一氧化氮吸入治療法課件

1、一氧化氮吸入治療法,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 周偉,1,學(xué)習(xí)交流PPT,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,學(xué)習(xí)交流PPT,8,學(xué)習(xí)交流PPT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入治療法,適應(yīng)證和禁忌證 一氧化氮吸入裝置 一氧化氮吸入的技術(shù)操作 治療中的監(jiān)護(hù)與管理 毒副作用及其防治,10,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-適應(yīng)癥,伴有肺血管張力異常的疾病，如PPHN。 對缺氧的足月或近足月兒（胎齡33周），在進(jìn)行機(jī)械通氣及吸入氧濃度為100%的條件下，若氧合指數(shù)仍25或PaO2仍100mmHg。 先心病手術(shù)指征及預(yù)后評估：術(shù)前對肺動

2、脈壓和肺血管阻力的測量以及對肺血管收縮性的可逆性評估，對于決定術(shù)式和評估長期預(yù)后是必要的；若術(shù)前存在優(yōu)異的NO吸入反應(yīng)性，則提示患兒術(shù)后對NO吸入的反應(yīng)和預(yù)后良好。 如早產(chǎn)兒出現(xiàn)上述情況時(shí)亦可考慮應(yīng)用NO吸入治療，但其效果差于足月兒。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-適應(yīng)癥,目前，臨床吸入NO療法已被學(xué)術(shù)界充分肯定，廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺動脈高壓、急性肺炎、肺水腫、肺心病、支氣管哮喘、吸入性肺損傷等危重急癥，特別是臨床常規(guī)機(jī)械通氣(CMV)效果不好的呼吸衰竭病人吸入NO后可迅速改善癥狀，為后續(xù)搶救贏得寶貴時(shí)間。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-禁忌癥,對有出

3、血傾向者，尤其是已有血小板減少或顱內(nèi)出血者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用NO吸入治療。 對已存在高鐵血紅蛋白血癥或?qū)Ω哞F血紅蛋白血癥具有遺傳敏感性人群，應(yīng)禁忌應(yīng)用NO吸入治療。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-吸入裝置,氣源 常用氮（N2）平衡之氣源，NO濃度為800ppm (80010-6)，也可用450ppm濃度的氣源。氣源應(yīng)嚴(yán)格按照GMP的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)制備，屬于醫(yī)用級。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-吸入裝置,一氧化氮治療儀 BG-95一氧化氮治療儀 佛山分析儀有限公司 SLE3600 INOSYS一氧化氮治療監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 英國SLE公司,15,學(xué)習(xí)交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀,與呼吸機(jī)

4、聯(lián)用型,列車型,16,學(xué)習(xí)交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀,BG-95一氧化氮治療儀是佛山分析儀有限公司與廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院經(jīng)長期實(shí)驗(yàn)研發(fā)的產(chǎn)品。該治療儀于1996年獲得國家發(fā)明專利，1997年獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，是具有自主知識產(chǎn)權(quán)的專利產(chǎn)品。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀-工作原理,本治療儀具備配氣和監(jiān)測兩大功能： 氣體配制 自動控制系統(tǒng)依據(jù)參數(shù)設(shè)定值給質(zhì)量流量控制器以相應(yīng)的控制信號，控制NO標(biāo)氣輸出流量，NO標(biāo)氣與呼吸機(jī)治療氣混合后組成含一定濃度NO的治療氣給患者治療。 氣體監(jiān)測 監(jiān)測部分對混合氣體部分取樣，用電化學(xué)傳感器監(jiān)測取樣氣體中的NO和NO2濃度，并將監(jiān)測

