休克的臨床用藥.ppt

1、藥理教研室 沈磊,休克的臨床用藥,1掌握：常見休克的治療藥物選擇。 2熟悉： 常用心血管活性藥的分類和藥理作用。 3了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。,目的要求,一、概述,休克： 機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)，有效循環(huán)血量減少，組織 器官的血液灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和組織器官功能受損的 病理過程，包括多種酶和血管活性物質(zhì)的釋放。 特征： 重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身 各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。,一、概述,休克分類（按病因）： （一）失血與失液性休克 1、急性大失血 快速出血超過全身血量20即可 引起休克，如：上消化道大出血 2、體液大量喪失 劇烈嘔吐，嚴(yán)重腹瀉，大汗,（二）創(chuàng)傷性

2、休克 見于嚴(yán)重創(chuàng)傷 失血 疼痛,一、概述,休克分類（按病因）： （三）燒傷性休克 大面積燒傷 1.體液大量喪失 （早期） 2.繼發(fā)感染敗血癥（晚期）,（四）感染性休克 在感染敗血癥基礎(chǔ)上發(fā)生 的休克,一、概述,休克分類（按病因）： （五）心源性休克 急性心功能障礙， 如嚴(yán)重心肌梗死，心律失常等。,（六）過敏性休克 以微血管擴(kuò)張通透性 增高為特點(diǎn)的休克， 屬I型變態(tài)反應(yīng),一、概述,休克分類（按病因）： （七）神經(jīng)源性休克 劇烈疼痛、高位脊髓麻醉 或損傷 血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制,總的分為三類： 低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（CVP）、 心輸出量、動(dòng)脈血壓降低，外周血管阻力增高。 心源性休克：

3、CO下降 血管源性休克：外周血管擴(kuò)張或微循環(huán)障礙,一、概述,休克發(fā)生機(jī)理（以失血為例）： 根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過程分三期 （一）缺血缺氧期 （早期） （二）淤血缺氧期 （中期） （三）微循環(huán)衰竭期（晚期） 代償 失代償 不可逆,一、概述,（一）缺血缺氧期 1、微循環(huán)變化： 微血管痙攣，組織缺血缺氧。 機(jī)制： 血容量，血壓減壓反射，兒茶酚胺釋放，AT-釋放 血管收縮動(dòng)靜脈吻合支開放；前阻力大于后阻力，灌少 流多缺血缺氧,一、概述,（一）缺血缺氧期 2、臨床表現(xiàn),一、概述,（二）淤血性缺氧期 1、微循環(huán)變化：前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管收縮，灌入大于流出，微循環(huán)淤血缺氧 機(jī)制： 缺血、缺氧、酸中毒（1

4、）前阻力血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性 降低，前阻力血管擴(kuò)張；（2）后阻力血管對(duì)酸中毒耐受性 強(qiáng)，后阻力血管收縮；（3）組胺、激肽類釋放，血管通透 性增加灌多流少，淤血缺氧,一、概述,（二）淤血性缺氧期 2、臨床表現(xiàn),一、概述,（三）微循環(huán)的衰竭期 1、微循環(huán)變化： 1）微血管麻痹：對(duì)血管活性物質(zhì)無反應(yīng)；2）血流瘀滯 ：不灌不流；3）DIC形成 ：微血栓形成 DIC發(fā)生機(jī)制： 血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等 血液高凝狀態(tài)微血栓形成回心血量急劇減少心輸 出量急劇減少血壓急劇下降大腦缺血,一、概述,（三）微循環(huán)的衰竭期 2、臨床表現(xiàn) 循環(huán)衰竭：血壓下降 脈搏微弱 靜脈塌陷 出血表現(xiàn)：身遍瘀斑

5、 器官衰竭：呼吸困難 無尿等 大腦缺血：神志不清,二、休克治療的原則,（一）一般措施 1、通常取平臥位，必要時(shí)頭和下肢均抬高20左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力 2、 保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣 3、維持比較正常的體溫，保暖或降溫 4、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制,二、休克治療的原則,（二）病因治療 1、根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克 2. 治療原則是：補(bǔ)充血容量、有效的心輸出量（CO）、 良好的血管張力,二、休克治療的原則,（三）補(bǔ)充血容量

