嗜麥芽窄食單胞菌方成志.ppt

1、武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒科 方成志,嗜麥芽窄食單胞菌感染 診治和防控,Company Logo,概念,嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)屬于黃單胞菌目的黃單胞菌科 非發(fā)酵、無(wú)孢子、需氧革蘭陰性桿菌 該菌在1961年根據(jù)其鞭毛特征命名為嗜麥芽假單胞菌 1983年根據(jù)核酸同源性和細(xì)胞脂肪酸組成等歸入黃單胞菌屬，命名為嗜麥芽黃單胞菌，但由于其無(wú)黃單胞菌素，無(wú)植物病原性，能在37生長(zhǎng)等，與其他黃單胞不同 1993年有學(xué)者提議將此菌命名為嗜麥芽窄食單胞菌，該菌是臨床上較常見(jiàn)的條件致病菌,流行病學(xué),流行病學(xué),嗜麥芽窄食單胞菌,在自然界普遍存在,自然環(huán)境如水源(河水、

2、井水、瓶裝水) 、污水、土壤、植物及食物(冷凍魚(yú)類、牛奶、禽蛋等) 等可分離出該菌 醫(yī)院環(huán)境如制冰器械、透析裝置、醫(yī)務(wù)工作者的雙手、氧氣濕化罐、淋浴蓬頭、藏垢水洼、水龍頭、血壓計(jì)、中心動(dòng)/靜脈壓監(jiān)測(cè)儀、消毒溶液、霧化吸入及人工呼吸裝置、通氣管道等,亦可分離到該菌 在潮濕環(huán)境易于生長(zhǎng)繁殖,而在干燥物品上則不易生長(zhǎng),流行病學(xué),嗜麥芽窄食單胞菌,感染發(fā)生率7.137.7/萬(wàn) 臨床主要分離自呼吸道分泌物、手術(shù)傷口、血液、腹腔液、尿液、心包液及腦脊液等 其中以呼吸道標(biāo)本最為常見(jiàn), 占60 % 76.6 % 健康攜帶狀態(tài)研究甚少 可能寄殖部位有呼吸道、消化道 但各家研究結(jié)果不盡相同,流行病學(xué),院內(nèi)感染的重

3、要病原菌,但社區(qū)獲得者亦非罕見(jiàn) 院內(nèi)獲得者占76 % ,社區(qū)獲得者占24 % 其院內(nèi)分離率呈逐年上升趨勢(shì),可能是由于臨床治療的進(jìn)展包括惡性腫瘤的大劑量化療、廣譜抗菌藥物應(yīng)用的增加等 中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)資料和Mohnarin監(jiān)測(cè)資料顯示，該菌分離率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5-6位、非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位,流行病學(xué),1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott

4、 IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4.45%，非發(fā)酵菌的11.64%,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garci

5、a Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,嗜麥芽窄食單胞菌,其他非發(fā)酵菌,流行病學(xué),中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的

6、所有非發(fā)酵菌的9.9%,1. 李耘, 呂媛, 王珊. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2011; 21(24):5133-5137.,流行病學(xué),由于研究人群免疫缺陷嚴(yán)重程度和潛在疾病的差異，嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動(dòng)于7.137.7例/10,000出院人群 由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見(jiàn)，特別是結(jié)構(gòu)性肺病患者的慢性感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮膚和軟組織等部位的感染,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J

7、I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病學(xué),研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括：,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2

8、-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,留置中心靜脈導(dǎo)管,氣管插管 氣管切開(kāi),慢性呼吸道疾病,ICU住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng),

9、腫瘤化療,低蛋白血癥,重度營(yíng)養(yǎng)不良,免疫功能低下 免疫抑制劑使用,長(zhǎng)期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療,流行病學(xué),多數(shù)嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀重，預(yù)后差，病死率高 國(guó)外近期文獻(xiàn)報(bào)道，該菌所致的血流感染病死率達(dá)14%-69%，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為10-30%,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Tur

10、nidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病學(xué),嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥率高,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicr

