高鈉血癥與低鈉血癥PPT參考課件.ppt

1、高鈉血癥和低鈉血癥,重慶醫(yī)科大學 2010級臨床藥學 艾茂林,1,高鈉血癥,疾病概述 高鈉血癥的分類 高鈉血癥藥物治療,2,疾病概述,鈉是細胞外液的主要陽離子，通過主動轉(zhuǎn)運從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運至細胞外。細胞內(nèi)Na+濃度為10mmol/L，細胞外Na+濃度為145mmol/L，鈉與其伴隨的陰離子占細胞外液溶質(zhì)的90%以上，是細胞外液的主要滲透溶質(zhì)。鈉平衡的調(diào)節(jié)與攝入量、非腎丟失和腎排泄有關(guān)，其中腎臟排泄是主要的決定因素。腎臟排鈉的調(diào)節(jié)主要在集合管和近端小管。當任何原因?qū)е卵邂c小于135mmol/L，稱為低鈉血癥；血清鈉大于145mmol/L，即為高鈉血癥。,3,高鈉血癥的分類,低容量性高鈉血癥，通常為

2、腎性或腎外性失鈉失水，腎性失鈉表現(xiàn)為等滲或低滲尿，尿鈉20mmol/L，腎外性失鈉表現(xiàn)為高滲尿，尿鈉20mmol/L； 等容量性高鈉血癥，主要為水的丟失，尿滲透壓不定，尿鈉不定。,4,高鈉血癥藥物治療,治療原則 （1）高鈉血癥的處理首先是預(yù)防。 （2）積極治療原發(fā)病，消除引起鈉代謝紊亂的病因和誘因。 （3）嚴密控制水和鈉的攝入，監(jiān)測血電解質(zhì)及滲透壓等指標變化。,5,高鈉血癥藥物治療,治療目的 恢復(fù)血漿張力，降低血鈉，應(yīng)根據(jù)容量狀態(tài)給予不同的處理。低容量狀態(tài)者應(yīng)輸入等張鹽水，直至血流動力學穩(wěn)定。高容量狀態(tài)者治療的目的是清除過多的鈉，應(yīng)用利尿劑或5%葡萄糖溶液，必要時給予透析治療。 治療目標 高鈉

3、血癥糾正的目標是血鈉降到145mmol/L。,6,高鈉血癥藥物治療,治療流程 低容量性 糾正容量缺失 糾正脫水 輸入生理鹽水 靜脈輸入5%葡萄糖 停用利尿劑 靜脈輸入0.45%鹽水 口服補水 等容量性 糾正脫水 長期治療 靜脈輸入5%葡糖糖 中樞性尿崩癥：血管加壓素 口服補水 腎性尿崩癥 高容量性 清除鈉 停用高鈉食物及藥物 呋塞米等利尿劑 低鈉透析,7,高鈉血癥藥物治療,（1） 補液治療 補液治療主要用于低容量性高鈉血癥或等容量性高鈉血癥。 低容量性高鈉血癥首先應(yīng)糾正容量缺失，進一步糾正脫水。如果容量狀態(tài)判斷不清，可使用生理鹽水0.51L試驗性治療。 等容量性高鈉血癥首先應(yīng)糾正脫水。,8,高

4、鈉血癥藥物治療,補充的循環(huán)血量 ：一般選用生理鹽水。 糾正脫水：等容量性高鈉血癥（水丟失）或低容量性高鈉血癥（失水多于失鈉）,可由凈水丟失或低張鹽丟失增加引起，應(yīng)該補充低張液。包括5%的葡萄糖和0.45%的鹽水(1/2張)。5%葡萄糖補水同時可以提供少量熱卡，適宜于單純失水者，如飲水艱難，尿崩癥，并補充體內(nèi)不顯性失水。,9,高鈉血癥藥物治療,1）脫水量的計算 等容量高鈉血癥患者首先考慮補充丟失的水分。補水的方式可口服或靜脈輸注5%葡萄糖，應(yīng)計算出脫水量。 男性脫水量（L）=體重0.6(血清鈉/140-1) 女性脫水量（L）=體重0.5(血清鈉/140-1) 補液治療時應(yīng)注意再補充脫水量的同時還

