腫瘤姑息治療

1、.,腫瘤姑息治療,.,目 錄,.,一組數(shù)據(jù),8/27/2020,.,.,泰州市,1.在每3個(gè)逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。 2.惡性腫瘤發(fā)病率為240.11/10萬。 3.食管癌發(fā)病和死亡順位均位居第一位，肺癌排在第二位。 4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。 5.消化道腫瘤已成為泰州市居民的第一大殺手。 6.死因第一位是食管癌 ，與居民飲食習(xí)慣有關(guān)。喜歡吃腌制、燒烤、油炸類的食物。 -2016年泰州市惡性腫瘤登記專題報(bào)告,.,姑息治療的概念,是對生命受到威脅的癌癥患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照顧,承認(rèn)生命是一個(gè)過程, 死亡是生命的終點(diǎn),主張既不加速死亡, 也不延緩

2、死亡,反對放棄治療、過度治療、安樂死及任何不尊重生命的做法,并不是只針對終末期晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷,姑息治療應(yīng)貫穿癌癥治療的全過程,.,目標(biāo): 為病人和他的親人獲得盡可能最好的生命質(zhì)量。,1,2,3,可以或可能根治的癌癥患者； 緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀,無法根治的晚期癌癥患者； 緩解癥狀,減輕痛苦,改善生活質(zhì)量,預(yù)期生存時(shí)間僅幾周或幾天的患者； 提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù),.,姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展史,圣克里斯多弗安寧院,西西里桑德斯女士,現(xiàn)代臨終關(guān)懷體系的開創(chuàng)者，第一次提出total pain的概念。,你重要，因?yàn)槟闶悄?；你重要，即使在生命的最后一?.,我國姑息治療的發(fā)展史,癌癥疼痛診療規(guī)范 （

3、2011年版）,2011年衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建工作,1990年，衛(wèi)生部和WHO共同召開全國癌痛專題研討會(huì),李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個(gè)社會(huì)問題”,1994年8月中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)正式成立,1987年籌建了安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院,2015年10月26日十八屆五中全會(huì)首次提出推進(jìn)健康中國建設(shè),“健康中國2030”規(guī)劃綱要-加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),把癌痛三階梯止痛方案推向全國,.,姑息醫(yī)學(xué)的三個(gè)基本要素,姑息醫(yī)學(xué)是對病人軀體、精神心理、宗教信仰的全方位關(guān)懷照護(hù)。,.,腫瘤姑息治療體系的組成,癥狀治療

4、,姑息性康復(fù) 治療,姑息性放化療,.,目 錄,.,每年有大量腫瘤患者經(jīng)受疼痛折磨,.,癌痛的患病率,包含了行根治治療法后的患者的研究,包含了正處于癌癥治療中的患者的研究,包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究,包含了處于所有疾病階段的患者的研究,95%CI：44%73%,疼痛患病率,95%CI：58%69%,疼痛患病率,95%CI：21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%63%,53%,一項(xiàng)對過去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)52項(xiàng)研究，對四個(gè)亞組的癌痛患病率進(jìn)行計(jì)算,疼痛患病率,超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛 在所有癌癥類型中，癌痛患病率50%，且以頭

5、頸部癌癥患者的疼痛患病率最高,van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,.,癌痛對患者的影響,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨,導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛對癌癥患者的影響,.,癌痛的全程管理,癌癥:是慢性疾病 癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段,慢性疼痛、爆發(fā)痛 2004年，提出慢性疼痛是一種疾病 癌痛全程管理的目標(biāo) 讓“癌癥患者全程充分無痛” 生活舒適有質(zhì)量 離世無痛苦、有尊嚴(yán),.,