6、 大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最 有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量。 不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大 引起的血容量相對(duì)不足，因此，往往需要過量的補(bǔ)充，以 確保心排血量。 擴(kuò)充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血， 滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。,二、休克治療的原則,（三）補(bǔ)充血容量 休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血 引起的休克也不一定需要全血補(bǔ)充，只要能維持血細(xì)胞比 容30%，大量輸入晶體液、膠體液以維持適當(dāng)?shù)难?液稀釋，對(duì)改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代 謝、組織氧合

7、和膠體滲透壓,二、休克治療的原則,觀點(diǎn)： 單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄 糖液可導(dǎo)致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單 純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒. 推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體,二、休克治療的原則,（三）補(bǔ)充血容量 常用制劑有： 1、膠體液： 右旋糖酐和403代血漿、706代血漿、血定安等均能提高血 漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500-1000ml，盡量不超 過1500ml 2、晶體液：生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等 3、人血膠體物質(zhì)：血漿、白蛋白 4、全血：應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征，急性出血量30%,二、休克治療的原則,（三）補(bǔ)充血容量 充

8、分?jǐn)U容的指標(biāo) 頸靜脈充盈度；皮膚色澤 尿量30100ml/h；意識(shí) Hb-125-140g/L；HCT-35%-40% 動(dòng)脈血壓和脈壓：MAP-80mmHg HR100次/min,二、休克治療的原則,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa則提示心功能不全。,二、休克治療的原則,（四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 主要糾正酸中毒和高或低鉀血癥 糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后30-60min應(yīng)復(fù)查 動(dòng)脈血?dú)狻?首選5%碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右,二、休克治療的原則,（五）血管

9、活性藥物的使用 在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時(shí)，采用 血管活性藥物。 常用藥物包括血管擴(kuò)張藥、血管收縮藥、強(qiáng)心藥三類。,二、休克治療的原則,（六）治療DIC，改善微循環(huán) DIC傾向時(shí)，適當(dāng)使用肝素0.5-1mg/kg/次，使凝血時(shí)間 控制在正常的2倍以內(nèi)，每6-12h一次可以防止DIC的發(fā)展， 還可防止紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)。DIC 控制后方可停藥。 DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附 和聚集類藥物。,二、休克治療的原則,（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的使用 激素用于休克的作用主要有： 阻斷受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，改善微 循環(huán)；保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，

10、防止溶酶體破裂 ；增強(qiáng)心肌心肌收 縮力增加心排血量；增進(jìn)線粒體功能和抑制粒細(xì)胞系統(tǒng)活化； 促進(jìn)糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。 目前只主張大劑量短程應(yīng)用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、 氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制 感染，預(yù)防消化道出血,三、心血管活性藥物,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 原因：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮兒茶酚胺增加血管收縮 組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細(xì)胞受損,血管擴(kuò)張藥：（1）解除小A痙攣、改善循環(huán)； （2）擴(kuò)張小A、小V 心的前、后負(fù)荷,適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心排血量明顯下

11、降，有心衰表現(xiàn)及肺動(dòng)脈高壓者。 使用前提是必須充分?jǐn)U容，糾正酸中毒否則將導(dǎo)致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開始。,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥： 硝普鈉： 機(jī)制： 除共同機(jī)制外，還有 心內(nèi)膜下供血、心肌梗死范圍 臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)： （1）心源性休克（2）快、短、強(qiáng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測（3）用藥 后CO ，腎血流量，尿量,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥： 硝普鈉： 不良反應(yīng)：（1）長期大量，硫氰酸鹽 甲低，需監(jiān)測， 超過10mg/100ml時(shí)停藥，加用硫代硫酸鈉；（2）腎功能減退 時(shí)，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。 用法：僅靜滴，避光；初始0.5g/(kg mi

