腹膜透析參考幻燈片PPT參考幻燈片

1、腹 膜 透 析,Shenzangbingxue,1,目 錄,2,腹膜透析的概念,腹膜透析（peritoneal dialysis ,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助溶質(zhì)濃度梯度和滲透壓梯度，進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,3,腹膜透析的概況,自二十世紀(jì)60年代開始腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一。全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接受腹透治療。,4,2009年全球腹膜透析人數(shù)分布,ESRD人數(shù)：220270萬 接受透析者年增長1012%。 PD：

2、墨西哥95%，香港78%，北美3045%，歐洲2540%，中國10% APD：美國占PD 2030%，占全球15%。,5,腹膜透析的優(yōu)點(diǎn),無需依賴機(jī)器 治療時間可靈活安排 可以在任何地方進(jìn)行換液，便于旅行 無需穿刺 學(xué)習(xí)簡單 獨(dú)立性強(qiáng)，生活自主 保護(hù)殘余的腎臟功能 維持血壓的平穩(wěn) 減輕心臟的負(fù)擔(dān)，減少心力衰竭的發(fā)生 減少貧血的發(fā)生 減少肝炎等交叉感染的機(jī)會 飲食限制較少,6,關(guān)于腹膜,腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜。 腹膜可分為壁層和臟層，其總表面積大約和人的體表面積相差不遠(yuǎn)，成人通常為12平方米，但由于不是全部腹膜的毛細(xì)血管都開放，故實(shí)際上有效的透析面積約為腹膜總面積的一半左右。,7,腹膜的超微

3、結(jié)構(gòu),間皮 間質(zhì) 巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞 腹膜毛細(xì)血管 在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用,8,腹膜透析的原理,參與透析作用的是腹膜中的毛細(xì)血管和淋巴管。 從毛細(xì)血管到腹腔透析液中的移動必須經(jīng)過多道彌散屏障，其依次為；1.毛細(xì)血管中不流動的液體層、2.內(nèi)皮細(xì)胞間隙、3.毛細(xì)血管基膜、4.間皮、5.間皮細(xì)胞間隙及腹腔中不流動的液體。 這些擴(kuò)散屏障對溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)造成了一定的阻力，這是腹膜清除小分子溶質(zhì)(例如尿素)效能較低的一個主要原因。 橫膈下的淋巴系統(tǒng)亦可以從腹腔中吸收液體和溶質(zhì)。在腹膜透析的過程中，通過彌散和超濾作用，可達(dá)到清除代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的目的。,9,“三孔理論”,“三孔理論”認(rèn)為，從水

4、溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的角度來說，結(jié)構(gòu)復(fù)雜的腹膜可簡單地被認(rèn)為是一種存在三種不同孔徑的孔道的半透膜。,10,清除毒素的方式,(一)彌散作用 如血漿中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該物質(zhì)也會進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過一定時間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞問液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)戚分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。 (二)超濾作用主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氨等。 在滲透壓

5、達(dá)到平衡之前，腹腔內(nèi)透析液的容量會繼續(xù)增加，達(dá)到平衡后，人體會對腹腔內(nèi)的透析液逐漸吸收，其吸收率約為40mlh。故如在滲透壓平衡時，即將腹腔內(nèi)透析液放出，可獲得該周期的最佳超濾量。 (三)腹腔淋巴管的作用 腹腔中淋巴吸收對長透析周期(例如CAPD)的失超濾和溶質(zhì)清除率下降有重要作用。紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)及液體能直接從膈下腹膜淋巴小孔進(jìn)入橫膈淋巴管。,11,腹膜透析的裝置,腹膜透析管 連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng) 腹膜透析機(jī) 腹透液- 不含鉀 滲透壓稍高于血漿 成分易于調(diào)整 電解質(zhì)成分及濃度與人相似 高壓消毒，不含致熱源，細(xì)菌,12,腹膜透析液,13,腹膜透析液成分,14,透析液的種類,按葡萄糖濃度分：1.5%

6、，2.5%，4.25% 按鈣濃度分：1.25mmol/L，1.75mmol/L 按緩沖堿分：乳酸鹽，碳酸鹽 按滲透溶質(zhì)分：葡萄糖，葡聚糖，氨基酸,15,腹透的步驟,16,腹透方式,17,Global therapy mix全球治療方式,APD = Automated Peritoneal Dialysis 自動化腹膜透析 CAPD:Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis 持續(xù)性不臥床腹膜透析,我國目前約為1,18,間歇性腹膜透析，IPD（intermettent peritoneal dialysis）,是最早出現(xiàn)的腹膜透析技術(shù) ARF CRF做CA