11、obiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,耐藥現(xiàn)狀,中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)2005-2011年資料顯示： 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低，介于1%-4% 對(duì)左氧氟沙星的耐藥率介于10.0%-16.4% 對(duì)TMP/S

12、MZ的耐藥率介于11%-18% 對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為13.8%-19.1% SENTRY全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究顯示嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林鈉克拉維酸鉀的耐藥率為54.7%,耐藥現(xiàn)狀,中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中SMA菌株來(lái)源和耐藥狀況： 結(jié)果顯示尿液標(biāo)本分離株對(duì)TMP/SMZ和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較高,1. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109.,耐藥現(xiàn)狀,中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中SMA不同科室的耐藥狀況： 結(jié)果顯示門(mén)診患者耐藥率傾向較高，但和其他來(lái)源患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,1. 艾效曼

13、, 胡云建, 俞云松, 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109.,耐藥現(xiàn)狀,中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中SMA不同年齡的耐藥狀況： 結(jié)果顯示SMA菌株主要來(lái)自60歲的老年患者，提示老年時(shí)SMA的易感人群 左氧氟沙星18歲組的耐藥率顯著低于另外兩個(gè)年齡段 頭孢哌酮/舒巴坦18歲組的耐藥率顯著高于18-59歲組？,1. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109.,注：左氧氟沙星：1859歲組與18歲組差異的P=0.01； 60歲組與18歲組差異的P=0.018 頭孢哌酮/舒巴坦：1859歲組與1

14、8歲組差異的P=0.002,耐藥現(xiàn)狀,中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告2009-2010年資料顯示： 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低，約4%-5% 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率約13%-14% 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)TMP/SMZ的耐藥率介于16%-18% 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替卡西林/克拉維酸耐藥率為35%-37% 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)氯霉素耐藥率為23%-25%,1.李耘, 呂媛. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志. 2011; 27(5):348-351. 2.李耘, 呂媛, 王珊. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2011; 21(24):5133-5137.,耐藥現(xiàn)狀,中國(guó)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告（

15、Mohnarin）2009-2010年中嗜麥芽假單胞菌的敏感率和耐藥率：,1.李耘, 呂媛. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志. 2011; 27(5):348-351. 2.李耘, 呂媛, 王珊. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志. 2011; 21(24):5133-5137.,耐藥現(xiàn)狀,產(chǎn)生抗菌藥物水解酶：產(chǎn)L1型金屬內(nèi)酰胺酶和L2型頭孢菌素酶能水解包括頭孢菌素類 、碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的幾乎所有內(nèi)酰胺類抗生素以及某些酶抑制劑的復(fù)合制劑 ，Ll和L2酶產(chǎn)生量與菌株16S rRNA基因型有關(guān) ，導(dǎo)致對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素敏感性差異,藥物的主動(dòng)外排系統(tǒng)SmeABC 、SmeDEF 可介導(dǎo)對(duì)內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素

16、和喹諾酮類抗菌藥物耐藥,耐藥機(jī)制,生物被膜屏障：不僅可以黏附于醫(yī)用材料(如氣管插管)，也可黏附于組織細(xì)胞上，長(zhǎng)期定植于體內(nèi)，是慢性感染反復(fù)發(fā)作的主要原因,少量嗜麥芽窄食單胞菌野生株在染色體上還帶有 qnr基因 ，與拓?fù)洚悩?gòu)酶 gyr 變異、smeDEF 高表達(dá)共同介導(dǎo)喹諾酮類耐藥。 SMZ/TM P 耐藥與 I 類整合子 的sul基因和插入元件 ISCR相關(guān) 的 sul2 基因介導(dǎo)有關(guān),耐藥機(jī)制,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol

17、 Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,耐藥機(jī)制,嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥與外膜通透性降低有關(guān),約0.9%-22%菌株攜帶整合子系統(tǒng)，除參與TMP/SMZ的耐藥外，還與氨基糖苷類抗生素耐藥有關(guān),藥敏實(shí)驗(yàn),微生物學(xué)鑒