6、癌痛管理障礙的根本原因,【醫(yī)護(hù)因素】 對癌痛問題重視不夠 癌痛診療知識(shí)儲(chǔ)備不足 對癌痛診療的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū) 【患者因素】 阿片類藥物成癮的顧慮 各種原因不愿意或不方便向醫(yī)生表達(dá)疼痛 癌痛治療方案的依從性等問題 【制度因素】 阿片類藥物的可獲得性 醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識(shí)的教育和培訓(xùn)問題,.,疼痛篩查和評估的必要性,保持生活質(zhì)量,居家,新患者篩查 老患者復(fù)評,門診,推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程，全程管理的重要環(huán)節(jié),.,以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步),起始劑量 中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mg q12h 重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h 爆發(fā)痛處理 醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使

7、用,.,以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步),疼痛評分 控制至13,2020/8/27,.,嗎啡緩釋片門診簡化劑量滴定流程,.,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),嗎啡口服：非口服方式給藥 = 3:1 嗎啡：羥考酮 = 1.5-2 : 1 芬太尼貼劑：嗎啡：羥考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,停用阿片類藥物方法：逐漸減量法 1.先減量30%； 2.兩天后再減少25%直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量； 3.繼續(xù)服用兩天后停藥。 嗎啡多瑞吉時(shí)，嗎啡原用劑量同時(shí)使用612h，方可停用嗎啡。,.,23,阿片類藥物可全程應(yīng)用,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充

8、分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛； 中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,.,預(yù)防與積極處理不良反應(yīng),便 秘,惡心嘔吐,鎮(zhèn) 靜,尿潴留,成癮性,瘙癢,呼吸抑制,.,目 錄,.,惡性腫瘤與營養(yǎng)不良,.,腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因攝入不足,.,腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因消耗增加,2020/8/27,.,生化代謝異常,.,營養(yǎng)支持治療的目的,.,首選,.,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,.,腸外營養(yǎng)（PN）,.,營養(yǎng)途徑的選擇,經(jīng)口喂養(yǎng) 鼻胃管 鼻腸管 胃造口（PEG） 空腸造口（PEJ）,

9、腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)途徑,腸外營養(yǎng),外周靜脈 中心靜脈,.,惡病質(zhì),惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的涉及到全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)的代謝性并發(fā)癥，常繼發(fā)于腫瘤、心力衰竭、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因惡病質(zhì)而致死的概率高達(dá)20%。 逐漸加劇的厭食、骨骼肌和脂肪組織的損失、代謝失調(diào)狀態(tài)、基本能量消耗增加、對常規(guī)營養(yǎng)支持出現(xiàn)抵抗、腫瘤激活的自身免疫性慢性炎癥。 確切發(fā)病機(jī)制不明，IL-6、IL-10、IL-8 、TNF- 等炎性因子在病理生理中發(fā)揮核心作用。,2020/8/27,.,惡病質(zhì)患者生化代謝異常,.,腫瘤惡病質(zhì)分類,消化道腫瘤患者晚期出現(xiàn)進(jìn)食 障礙、攝入不足從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。,癌癥本身阻礙了組織正常

10、修復(fù)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的分解 代謝加速，而合成速度減慢。,晚期腫瘤患者飲食受到心理因素 的影響，求生意志減弱甚至喪失， 從而導(dǎo)致厭食。,.,癌性惡病質(zhì)危害腫瘤患者預(yù)后,治療耐受性降低 生活質(zhì)量下降 住院日延長 生存率下降,.,01,02,03,3.1,3.2,治 療,甲地孕酮/糖皮質(zhì)激素/非甾體消炎藥：,TNF- 抑制劑，具有免疫調(diào)節(jié)以及抗炎癥反應(yīng)的特性，抑制相關(guān)促惡病質(zhì)細(xì)胞因子以及腫瘤血管新生，可以減緩體重下降和瘦組織群的減少，改善食欲。,營養(yǎng)支持：,二十碳五烯酸( EPA) 是一種從魚油中提取的不飽和脂肪酸，可以減輕惡病質(zhì)相關(guān)的組織消耗及體重減輕，抑制腫瘤生長，減少炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。,谷氨酰胺( Gln) 是人體內(nèi)的一種非必需氨基酸。研究證實(shí)：Gln 可增強(qiáng)危重癥患者的免疫功能，人體中的Gln 主要被腫瘤細(xì)胞