5、應(yīng)補充繼續(xù)損失量和生理需要量。,10,高鈉血癥藥物治療,2）液體選擇 補充血容量：0.9%的生理鹽水，改善機體高滲狀態(tài)，直至血流動力學穩(wěn)定。 糾正脫水：低容量性高鈉血癥應(yīng)用0.45%鹽水或糖水補足水分，降低滲透壓。等容量的高鈉血癥選用5%葡萄糖補水。,11,3）糾正速度 高鈉血癥的糾正速度不宜過快，通常糾正速度以鈉濃度下降速度為標準。幾小時內(nèi)發(fā)生的高鈉血癥，血鈉糾正速度可到每小時1mmol/L。慢性高鈉血癥，鈉的糾正速度每24小時不超過10mmol/L。 4）治療監(jiān)護 糾正高鈉血癥同時應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血尿電解質(zhì)，如尿Na+尿K血Na提示對于電解質(zhì)仍有凈水的丟失，需繼續(xù)補充液體。,12,高鈉血癥藥物治

6、療,（2）袢利尿劑 對于高容量高鈉血癥患者常應(yīng)用袢利尿劑降低水鈉負荷，但由于其排水作用強于排鈉，僅利用利尿劑可能會一定程度上加重高鈉血癥，因此同時給予5%葡萄糖注射液補液。 袢利尿劑的機制：主要作用于腎髓袢升支粗段皮質(zhì)部，阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運體，抑制對氯化鈉的主動重吸收；由于使腎髓質(zhì)間液滲透壓降低，影響腎臟濃縮功能，利尿作用強大。,13,高鈉血癥藥物治療,常用袢利尿劑種類：袢利尿劑代表藥物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。相同劑量時利尿強度依次為布美他尼托拉塞米呋噻米阿佐塞米。 特點：袢利尿藥能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有擴張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流增加

7、的作用。同時，袢利尿藥在腎小管液流量增加的同時腎小球率過濾不下降，這些作用特點使得袢利尿藥與其他類利尿藥相比尤其適用于伴有腎功能受損的高血壓患者。,14,高鈉血癥藥物治療,常用袢利尿劑藥代動力學參數(shù),15,高鈉血癥藥物治療,注意事項: 1.使用所有袢利尿劑藥物均應(yīng)從小劑量開始。 2.每日用藥1次時，應(yīng)早晨服用，以免夜間排尿次數(shù)增多。 3.腸道外給藥宜靜脈給藥，不主張肌內(nèi)注射。靜脈用藥劑量為口服劑量的1/2時即達到同樣療效。 4. 治療進展中的腎臟疾病患者有血清尿素氮值增加和少尿現(xiàn)象發(fā)生時，應(yīng)立即停止使用。 5.少尿或無尿患者，應(yīng)用最大劑量后24小時如無利尿作用時應(yīng)停用。,16,高鈉血癥藥物治療

8、,6.靜脈注射時宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜使用葡萄糖注射液稀釋。 7.袢利尿劑如果給藥太快和靜脈給藥，可引起低鉀血癥，因此誘發(fā)洋地黃中毒。 8.與卡托普利聯(lián)用，卡托普利可能干擾腎小管分泌呋塞米作用，使呋塞米失去利尿作用，可換用其他ACEI。 9.袢利尿藥與ACEI、ARB聯(lián)用，可使利尿作用過強，導(dǎo)致血壓過低，腎前性尿毒癥，可降低利尿藥劑量；ACEI、ARB要從低劑量開始。,17,高鈉血癥藥物治療,相互作用： 1 .增強 與治療量多巴胺合用可增強利尿作用；與降壓藥合用，利尿、降壓作用均加強；與氯貝丁酯合用兩藥作用均加強，并可出現(xiàn)肌肉酸痛、強直；與兩性霉素、多黏菌素及氨基糖苷類抗生素合用，可增強

9、腎毒性和耳毒性，尤其原有腎功能損害時；與抗組胺藥合用，可增強耳毒性；減少腎臟對鋰的清除增加腎毒性。增加非去極化肌松藥的肌松作用，與血鉀下降有關(guān)。,18,高鈉血癥藥物治療,2. 減弱 糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素能降低袢利尿藥的利尿作用并易引起電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀血癥；與非甾體抗炎藥合用減弱袢利尿藥利尿作用增加腎損害；與擬交感胺藥物或抗驚厥藥物合用其利尿作用減弱；可減弱抗痛風藥、降血糖藥、抗凝藥及抗纖溶解藥的作用。,19,高鈉血癥藥物治療,（3）抗利尿激素 機制：又稱血管加壓素，屬于激素類藥物。通過提高腎集合管上皮細胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，尿滲透壓升高，血漿滲