7、PD的初始階段的310天 毒素水平高,水鈉潴留嚴(yán)重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水者 每次腹腔保留1小時,1020次/天,19,持續(xù)性不臥床腹膜透析，CAPD（continuous Ambulatory peritoneal dialysis）,目前全世界最常使用的腹透方式。 CRF長期需透析者 優(yōu)點(diǎn)：符合生理要求-24h持續(xù)低流量 病情穩(wěn)定,脫水量穩(wěn)定 血壓穩(wěn)定 各生化指標(biāo)穩(wěn)步下降 腹膜炎發(fā)病率逐年下降 用法：2升/每次,4次/天,20,持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析，CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）,是僅有的連續(xù)自動化腹透方式，與

8、CAPD相反，其短期交換在夜間自動進(jìn)行，而在白天進(jìn)行留腹透析。 感染機(jī)會少，方法簡便 機(jī)器操作價格昂貴 夜間機(jī)器交換腹透液4-6次 適用于需人幫助者或需白日工作者,21,夜間間歇腹膜透析，NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）,同CCPD，是晚上進(jìn)行的一種間歇性透析方式，但白天內(nèi)腹腔內(nèi)不留腹透液。 適用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周圍漏水者,22,腹透適應(yīng)癥,ARF CRF 急性藥物或毒物中毒 頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào) 高尿酸血癥 其他疾病，如充血性心力衰竭、急性廣泛性腹膜炎、急性胰腺炎

9、、肝功能衰竭、凍傷或高熱、腹腔內(nèi)給藥等。,23,禁忌證,新近腹部手術(shù)者 腹部外科引流管 全身性血管疾病 局限性腹膜炎 重度肥胖 晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤 腸造口術(shù)或尿路造口術(shù) 長期不能攝入足夠的蛋白質(zhì)及熱量者 疝未修補(bǔ)者 50歲以上結(jié)腸憩室患者 不合作者或有精神病,相對禁忌癥,絕對禁忌癥,腹膜清除尿素和肌酐明顯降低 腹膜缺陷 嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病,24,腹膜透析的充分性,25,尿素清除指數(shù)（Kt/V）,Kt/V是一個監(jiān)測腹膜透析溶質(zhì)清除的指數(shù)。 Kt為透析時間的尿素清除量，是通過收集24h的腹透液，有殘余腎功能需同時收集24h尿，采血化驗(yàn)血清尿素氮，根據(jù)公式計(jì)算。 總 Kt/V=殘腎 Kt/V+

10、腹膜 Kt/V,26,肌酐清除率(Ccr)計(jì)算,27,目前公認(rèn)的透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為： 尿素清除指數(shù)： Kt/V 1.7/w 每周肌酐清除率：Ccr 50L/w/1.73m2 大量研究表明Kt/V和Ccr與患者的臨床表現(xiàn)相關(guān)，也與患者的預(yù)后相關(guān)。1996年，由美國和加拿大的14個中心共同參加的，對680名患者進(jìn)行營養(yǎng)和充分性的前瞻性研究（CANUSA研究）提示無論Kt/V還是Ccr，均強(qiáng)烈提示患者的預(yù)后，Kt/V降低0.1，死亡危險性增加5%，Ccr降低5L/1.73m2，則死亡危險性增加7%，增加Kt/V和Ccr能改善患者的生存率。,28,腹膜透析的充分性,29,PET是建立在血漿與透析液中溶質(zhì)

11、濃度的平衡以及腹膜對葡萄糖吸收作用的基礎(chǔ)上，用于評估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的一種半定量的臨床檢測方法。 計(jì)算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的透析液濃度/血漿濃度(D/PUr, D/PCr ,D/PNa)以及葡萄糖透析液濃度/血漿濃度(D/Do)。 按照4h時肌酐透析液濃度/血漿濃度(D/PCr)分為低、低平均、高平均或高轉(zhuǎn)運(yùn)患者。 總的來說，高轉(zhuǎn)運(yùn)患者透析好（物質(zhì)清除較快），但是葡萄糖的吸收也快，超濾量少，透析液丟失蛋白多，血清白蛋白也較低。 低轉(zhuǎn)運(yùn)患者與上述相反，平均轉(zhuǎn)運(yùn)者在兩者之間。,腹膜平衡試驗(yàn) （Peritoneal Equilibration Test）,30,我國患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能