18、定,臨床合格標(biāo)本的采集,病原微生物診斷,符合規(guī)范采集的血液、腦脊液、胸腹水等無(wú)菌體液培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)其感染具有診斷價(jià)值 呼吸道標(biāo)本、尿液、通過(guò)留置管采集的體液如胸 水、腹水等分離到嗜麥芽窄食單胞菌不能作為其感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷,標(biāo)本采集,臨床合格標(biāo)本 的采集 ：根據(jù) 臨床感染類型采集合適的標(biāo)本 ，應(yīng)盡可能在病程早期、急性期且在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本 ，標(biāo)本采集后應(yīng)及 時(shí)送檢(通常 2 h ) 在采集血液、腦脊液、胸腹水 、關(guān)節(jié)液等無(wú)菌體液標(biāo)本時(shí) ，應(yīng)注意對(duì)周 圍和局部皮膚的消毒 ，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作避免污染。 血培養(yǎng)按照操作規(guī)范進(jìn)行 呼吸道標(biāo)本通常采集痰液 ，以晨痰為佳

19、，采集前應(yīng)先用冷開(kāi)水充分漱 口以避免 口腔正常菌群污染 ，有條件也可采集肺泡灌洗液 、氣管內(nèi)抽吸物或 防污染毛刷標(biāo)本 。 痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢以判斷痰標(biāo)本是否合格。 呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值,標(biāo)本采集,采集尿液標(biāo)本應(yīng)確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，以晨尿?yàn)榧?，采集前?yīng)清洗患者外陰和尿道口，留取中段尿。留置導(dǎo)尿管者，可用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁，用針筒抽吸尿液，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)在更換導(dǎo)尿管后留取標(biāo)本 對(duì)于皮膚軟組織感染采樣時(shí)應(yīng)注意避免被皮膚正常菌群污染，淺表開(kāi)放性膿腫和創(chuàng)口感染 ，首先用無(wú)菌生理鹽水清洗病灶表面的污染雜菌，然后用拭子采集靠近組織部分膿

20、液及病灶深部分泌物，閉鎖性膿腫采集前應(yīng)消毒病灶的皮膚或黏膜表面，用注射器抽取膿液或穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用拭子進(jìn)行培養(yǎng),標(biāo)本采集,臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng) 的生化試 驗(yàn)和 自動(dòng) 化細(xì)菌鑒 定 系統(tǒng) (如API20NE 、 Vitek2 、 Phoenix和M icroScanWalkAway等) 均能鑒定嗜麥芽窄食單胞菌,細(xì)菌鑒定,嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥 ，在治療過(guò)程中還可發(fā)生敏感性 的改變 ，因此準(zhǔn)確可靠 的藥敏結(jié)果對(duì)治療嗜麥芽窄食單胞菌感染具有重要意義 歐洲抗菌藥物敏感 性試 驗(yàn) 委員 會(huì) (E U CAST ) 僅 推薦 測(cè)試 SM ZTM P紙片

21、擴(kuò)散法和最小抑菌濃度 (M IC ) 法 ，而美國(guó)臨床及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì) (CLSI) 推薦 肉湯或瓊 脂稀釋法 、紙片擴(kuò)散法測(cè)定米諾 環(huán)素 、左氧氟沙 星和SM Z TM P ，肉湯或瓊脂稀釋法 測(cè)定頭孢他 啶、替卡西 克拉維酸和氯霉素,抗生素敏感試驗(yàn),應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)選用抗菌藥物。主要原則有： 選用較好抗菌活性的藥物，如：SMZ/TMP、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替加環(huán)素、四環(huán)素類等 肝腎功能減退、新生兒患者需按照其病理生理特點(diǎn)合理用藥 聯(lián)合用藥適用于嚴(yán)重感染、廣泛耐藥或全耐藥菌株感染等情況 輕、中

