護(hù)理記錄單的書寫.ppt

1、護(hù)理記錄單的書寫,（）護(hù)理文件填寫的總體說明,一，住院患者首次護(hù)理評估單: 住院患者首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄過程。,二，護(hù)理記錄單的使用范圍:,1，告病重，病危的患者。 2，病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者。 3，需要觀察某項(xiàng)癥狀，體征或其他特殊情況的患者。,三，護(hù)理記錄單表格的選擇:,1，“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)的患者。 2，“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重癥及病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患者。 3，“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒護(hù)理記錄單”適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)的患

2、兒。,四，填寫說明:,1，住院患者首次護(hù)理評估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。 2，醫(yī)囑告病重，病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院號，床位號，頁碼，記錄日期和時(shí)間，出入液量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。,3，普通病區(qū)的危重患者和手術(shù)后的患者根據(jù)病情需要選擇“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生變化時(shí)，需立即記錄患者的病情變化，護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或遺

3、囑決定。 4，“ICU護(hù)理記錄單”中常用的護(hù)理措施用充一的編碼代替，護(hù)理記錄中部分病情觀察無異常時(shí)用英文字母“N”表示。,（二）首次護(hù)理評估單填寫說明,1，住院患者首次護(hù)理記錄單是指患者入院后有責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)完成。 2，凡欄目前有“”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。 3，年齡為實(shí)足年齡。 4，門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,5，基本情況評估: （1）意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，模糊，昏睡，昏迷等。 （2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位

4、。 （3）皮膚黏膜：“其他”欄目可填寫手術(shù)切口，疤痕等。 （4）飲食：凡選擇治療飲食的，需具體描述。 （5）過敏史：“其他”欄目可寫花粉，油漆過敏等。,6，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估: （1）慢性病：“其他”欄應(yīng)描寫具體疾病名稱。 （2）其他:對以上未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈，下肢無力，中風(fēng)病史等。,7，疼痛評估: （1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛評分。 （2）疼痛程度：0分：無痛；13分：輕微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；46分：比較痛，輕度影響睡眠，需要止痛藥；79分：非常痛，影響睡眠，需要用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。,8，其他：指在“住院患者首次護(hù)理評估單”

5、中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在欄目內(nèi)具體注明情況。,（三）體溫單填寫說明,按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目 欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。,填寫說明如下：,一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。 二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。,三、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等:,（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1

6、日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。 （2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。 （3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，如1/12。 （4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)：,1， 體溫：,（a）4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。均按12小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。 （b）體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”

7、表示。 （c）每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。,（d）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35線以下。 （e）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,2. 脈搏:,（a）脈搏符號：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 （b）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。,3呼吸:,（a）用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。 （b）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第 1次呼

8、吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。 （c）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。,（五）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容:,1血壓: （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。 （2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 （3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。,2入量: （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 （2）單位：毫升（ml）。 3出量: （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填

9、寫1次。 （2）單位：毫升（ml）。,4大便: （1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 （2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次 灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。 （3）單位：次/日。,5體重: （1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 （2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。 （3）單位：公斤（kg）。 6身高: （1）記錄頻次：新

10、入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。 （2）單位：厘米（cm）。,7空格欄。 可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。,（四）護(hù)理記錄單的填寫說明,1，適用范圍: （1）病重、病?；颊?。 （2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 2，眉欄部分: 楣欄項(xiàng)目包括：科別、床號、 姓名、住院病歷號。,3，填寫內(nèi)容:,（1）體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。 （2）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄（鎮(zhèn)靜狀態(tài)）。,（3）體溫。單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)

11、值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （4）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （5）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （6）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,（7）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。 （8）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反應(yīng)左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反應(yīng)右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室）。,（9）出入量:,1.入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸

12、管輸注的營養(yǎng)液等；靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)的名稱，如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)的名稱。 2.出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。出入量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)一次，并將總量記錄在體溫單上前一日相應(yīng)的欄目中。,（10）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。 （11）靜脈置管。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、留置針、CVC等，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常的情況時(shí)，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)應(yīng)在相應(yīng)的

13、欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實(shí)描述其異常表現(xiàn)、外滲的面積及護(hù)理措施。,（12）導(dǎo)管及引流管：,項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管的名稱，如腹腔、胸腔、腋下、胸壁、胃管、尿管等，觀察的內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”，“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和形狀。,（13）空格欄。根

14、據(jù)專科情況和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，不可將陽性癥狀和體征直接填寫在空格欄中。 （14）病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,（15）因搶救危急患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。,（五）手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說明,1，手術(shù)清點(diǎn)記錄是巡回護(hù)士對手術(shù)患者中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 2，手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。 3，手術(shù)名稱:原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如“胃大部分切除術(shù)”等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中改變了原有手術(shù)方式著，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際實(shí)施的手術(shù)填寫。,4，手術(shù)日期：應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年-月-日。 5：手術(shù)間：填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 6：手術(shù)用物