5、到的濃度值在液晶屏上顯示。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀-技術(shù)指標(biāo),安全性能 治療儀根據(jù)參數(shù)設(shè)置值控制NO標(biāo)氣的輸出流量，且實(shí)時(shí)監(jiān)測NO標(biāo)氣輸出流量的大小。NO標(biāo)氣與呼吸機(jī)治療氣混合后得到含一定濃度NO的治療氣，從混合后的治療氣中取樣一部分監(jiān)測其NO和NO2 濃度，保證治療氣在安全使用范圍內(nèi)。如果NO2超出安全范圍，則治療儀立即報(bào)警并關(guān)閉質(zhì)量流量控制器，停止輸送NO標(biāo)氣。但并不影響呼吸機(jī)的工作，患者可繼續(xù)使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,BG-95一氧化氮治療儀-技術(shù)指標(biāo),主要參數(shù) 治療氣中一氧化氮濃度控制：與對應(yīng)呼吸機(jī)參數(shù)值和NO標(biāo)氣濃度相關(guān)，最大可以配出的NO濃

6、度為80ppm NO標(biāo)氣輸出流量控制：0950ml/min連續(xù)可調(diào) 監(jiān)測范圍：NO 0100ppm； NO2 010ppm； 監(jiān)測準(zhǔn)確度：5F.S 監(jiān)測報(bào)警點(diǎn)：NO為80ppm，NO2為5ppm 顯示分辨率：濃度監(jiān)測 0.1ppm,20,學(xué)習(xí)交流PPT,SLE3600 INOSYS一氧化氮治療監(jiān)護(hù)系統(tǒng),21,學(xué)習(xí)交流PPT,SLE3600 INOSYS-主要功能,報(bào)警 打印選擇 環(huán)境NO2監(jiān)測帶報(bào)警 流量減低的高壓報(bào)警 最新超長壽命的氧電極 簡易定標(biāo)，校準(zhǔn) 適用于SLE呼吸機(jī)及其他品牌的呼吸機(jī) 內(nèi)置后備電池 監(jiān)測NO和NO2,22,學(xué)習(xí)交流PPT,23,學(xué)習(xí)交流PPT,NO治療儀氣路連接示意圖

7、（與呼吸機(jī)聯(lián)用型）,24,學(xué)習(xí)交流PPT,NO治療儀氣路連接示意圖（與呼吸機(jī)聯(lián)用型）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,在使用前, 確定此儀器已校準(zhǔn)。 連接減壓器與NO氣瓶。確定安裝前, 減壓器巳關(guān)閉。(注意：確保安裝是清潔和干燥的且PTFE墊圈的位置正確),26,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,打開氣瓶，如漏氣，關(guān)上氣瓶，密封連接器后再次打開氣瓶。 連接在INOSYS背蓋上的一氧化氮供給接口,27,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,連接NO供氣管至減壓器（推動連接器的雄接頭到減壓器上的雌接口,確保儀器前面的流量控制是關(guān)閉的(完全地順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)),28,

8、學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,連接INOSYS到有良好的接地電源插座,打開儀器背后的開關(guān)，這就意味著INOSYS待機(jī),29,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,設(shè)置壓力在1 bar*，經(jīng)典的氣瓶濃度為1000 ppm.。(*注意：如安裝壓力固定輸出的減壓器，打開減壓器，根據(jù)氣瓶上輸入的壓力, 而實(shí)際輸出壓力會有所變化) 連接患者回路到呼吸機(jī) 如使用SLE NO患者回路，連接至INOSYS如下圖所示。連接積水杯到患者輸入端，把細(xì)菌過濾器連接到INOSYS側(cè)邊的NO輸出端。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,如使用標(biāo)準(zhǔn)的SLE患者回路插入連接器配件如下圖移動回

9、路的吸氣肢部分，紅色限制裝置作為開始端，在濕化器溫度探頭作為終端，使用合適接口配件替換。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,按INOSYS前面的待機(jī)鈕。,在5秒后, 儀器將會顯示出以下狀態(tài),32,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-儀器操作,按繼續(xù)鈕(左)，如20秒內(nèi)未按繼續(xù)鈕, 儀器即自動啟動。,連接SLE呼吸機(jī)報(bào)警電纜到INOSYS和SLE呼吸機(jī)之間（可選配）,33,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作,常用濃度：NO吸入的常用濃度為1080ppm，亦有人認(rèn)為應(yīng)用520ppm即可。應(yīng)盡可能用較小的劑量來達(dá)到臨床所需目的。 Finer和Barrington(review)