12、n)，根據(jù)反應(yīng)遞 增；成人常用量3g/(kg min)，極量10g/(kg min)；小兒常 用量1.4g/(kg min),三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥： 硝酸甘油： 口服生物利用度低，機(jī)制為NO 臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)： （1 ）大劑量對(duì)抗臨床心源性休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常，減低 血管收縮、降低外周阻力和心臟前負(fù)荷、增加左室博出量。 （2）iv大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行撵o脈壓升高、低 血壓和休克綜合征者的預(yù)后,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 1、直接擴(kuò)血管藥： 硝酸甘油： 不良反應(yīng)： 與血管擴(kuò)張有關(guān) 用法： 舌下：0.25-0.5mg/次；id：起始5g/min，之后

13、每3-5min增加 5g/min；iv：單次20mg，速度2mg/min，隨后20-40g/min,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥： 異丙腎上腺素： 口服易失效，一般氣霧吸入；激動(dòng)1-R：心肌收縮力增加， 心率加快；激動(dòng)2-R：舒張小A、改善微循環(huán) 臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)： （1 ）適用于低排高阻型感染性休克而強(qiáng)心藥或DA無效者。 （2）不宜用于心源性休克：心耗氧，舒張壓、冠脈供血 不足心肌缺血,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥： 異丙腎上腺素： 不良反應(yīng)： （1）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥； （2）禁忌：心率超過120次/min，心

14、絞痛，心梗，快速性 心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤 用法： （1）先補(bǔ)充血流量，糾正酸中毒；（2）1mg加入5%葡萄糖 中，滴速0.5-2g/min（不超過5g/min）（3）監(jiān)察心率，血壓,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥： 多巴胺： 起效快，持續(xù)短； 作用強(qiáng)度與劑量有關(guān) 小劑量0.5-2g/(kgmin)，激動(dòng)DA-R，腎、腸系膜、冠脈、腦血管擴(kuò)張； 中等劑量2-10g/(kgmin)，激動(dòng)1-R：心肌收縮力增加，心率加快，維持血壓； 大劑量10g/(kgmin)，激動(dòng)1-R：皮膚、粘膜、骨胳肌、腎血管收縮，誘發(fā)心律失常,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管

15、兼強(qiáng)心藥： 多巴胺： 臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)： 常用于低血容量性、感染性、心源性休克；特別是伴有腎功 能不全、心輸出量低、外周阻力高 不良反應(yīng)： 過量：心動(dòng)過速、心絞痛、BP 升高；iv外漏致局部缺血壞死 可用酚妥拉明拮抗,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 2、擴(kuò)血管兼強(qiáng)心藥： 多巴胺： 用法： （1）以生理鹽水或葡萄糖稀釋；id （2）成人常用量：1-5g/ (kgmin)，10min內(nèi)以1-4g/ (kgmin) 遞增，不宜超過20g/ (kgmin),三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 3、 受體阻斷藥： 酚妥拉明： 肌內(nèi)注射20min達(dá)峰值，持續(xù)30-45min；靜脈注射2min達(dá)峰 值，持

16、續(xù)15-30min 作用： 阻斷 受體，直接擴(kuò)血管，小V 小A 肺循環(huán)阻力，防止肺水腫,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 3、 受體阻斷藥： 酚妥拉明： 臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)： 適用于心排血量低、外周阻力高、已補(bǔ)足血容量的感染性、 神經(jīng)源性及心源性休克者。 不良反應(yīng)： 低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮,三、心血管活性藥物,一、血管擴(kuò)張藥 3、 受體阻斷藥： 酚妥拉明： 用法： 成人常用劑量為：20-40mg，加入5%葡萄糖500ml中，滴速： 0.3-0.5mg/min,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 1、 機(jī)制： （1）收縮血管、BP 、組織灌流量 （2）心收縮力，CO 2、僅適合于早