22、度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥 抗菌治療同時(shí)采用其他綜合性治療措施,感染治療原則,首選治療方案：磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（又名復(fù)方新諾明） 備選治療方案：替卡西林-克拉維酸 熱病-抗微生物治療指南,嗜麥芽窄食單胞菌 感染治療方案,磺胺甲惡唑?qū)偃響?yīng)用的中效磺胺類藥，為廣譜抑菌劑。它可與PABA競(jìng)爭(zhēng)性作用于細(xì)菌體內(nèi)的二氫葉酸合成酶，阻止細(xì)菌二氫葉酸的合成，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。 甲氧芐啶是細(xì)菌二氫葉酸還原酶抑制劑，屬磺胺增效 磺胺甲惡唑/甲氧芐啶片：為復(fù)方制劑，每片含活性成份磺胺甲惡唑0.4g和甲氧芐啶80mg 劑量：15mg/kg.d q6h/q8h/q12h(按TMP成分計(jì)算),嗜麥芽窄

23、食單胞菌 感染治療方案,臨床應(yīng)用的聯(lián)合治療方案通常以SMZ/TMP為基礎(chǔ) ，聯(lián)合其他抗菌藥物如抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶) 、氨基糖苷類 (阿米卡星、妥布霉素) 、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星) 、替卡西 克拉維酸和氨曲南 。亦可選用喹諾酮類聯(lián)合抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢哌酮舒巴坦， 頭孢他啶 無(wú)法應(yīng)用或不能耐受 SM Z TM P 的患者 ，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類、B 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(國(guó)內(nèi)多用頭孢哌酮舒巴坦，國(guó)外多用替卡西林 克拉維酸或頭孢他啶 ) 中華醫(yī)學(xué)雜志 2013年4月23日第93卷第16期，2013 。Vo193 ， No.16,嗜麥芽

24、窄食單胞菌 感染治療方案(國(guó)內(nèi)）,可引起下呼吸道感染，主要表現(xiàn)為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 和醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎(HCAP) 常見(jiàn)于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）后期和有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病的 慢性感染以肺炎最為常見(jiàn)，多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者 肺出血為暴發(fā)性嗜麥芽窄食單胞菌肺炎的致命性并發(fā)癥 并且多在伴有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn),主要感染類型和診治 呼吸系統(tǒng)感染,嗜麥芽窄食單胞菌肺炎臨床診斷的困惑是： 痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本分離到的嗜麥芽窄食單胞菌應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌？ 有研究證實(shí)，嗜麥芽窄食單胞菌在危重患者呼吸道定植比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鮑曼不動(dòng)桿菌 而區(qū)別定植與感染對(duì)于抗菌藥物合理使用非常重要 而這

25、恰是呼吸道感染臨床迄今沒(méi)有解決的難題,主要感染類型和診治 呼吸系統(tǒng)感染,就目前的認(rèn)知水平，在呼吸道標(biāo)本分離到患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)： 宿主因素，如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病(如COPD、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等)、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素等危險(xiǎn)因素 正在接受抗菌藥物(尤其是碳青霉素類抗生素)治療的患者，如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)相符合 與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變 從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義,主要感染類型和診治 呼吸系統(tǒng)

26、感染,1.合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)+ 2.合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致 （肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌） 3.多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌,痰培養(yǎng) -有意義,抗感染治療的療程 目前沒(méi)有統(tǒng)一的推薦意見(jiàn) ，作為耐藥非發(fā)酵菌之一 ，嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染通常不建議短療程 ，停藥應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除 肺部感染 嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性高 ，混合其他細(xì)菌感染 的比例也高(最常見(jiàn)與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染 ) ，通常需要采用聯(lián)合治療，可提高治療的成功率 、降低治療期間抗菌藥物耐藥形成的風(fēng)險(xiǎn),主要感染類型和診治 呼吸系統(tǒng)感染,血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染

27、 的高危因素包括 ： 原 發(fā)病及相關(guān)治療導(dǎo)致 的粒 細(xì)胞缺乏及免疫功能低下 ，是導(dǎo)致嗜麥芽窄食單胞菌感染 的最主要原因 廣譜抗菌藥物尤其是 以碳青霉烯類抗生素為基礎(chǔ)廣譜抗感染治療 ，導(dǎo)致宿主 自身菌群的生態(tài)平衡破壞 ，出現(xiàn)條件致病菌和二重感染 創(chuàng)傷性操作包括 中心靜脈導(dǎo)管留置 住院時(shí)間長(zhǎng) ，尤其是血液病患者化療后骨髓恢復(fù)期 的長(zhǎng) 時(shí)間住 院(通 常需 要 2 3 周 ) ， 使得院內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加,主要感染類型和診治 血液病患者感染,感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療,患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復(fù)以及有效抗菌藥物的選用 適當(dāng)?shù)目咕委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染