10、 ：對缺氧性呼吸衰竭的足月兒和近足月兒，NO吸入濃度20ppm較為合適，對兒童則10ppm較為合適。對早產(chǎn)兒和超低出生體重兒RDS，可以在應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)無效而又經(jīng)彩色B超證實(shí)存在肺動脈高壓時(shí)吸入NO，一般認(rèn)為其起始劑量和維持劑量均在5ppm左右。 一般20ppm稱為高劑量，5ppm稱為低劑量,34,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作,應(yīng)用時(shí)間：NO吸入治療的起效時(shí)間有個(gè)體差異，其應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間同樣也應(yīng)根據(jù)疾病的性質(zhì)和個(gè)體反應(yīng)（包括療效和潛在的毒副作用）而定。通常應(yīng)用12d后中止，但也可短至數(shù)小時(shí)或長達(dá)數(shù)十天，治療有效者，NO吸入時(shí)間平均為44h。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入

11、療法-技術(shù)操作,濃度監(jiān)測方法：目前較多采用電化學(xué)法測定，具有精確、可靠、體積小和價(jià)廉等特點(diǎn)，其測量范圍也完全能滿足臨床應(yīng)用需要。該儀器分別有NO、NO2兩個(gè)傳感器，連接于呼吸機(jī)濕化器后的近患者端。儀器使用前應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的NO、NO2氣體及零點(diǎn)定標(biāo)，常用NO定標(biāo)濃度為80ppm，NO2定標(biāo)濃度為10ppm。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作,療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)PPHN對NO吸入的不同反應(yīng)) 無效，指NO吸入后OI下降小于25%或吸入氧濃度下降小于0.1。 初始有效，但改維持劑量36h仍無效。 對小維持劑量持續(xù)有效。 有效，但依賴大劑量。 一般而言，NO吸入對肺血管痙攣所導(dǎo)致的PPH

12、N效果較好，對心功能不良或肺小血管肌層增生所引起的PPHN效果較差。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,一氧化氮吸入療法-技術(shù)操作,NO撤離：大多數(shù)新生兒需iNO5days;在PPHN患兒血氧改善，R-L分流消失，F(xiàn)iO2降為0.40.45,MAP10cmH2O時(shí)可考慮撤離NO;在吸入濃度較高時(shí)，可每4小時(shí)降NO5ppm;在撤離時(shí)如氧飽和度下降超過10%或其值低于85%，NO應(yīng)再增加5ppm;也可在開始吸入濃度即為20ppm，4小時(shí)后直接降為6ppm，維持至24小時(shí)再撤離.對難以撤離者，加潘生丁或Zaprinast可能有助于NO撤離。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,治療中的監(jiān)護(hù)與管理,評價(jià)NO吸入對氧合作用影響常

13、采用OI來表示，即根據(jù)其動態(tài)變化判斷其療效。OI平均氣道壓力吸入氧濃度體積分?jǐn)?shù)100動脈氧分壓。其他監(jiān)測指標(biāo)如血壓、經(jīng)皮氧飽和度、血?dú)夥治龅?，有條件時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓及心輸出量。 采用超聲多普勒技術(shù)，以連續(xù)多普勒測定三尖瓣返流速度并計(jì)算肺動脈壓；以脈沖多普勒測定左/右肺動脈平均血流速度（MPBFV）的動態(tài)變化，對選擇NO吸入治療的適應(yīng)癥及進(jìn)行療效評價(jià)具有較大指導(dǎo)價(jià)值。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,治療中的監(jiān)護(hù)與管理,一般監(jiān)護(hù) 檢查和記錄NO氣瓶量表上的讀數(shù)，監(jiān)測氣瓶的剩余氣量，計(jì)劃更換氣瓶的最佳時(shí)間 持續(xù)監(jiān)測呼吸機(jī)管道送氣口靠近患兒的NO和NO2濃度，測量前需用標(biāo)準(zhǔn)NO/NO2氣體來將儀器校