12、分布有所不同：H15，HA50，LA40，L6,31,PET的臨床意義,評價轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，調(diào)整腹透方案 預(yù)測透析效果：當(dāng)高轉(zhuǎn)運(yùn)變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運(yùn)或平均轉(zhuǎn)運(yùn)，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴(yán)重 確定超濾失敗及透析不充分原因,32,腹膜透析的并發(fā)癥,腹腔臟器損傷 出血 導(dǎo)管功能障礙 1）隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲 2）導(dǎo)管移位 3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢 4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管 腹透液外漏 腹痛 腹透管皮膚出口處感染,急性并發(fā)癥,33,腹膜炎 腹膜超濾功能減退 蛋白質(zhì)、氨基酸和維生素的丟失 糖負(fù)荷增加 高脂血癥 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 腰背痛 腹疝,腹膜透析的并發(fā)癥,慢性并發(fā)

13、癥,34,腹膜炎,腹膜炎的危害 嚴(yán)重影響腹膜超濾和透析效能，成為患者退出腹透的主要原因。 導(dǎo)致蛋白丟失增加，嚴(yán)重者導(dǎo)致腹腔膿腫形成、敗血癥及腹腔粘連。 導(dǎo)致死亡率增加。,腹膜炎的診斷 腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱； 腹透流出液中 WBC 計(jì)數(shù)100/ml，中性粒細(xì)胞50%； 腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。 以上條件中具備兩條即可確診，有一條時應(yīng)引起高度重視。,35,腹膜炎發(fā)生的因素,36,抗生素的治療原則, 給藥途徑：IP=腹腔內(nèi)給藥 IV=靜脈注射 PO=口服 視癥狀輕重而給予一種或兩種抗生素，再依次根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整 治療時間約14-21天 大部分病人在給藥后2-3天癥狀改善 當(dāng)抗

14、生素治療無效時，應(yīng)考慮拔管,37,導(dǎo)管感染,出口感染 診斷：1.出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛；2.培養(yǎng)有細(xì)菌生長。 病原菌：金葡菌，綠膿桿菌 感染發(fā)生率：每2448個患者月發(fā)作1次，鼻腔/皮膚攜帶細(xì)菌者感染機(jī)率增加2-3倍。 治療：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來前先行經(jīng)驗(yàn)性治療。選用抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌。如以往有綠膿桿菌感染史，應(yīng)選用對該菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)結(jié)果回示后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌進(jìn)行調(diào)整。金葡菌和綠膿桿菌感染者治療療程長，常需聯(lián)合用藥。療程2-4周。加強(qiáng)換藥及肉眼組織的清除，換藥每天1-2次。 隧道感染 診斷：1.皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染；2.隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道

15、超聲檢查可提高診斷陽性率。 治療：未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強(qiáng)換藥等治療，進(jìn)一步檢查，加強(qiáng)超聲隨訪，每2周復(fù)查一次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應(yīng)盡早拔管。,2005 年 7 月全國腎臟病界專家小組制定了維持性腹膜透析共識,38,導(dǎo)管感染,39,腹透患者的營養(yǎng),營養(yǎng)不良定義為蛋白質(zhì)-熱量攝入不足。 ,40,腹透患者的營養(yǎng),41,透析致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失,蛋白質(zhì)分解代謝增加，合成減少,營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足, 尿毒癥食欲減退 胃腸道功能障礙 透析過程 抑郁狀態(tài) 酸中毒 社會經(jīng)濟(jì)原因等 并發(fā)癥, 氨基酸 肽 蛋白質(zhì) 葡萄糖, 透析不充分 殘余腎功能 內(nèi)分泌激素失衡 代謝性酸中毒 微炎癥狀態(tài) 合并癥：糖尿病、心血管疾病,腹膜透析病人營養(yǎng)不良的原因,42,腹透患者營養(yǎng)不良干預(yù),飲食：由于腹膜透析伴有大量的蛋白丟失，因此病人宜攝極高蛋白飲食，CAPD患者的推薦量為1.21.5gkg.d，其中50為優(yōu)質(zhì)蛋白(如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等含必需氨基酸豐富的動物蛋白)。 保證充分透析 預(yù)防和治療腹膜炎 保護(hù)殘余腎功能