28、取得療效的基礎(chǔ) 加強(qiáng)支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不能忽視的重要內(nèi)容.對(duì)化療后低細(xì)胞期患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性隔離措施 促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子可以促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù),縮短低細(xì)胞期持續(xù)時(shí)間，從根本上有利于感染控制,一般建議從白細(xì)胞 10 10L即可考慮予以促粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子,粒細(xì)胞 (05 10 ) x 10L可考慮停藥,伴有嚴(yán)重感染的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間直至白細(xì)胞恢復(fù)正常 對(duì)重癥患者給予丙種球蛋 白輸注有助于提高機(jī)體免疫力及感染的控制,主要感染類型和診治 血液病患者感染,血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一 美國(guó)休斯頓一家兒童醫(yī)院的研究顯示 ，對(duì)于非肺部嗜麥 芽窄食單胞菌感染,血流

29、感染位于第1位 嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染 ，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌是常合并存在 的病原菌 有研究顯示發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死率和歸因病死率分別為 125 、63 另有回顧性病例對(duì)照研究顯示 ，一旦發(fā)生嗜麥芽窄單胞菌血流感染 ，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加 8 倍,主要感染類型和診治 血流感染,去除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié) 。 對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 ，應(yīng)及時(shí)明確病灶來(lái)源 對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染 ，需依據(jù) 當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)情況和具體藥敏結(jié)果選擇合適 的抗菌藥物和給藥途徑 。有研究表明,對(duì)于確診 的導(dǎo)管相關(guān)感染的患者 ，合適抗菌藥物聯(lián)合導(dǎo)管移除 ,

30、治療有效率達(dá) 95，而對(duì)繼發(fā)性血流感染 ,有效率僅 56 對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌所致 的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ,尚無(wú)明確抗菌藥物封管治療 的推薦 體外對(duì)于嗜麥芽窄食單胞菌敏感性好的藥物有SM ZTM P 、米諾環(huán)素、替加環(huán)素 、左氧氟沙星等。 但替加環(huán)素對(duì)于血流感染 ，血漿濃度低 ， 目前資料不充分,主要感染類型和診治 血流感染,嗜麥芽窄食單胞菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性 無(wú)植入物及免疫正常 的非復(fù)雜血流感染 ，若治療反應(yīng)好 ，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10 14 d 復(fù)雜血流感染 ，應(yīng)延長(zhǎng)療程 ：感染性心內(nèi)膜炎 4 6 周 ，骨髓炎 6 8

31、周 ，感染性血栓性靜脈炎4 6 周 ，必要時(shí)外科干預(yù),主要感染類型和診治 血流感染,嗜麥芽窄食單胞菌腹腔感染 ，多發(fā)生于糖尿病患者及免疫缺陷人群 ，主要為院內(nèi)感染 嗜麥芽窄食單胞菌是 目前 引起 腹腔感染 的第 4 位 非發(fā)酵菌 ，僅次于銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及氣單胞菌屬 臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎 、膽道感染 、腹腔膿腫、肝膿腫等 。 常見(jiàn)癥狀為腹痛、發(fā)熱 ，伴有渾濁的腹水 ( 100 個(gè) 白細(xì)胞 m m ) 嗜麥芽窄食單胞菌置管部位感染表現(xiàn)為導(dǎo)管周 圍紅斑 ，有滲出，滲出液培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌 患者有腹 腔置管 ，需 盡早 拔 除或更 換腹 腔 置管。 膽道感染有 梗 阻的