14、正 定期檢查所有的連接是否緊密，有無泄漏 定期監(jiān)測血液高鐵血紅蛋白濃度，一般于開始治療前、開始治療后1和6h，各監(jiān)測一次，以后每天監(jiān)測一次，當(dāng)改變NO吸入濃度時(shí)需再次監(jiān)測 環(huán)境中NO和NO2濃度監(jiān)測 血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,治療中的監(jiān)護(hù)與管理,治療失?。何隢O后PaO2低于10.7kPa(80mmHg)的時(shí)間超過1h，或吸入時(shí)間已超過30min而PaO2仍低于5.33kPa(40mmHg)，或超過2h仍低于8.00kPa(60mmHg)。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,治療中的監(jiān)護(hù)與管理,對VLBWI若出現(xiàn)嚴(yán)重低氧性呼衰而需進(jìn)行NO吸入治療時(shí)，雖氧合明顯改善，但其死亡率仍很高，存活者

15、中，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率也很高。因此NO吸入對早產(chǎn)兒的治療作用尚有待進(jìn)一步研究確定。 NO吸入對重癥呼吸機(jī)治療的早產(chǎn)兒似乎無效，相反有可能增加重度顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，而晚期吸入NO則不能預(yù)防BPD發(fā)生；對輕癥早產(chǎn)兒，早期常規(guī)吸入NO有可能降低重度顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和提高無BPD早產(chǎn)兒成活率；對因氧合差而進(jìn)行NO吸入治療的早產(chǎn)兒，若出現(xiàn)氣漏或無初始反應(yīng)則預(yù)后差，可能導(dǎo)致死亡。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,毒副作用及其防治,NO本身是一種不穩(wěn)定的自由基，大劑量吸入對肺臟有直接損傷作用，但若吸入濃度控制在80ppm以內(nèi)，至今尚未有吸入數(shù)天即損傷肺臟的文獻(xiàn)報(bào)道。有報(bào)道認(rèn)為谷胱甘肽對吸入NO而造成的細(xì)胞毒性具有保護(hù)作用。

16、 NO與氧結(jié)合后可產(chǎn)生NO2，后者是一種強(qiáng)氧化劑，50%60%滯留于肺而直接損傷肺臟，可引起CLD，尤其是對VLBWI。因此在進(jìn)行NO吸入治療時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測并預(yù)防NO2形成及高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,毒副作用及其防治,對肺表面活性物質(zhì)功能的影響：大劑量時(shí)功能降低，小劑量時(shí)則增加其基因表達(dá)、改善其功能及減輕缺氧的壓力。 高鐵血紅蛋白的產(chǎn)生：高鐵血紅蛋白血癥的發(fā)生取決于病人的血紅蛋白濃度與氧化程度、高鐵血紅蛋白還原酶的活性以及NO最終吸入量。高鐵血紅蛋白明顯增高時(shí)（如大于3%），可能會造成肺水腫等病變，此時(shí)可靜脈滴注維生素C 500mg或美蘭溶液及進(jìn)行輸血治療。吸入NO時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測高鐵血紅蛋白水平。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,毒副作用及其防治,氧自由基的產(chǎn)生：NO可與分子氧反應(yīng)形成氧自由基，引起脂質(zhì)過氧化，抑制線粒體功能，損傷DNA，最終引起潛在的組織損傷和程序性死亡，導(dǎo)致PS及其相關(guān)蛋白質(zhì)損害。因此，長