選擇性腹水檢查項目,細胞學檢查：2/3惡性腫瘤相關性腹水陽性 革蘭氏染色：腹水離心染色，細菌陽性率低； LDH：惡性腫瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA,少用的腹水檢查項目,結核菌涂片+ 培養(yǎng)：陽性率低， 細菌培養(yǎng)：較難 甘油三酯：乳糜腹水,治療目的,雖然腹水的治療并不能改善生存率，但可提高生活質量、預防腹水的嚴重并發(fā)癥，特別是肝腎綜合征（HRS）和自發(fā)性細菌性腹膜炎

7、（SBP）的發(fā)生。,治療途徑,獲得負鈉平衡（限鹽、利尿劑）； 去除腹水和擴容； 減輕肝竇內壓和擴容（TIPS） 糾正外周血管擴張和擴容（血管收縮劑白蛋白）,限制鈉、水攝入,限制鈉攝入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但難以長期堅持 2000mg (88mmol) /d - 與利尿劑配合，較實際 限制水分攝入： 血鈉 120mmol/L 體重：無周圍水腫時，減輕 0.5kg /d,利尿劑的應用,安體舒通 起效慢，2-4周充分作用 保鉀 起始60mg/d 最大量 400mg/d,速 尿 起效快 排鉀 起始40mg/d 最大量160mg/d,調節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正

8、常,放腹水治療,是強利尿劑問世前治療腹水的主要手段 八十年代其作用重新得到肯定 一次放腹水-升 同時補充膠體溶液 白蛋白:-g /L 右旋糖酐,自發(fā)性細菌性腹膜炎,發(fā)生率：10-27% 腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險性增加 臨床表現(xiàn)： 腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征 對感染反應差體溫不升 脾功能亢進白細胞不高 腹水性質：介于漏出液與滲出液之間 腹水細菌培養(yǎng),細菌學,SBP的致病菌47為大腸桿菌，鏈球菌屬占19，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26。厭氧菌一般不引起SBP。 血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細菌感染僅占8。,腹水細胞計數(shù),PMN計數(shù)

9、大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征; 雖然腹水中PMN計數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)PMN在250500/mm3的SBP患者; 腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP,腹水培養(yǎng),推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)。 即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應被認為有SBP。,SBP急性發(fā)作的治療,腹水PMN250/mm3，即可開始抗生素治療； 靜脈用頭孢噻肟( 2 g，Bid)或氨芐青霉素/克拉維酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代頭孢霉素也有效； 社區(qū)獲得、無并發(fā)癥（HRS、肝性腦?。┱呖煽诜醴承牵?至少5天，腹水PMN2