32、，需 解 除梗阻 。腹 腔膿腫、肝膿腫需進(jìn)行有效的穿刺引流 ，聯(lián)合有效的抗菌藥物治療 可治愈,主要感染類型和診治 腹腔感染,嗜麥芽窄食單胞菌泌尿系感染往往是由逆行性感染引起 ，多發(fā)生于泌尿系腫瘤患者、糖尿病患者及免疫缺陷人群 ，主要為院內(nèi)感染 ，極少數(shù)可以是社區(qū)獲得性感染 其發(fā)病高危因素包括：醫(yī)療相關(guān) 因素，如手術(shù)治療 、留置尿管 ；尿路梗阻性疾病 ，如前列腺增生 、尿路結(jié)石、尿道狹窄；尿道先天性結(jié)構(gòu)異常；全身長(zhǎng)期使用抗菌藥物及中性粒細(xì)胞減少患 者 嗜麥芽窄食單胞菌泌尿系感染可引起急性單純性或者復(fù)雜性 尿路感染 ，包括 腎盂 腎炎、急性膀胱炎、附睪炎 、前列腺炎等 ，并可繼發(fā)菌血癥。 常見(jiàn)的癥

33、狀 同一般 細(xì)菌性尿路感染如發(fā)熱、膿尿 ，在臨床上與其他細(xì)菌所致感染無(wú) 明顯區(qū)別 ，診斷需依據(jù)病原學(xué)檢查 治療嗜麥芽窄食單胞菌泌尿系感染的關(guān)鍵是解除梗阻 ，及早拔除導(dǎo)尿管 藥物可選擇 SM Z TM P 、替卡西林/克拉維酸、左氧氟沙星； 頭孢 哌酮/舒 巴坦,米諾環(huán)素, 替加環(huán)素 ,莫西沙星非主要經(jīng)腎臟排泄 ,選用需慎重,主要感染類型和診治 泌尿系感染,皮膚軟組織感染感染類型及局部表現(xiàn) ：主要有血源播散和皮膚，黏膜表面直接接種兩種類 型，后者又分為原發(fā)性蜂窩組織炎和黏膜感染 血源播散性感染最常累及 四肢及軀干 ，可呈現(xiàn)多種表現(xiàn) ，如結(jié)節(jié)樣損害、蜂窩組織炎 、栓塞樣壞死、膿皰樣壞疽和潰瘍等 原

34、發(fā)性蜂窩織炎主要發(fā)生在導(dǎo)管或留置裝置周?chē)霈F(xiàn)紅腫 、滲出等 黏膜感染 主要累及牙齦、口唇、頰部 ，以感染性潰瘍最多見(jiàn) ，同時(shí)多與血源播散有關(guān) 血液腫瘤伴 粒細(xì)胞缺乏者 ，當(dāng)出現(xiàn)皮膚損害時(shí)應(yīng)鑒別播散性真菌感染 、白血病局部浸潤(rùn)及該菌所致感染 。 最終診斷有賴于皮膚活檢標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng) SSTI 的藥物治療應(yīng) 當(dāng)與非 藥物治療包 括控制原發(fā)病灶、拔除導(dǎo)管 、清創(chuàng)等同步進(jìn)行,主要感染類型和診治 皮膚軟組織感染,嗜麥芽窄食單胞菌眼部感染常見(jiàn)為結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎、眼眶蜂窩織炎 和眼內(nèi)炎 ，多發(fā)于眼部手術(shù)后或外傷后 ，常合并有 惡性腫瘤 、糖尿病 、H IV 感染等基礎(chǔ)疾病 嗜麥芽窄食單胞菌眼部感染并不僅 限于醫(yī)院感染 ，社 區(qū)獲得性感染也有報(bào)道 ，這些患者往往之前有反復(fù)住院病史 嗜麥芽窄食單胞菌引起的眼部感染預(yù)后較差 ，在全身使用抗感染藥物治療 的同時(shí)局部使用氟喹諾酮類或氯霉素滴眼治療,主要感染類型和診治 眼部感染,嗜麥芽窄食單胞菌極少 引起顱 內(nèi)感染 ， 目前文獻(xiàn)報(bào)道僅 l0 余例 嗜麥芽窄食單胞菌顱內(nèi)感染 的危險(xiǎn)因素包括顱腦手術(shù)