糖尿病分級診療PPT參考課件

1、糖尿病分級診療,泰州市人民醫(yī)院 費(fèi)小薔,1,糖尿病分級診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程,一、建立糖尿病患者分級診療健康檔案 確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級診療患者建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案。,2,2020/8/25,二、明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南，規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案； 建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作； 實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查； 開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療； 開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理； 實(shí)施雙 向轉(zhuǎn)

2、診。,3,2020/8/25,二級及以上醫(yī)院 負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南，規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案； 實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查； 指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診； 定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評估。 其中，二級醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn).,4,2020/8/25,三級醫(yī)院 負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。,5,2020/8/25,三、建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式,簽約團(tuán)隊(duì)至少包括二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士等。結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以專科醫(yī)師、

3、全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。,6,2020/8/25,四、明確糖尿病分級診療服務(wù)流程,（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程,7,2020/8/25,（二）二級及以上醫(yī)院分級診療服務(wù)流程,8,2020/8/25,糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案,糖尿病是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥， 如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī) 學(xué)研究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險因素，可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，可以顯著降低其致殘率和病死率，有效降低國家的疾病負(fù)擔(dān)。,9,2020/8/25,一、我國糖尿病的現(xiàn)狀,我國成人糖尿病的患病率為 9.7%，患者總數(shù)達(dá) 9240萬。其

4、中，2 型糖尿病約占糖尿病患者的 90% ，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 發(fā)病率：我國每年新發(fā)2 型糖尿病患者約 680萬。 目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本診療措施和適宜技術(shù)均可以在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。,10,2020/8/25,二、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),一、目標(biāo) 指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率和病死率。,11,2020/8/25,二、流程圖,12,2020/8/25,三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 1、上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn) （1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。 （2）兒童和年輕人(年齡25 歲)糖尿病患者。 （

5、3）妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。 （4）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。 （5）反復(fù)發(fā)生低血糖。 （6）血糖、血壓、血脂長期治療（36 個月）不達(dá)標(biāo)者。 （7）糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。,13,2020/8/25,（8）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。

6、 （9）血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。 （10）出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。 （11）明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行評估。 （12）醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。,14,2020/8/25,2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn),（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定。 （2）糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。 （3）糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制。 （4）經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)： 血糖達(dá)標(biāo)：FPG7.0mmol/L；餐后

7、 2 小時血糖10.0mmoL/L； 血壓達(dá)標(biāo)：140mmHg/80mmHg；血脂達(dá)標(biāo)：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀類藥物已達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量。,15,2020/8/25,糖尿病患者的篩查、診斷與評估,（一）糖尿病篩查 對于成年人的糖尿病高危人群，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡40 歲時開始篩查。首次篩查正常者， 宜至少每3年篩查一次。65 歲以上老年人每年至少篩查1 次。 空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后 2h 血糖）。,16,202

8、0/8/25,（二）2型糖尿病高危人群 1.年齡40 歲。 2.有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史。 3.超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或） 中心型肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）。 4.靜坐生活方式。 5.一級親屬中有 2 型糖尿病家族史高危種族。 6.有巨大兒（出生體重4kg）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿病（GDM）史婦女。,17,2020/8/25,7.高血壓（收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg）， 或正在接受降壓治療。 8.血脂異常 HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及 TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受調(diào)脂治療。

9、 9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。 10.有一過性類固醇糖尿病病史者。 11.多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。 12.長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。,18,2020/8/25,（三）糖尿病診斷,由?？漆t(yī)生確診，對不能確診的患者提出進(jìn)一步診查建議。 經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，診斷有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。,19,2020/8/25,（四）糖尿病患者初次評估,病史 年齡、起病特點(diǎn)（如有無糖尿病癥狀、酮癥、DKA） 飲食、運(yùn)動習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、體重變化；兒童和青少年要了解生長發(fā)育情況 是否接受過糖

10、尿病教育 復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如 HbA1c 記錄）、目前治療情況 包括藥物、藥物治療的依從性及所存在的障礙、飲食和運(yùn)動的方案以及改變生活方式的意愿、血糖檢測的結(jié)果和患者數(shù)據(jù)的分析使用情況,20,2020/8/25,DKA 發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 低血糖發(fā)生史：發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史 微血管并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變（感 覺性包括足部損傷；自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等） 大血管并發(fā)癥：心血管病、腦血管病、外周動脈疾病 合并癥：高血壓、血脂紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥 其他：心理問題、口腔疾病,21,2020/8/25,

11、體格檢查 身高、體重、BMI、腰圍、臀圍 血壓、心率、心電圖 眼底檢查 甲狀腺觸診 皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位） 詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動脈和脛后動脈搏動觸診、膝反射、 震動覺、痛覺、溫度覺和單尼龍絲觸覺）,22,2020/8/25,實(shí)驗(yàn)室檢測 HbA1c：如果沒有 23 個月內(nèi)的結(jié)果，需要測定 在 1 年之內(nèi)沒有如下結(jié)果，需要測定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C 和甘油三酯 肝功能、尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值，血清肌酐和GFR 1 型糖尿病、血脂異常癥和年齡50 歲的婦女需測定血清 TSH,23,2020/8/25,四、糖尿病患者的治療,(一)、治療目標(biāo) 綜合患者

12、的年齡、心血管疾病等病史情況，確定個體化的血糖控制的最初目標(biāo)。幫助患者制定飲食和運(yùn)動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)等。建議患者戒煙、限酒。具體目標(biāo)見下表：,24,2020/8/25,糖 尿 病 患 者 的 控 制 目 標(biāo),25,2020/8/25,(二)、健康干預(yù) 1.健康體檢。 （1）體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BMI、腰圍、臀 圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功 能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酐、心電圖、視力與眼底 檢查、足部檢查等項(xiàng)目。 （2）建議管理對象每年體檢一次。,26,2020/8/25,2.行為干預(yù)。 （1）合理膳食。指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、脂肪攝入

13、和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物的攝入。 （2）適量運(yùn)動，控制體重。 （3）戒煙限酒。 （4）保持心理平衡。,27,2020/8/25,3. 藥物治療 根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、 適用、價廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）,28,2020/8/25,五、糖尿病患者的管理,（一）糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn) 1.常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn) 定的患者。 2.強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖 控制情況差的患者。,29,2020/8/25,（二）