17、期短期內(nèi)少量使用，如無改善，立即停藥， 換藥 3、不良反應(yīng)： 血管進(jìn)一步收縮組織灌流量改變（按病理改變和劑量而 定），可致腎血流減少、尿少、無尿,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 4、適用于： （1）血壓驟降、需短時(shí)間內(nèi)提升BP、增強(qiáng)心縮力、以保證重要器官(心臟等)血流供應(yīng)者 （2）補(bǔ)足血容量后，BP不升、外阻力低、心輸出量少者 （3）與-R阻斷藥合用，以保留作用。,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 腎上腺素： 小劑量激動(dòng)1-R心臟興奮，CO，也激動(dòng)骨骼肌2-R 血管擴(kuò)張，PVR 大劑量激動(dòng)骨骼肌-R血管收縮，收縮壓、舒張壓均；并 抑制過敏介質(zhì)釋放 臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)： 首選過敏性休克,三、心

18、血管活性藥物,二、血管收縮藥 腎上腺素： 不良反應(yīng)： 心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等 用法： 成人初始劑量為皮下或肌內(nèi)0.5mg，隨后iv0.025-0.05mg,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥 去甲腎上腺素： 激動(dòng)-R和1-R 臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)： 各種休克早期（除失血性休克） 不良反應(yīng)： 靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部 浸潤）；長期大量使用急性腎衰,三、心血管活性藥物,三、強(qiáng)心藥 特點(diǎn)：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克 多巴酚丁胺： 主要激動(dòng)1-R 心肌收縮力；外周阻力無明顯變化 臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)： 心肌梗死、心臟術(shù)后由于心輸出量低而引起的心源性休克， 療效不佳者合用硝普

19、鈉。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合 應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物。 不良反應(yīng)： 用量過高引起心動(dòng)過速、高血壓、頭痛,四、休克的激素治療,糖皮質(zhì)激素： 作用：抗炎、抗過敏、提高機(jī)體應(yīng)激能力 1、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、心肌抑制因子、緩激肽、5-HT釋放 2、抑制血小板聚集 3、提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素耐受力，毒血癥 臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)： 使用原則：早期、足量、短時(shí) 可用于各種休克、主要用于感染、過敏性、心源性和低血容 量性休克的輔助治療（？）。,四、休克的激素治療,糖皮質(zhì)激素： 感染休克：減輕中毒癥狀，強(qiáng)化NA等的升壓作用。 過敏性休克：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，減少過敏介質(zhì)釋放。 心源性休克：增加升壓作用。 用

20、法： 氫化可的松200-300mg以生理鹽水或5%葡萄糖500ml稀 釋后id，每日1g，連用不超過3天。 ,五、休克的代謝治療,極化液（葡萄糖胰島素氯化鉀，GIK）： 原因： 休克組織灌注不足，細(xì)胞缺氧細(xì)胞能量代謝障礙 線粒體和溶酶體破裂，細(xì)胞溶解，器官功能受損 極化液：胰島素促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并促進(jìn)糖的酵解， 氧化和糖原合成，ATP ；鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，參與糖原合 成，維持細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，恢復(fù)靜息膜電位。 臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)： 失血、心源、感染性休克,六、休克的搶救步驟,失血性休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,心源性休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,過敏性休克的搶

21、救步驟,六、休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,感染性休克的搶救步驟,七、休克治療進(jìn)展,小容量高滲鹽水液體治療 方案：快速iv小劑量 成人4ml/kg或250ml 7.2%7.5%NaCl/膠體 。 作用：（1）促進(jìn)心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負(fù)荷， 降低后負(fù)荷；（2）迅速增加營養(yǎng)血供，減輕缺血再灌注損 傷；（3）增加尿量，恢復(fù)生命器官功能；（4）減少腦內(nèi) 水含量，降低顱內(nèi)壓（間質(zhì)和細(xì)胞脫水作用）；（5）減輕 毛細(xì)血管滲漏。,七、休克治療進(jìn)展,液體復(fù)蘇進(jìn)展 傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫 復(fù)蘇。 但新近許多研究證實(shí)：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和 死亡率，并增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；而采用限制（低壓）復(fù)蘇、 延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和并 發(fā)癥的,八、病例分析,某女，29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血（估計(jì)1200ml），經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血（500ml）、輸液（生理鹽水1000ml）處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