腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)#一類特選

1、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)一、定義1.腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當(dāng)病人被禁食所需營養(yǎng)素經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion ,TPN）。2.腸外營養(yǎng)液的輸注途徑：包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時(shí)間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。（1）經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN)技術(shù)操作簡單、并發(fā)癥較少，適用于PN時(shí)間2周、部分補(bǔ)充營養(yǎng)素的病人。（2）經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN)包括鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈途徑，及經(jīng)外周置入中心靜脈途徑。CPN需有嚴(yán)格的技術(shù)

2、與物質(zhì)條件。適用于PN時(shí)間10日、營養(yǎng)素需要量較多及營養(yǎng)液的滲透壓較高的病人。3.腸外營養(yǎng)的輸注方式：（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture ,TNA )：即每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)（氨基酸脂肪葡萄糖各種營養(yǎng)素）在無菌環(huán)境（層流室和層流臺(tái)）混入 3L輸液袋中。（2）單瓶輸注：不具備以 TNA方式輸注條件時(shí)，采用單瓶輸注方式。二、護(hù)理（一）評(píng)估要點(diǎn)1.局部：患者周圍靜脈顯露是否良好，頸部和鎖骨上區(qū)皮膚有無破損，有無氣管切開或其他影響靜脈穿刺（置管）的因素。2.全身：患者的生命體征是否平穩(wěn)，有無脫水或休克等征象。3.輔助檢查：根據(jù)患者的體重、血電解質(zhì)、血生化和細(xì)胞免疫功能等檢查

3、結(jié)果，評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況及其對(duì)腸外營養(yǎng)支持的耐受程度。4.心理和社會(huì)支持狀況：患者及家屬對(duì)腸外營養(yǎng)支持重要性和必要性的認(rèn)知程度及對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解程度，對(duì)腸外營養(yǎng)支持費(fèi)用的承受能力。（二）護(hù)理措施1.合理輸注，維持體液平衡。（1）合理安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過200ml/h（2）觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿平衡2.定期監(jiān)測和評(píng)價(jià)。PN 最初3日每日監(jiān)測血清電解質(zhì)、血糖水平，3 日后視穩(wěn)定情況每周監(jiān)測 12 次。每周稱體重，有條件時(shí)進(jìn)行氮平衡測定，以評(píng)價(jià)營養(yǎng)支持效果。3.并發(fā)癥觀察和護(hù)理（1）靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥：1）氣胸：當(dāng)患者于靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、

4、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)懷疑氣胸的發(fā)生；應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。2）血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等，應(yīng)立即退針并壓局部。3）胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)。穿刺時(shí)若見清亮的淋巴液，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管；4）空氣栓塞：大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺，應(yīng)置患者于平臥位、屏氣；置管成功后及時(shí)連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。一旦疑及空氣進(jìn)人，立即置患者于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：1）導(dǎo)管移位：臨床表現(xiàn)為輸液不暢或患者感覺頸、胸部酸脹不適、呼吸困難，X 線透視可明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲漏

5、可使局部組織腫脹；一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強(qiáng)觀察和預(yù)防。導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。若用 3M 透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期并按時(shí)予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若患者發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血；輸液結(jié)束時(shí)，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。營養(yǎng)液的配置和管理：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作

6、技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在 24小時(shí)內(nèi)輸完；盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)患者經(jīng)口飲食。（3）代謝紊亂：1）糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；另一種主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時(shí)，葡萄糖的輸人速度應(yīng)小于 5mg/(kgmin)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果

7、予以相應(yīng)處理。2）脂肪代謝紊亂：表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。通常，20的脂肪乳劑 250ml約需輸注 45小時(shí)。（4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時(shí)?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。4.促進(jìn)病人舒適感（1）體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助患者選擇舒適體位。（2）控制輸液速度：合理控制輸液速度，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致患者因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。（3）高熱患者的護(hù)理：營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多因輸液過快引起；在輸液結(jié)束后數(shù)小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對(duì)部分高熱患者可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。（4）注意 TNA液的輸注溫度和保存時(shí)間：TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以 4保存于冰箱內(nèi)；在輸注前 0.51小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。TNA液應(yīng)在配置后 24小時(shí)內(nèi)輸完。三、健康教育1.PN 相關(guān)知識(shí)：不能自行調(diào)節(jié)速度；告知保護(hù)靜