10、透壓降低，用于中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥的治療。 使用：中樞性尿崩癥引起的等容量高鈉血癥患者在糾正脫水時需要補充血管加壓素。,20,高鈉血癥藥物治療,中樞性尿崩癥引起的高鈉血癥是由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變致抗利尿激素分泌或釋放減少，致加壓素部分性或完全性缺乏，因此可使用激素替補治療。常用的抗利尿藥報括加壓素、鞣酸加壓素、去氨加壓素等?？估驈姸纫来螢槿グ奔訅核伧匪峒訅核丶訅核亍?21,高鈉血癥藥物治療,抗利尿藥的常用量及藥代動力學參數(shù),22,高鈉血癥藥物治療,23,高鈉血癥藥物治療,為避免出現(xiàn)低鈉血癥，在以下情況下，應(yīng)嚴格控制飲水并監(jiān)測患者血鈉水平： 1.與已知可導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常綜合征（S

11、IADH）的藥物（如：三環(huán)類抗抑郁劑、選擇性血清素再攝取抑制劑、氯丙嗪、卡馬西平）合用時，可加強抗利尿作用引致體液貯留危險性升高； 2.與非甾體抗炎藥（NSAIDs）合用可能會引起水潴留或低鈉血癥。 3.合用洛哌丁胺將導(dǎo)致醋酸去氨加壓素的血漿濃度升高三倍，這將增加水潴留/低鈉血癥的危險。 4.合用二甲硅油可能會降低醋酸去氨加壓素的吸收。,24,6.人體微粒體的體外研究已證實，醋酸去氨加壓素不在肝臟中進行代謝。因此，醋酸去氨加壓素與影響肝臟代謝的藥物間相互作用的可能性不大。但沒有進行過正式的體內(nèi)藥物相互作用的研究。 7.醋酸去氨加壓素的生物利用度在個體內(nèi)和個體間均存在中度至高度的差異。用藥同時或

12、早于用藥1.5小時食用脂肪攝入量為27的標準餐，醋酸去氨加壓素的吸收率會降低40。沒有觀察到食物對醋酸去氨加壓素在藥效學方面（尿量或滲透壓）的影響。但不排除某些患者同時進食時影響藥物作用的可能。,25,高鈉血癥藥物治療,注意事項 1. 急迫性尿失禁患者：器官病變導(dǎo)致的尿頻或多尿患者（如良性前列腺增生、尿道感染、膀胱結(jié)石/膀胱癌）；煩渴和糖尿病患者不適合用本品治療。 2. 醋酸去氨加壓素片用于治療夜遺尿時，應(yīng)在服藥前1小時和服藥后8小時限制飲水。若治療時未嚴格控制飲水將出現(xiàn)水潴留和/或低鈉血癥及其并發(fā)癥狀（頭疼、惡心/嘔吐和體重增加，更嚴重者可引起抽搐），此時應(yīng)終止治療直到患者完全康復(fù)。 3.

13、老年人、血鈉水平低和24小時尿量多（多于2.83.0L）的患者發(fā)生低鈉血癥危險性較高。 4. 治療期間，出現(xiàn)體液和/或電解質(zhì)失衡急性并發(fā)癥（如：全身感染、發(fā)燒和腸胃炎）時，應(yīng)立即停止治療。,26,低鈉血癥,疾病概述 分類 治療原則 治療藥物,27,疾病概述,疾病概述 血清中鈉離子濃度135mmol/L，伴有或不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥。低鈉血癥僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。,28,低鈉血癥的分類,根據(jù)病程 1、急性低鈉血癥 48h 2、慢性低鈉血癥48h 根據(jù)血鈉水平 1、重度低鈉血癥 ：血鈉 125mmol/L 2、中度低鈉

14、血癥 ：血鈉濃度125129mmol/L 3、輕度低鈉血癥：血鈉濃度130135mmol/L,29,低鈉血癥的分類,根據(jù)癥狀 1、中度癥狀：惡心、意識混亂、頭痛 2、嚴重癥狀：嘔吐、心臟呼吸窘迫、嗜睡、癲癇樣發(fā)作、昏迷 根據(jù)血容量變化 1、低容量性低鈉血癥：失鈉大于失水。 2、等容量性低鈉血癥：體內(nèi)水增加而總鈉不變。 3、高容量低鈉血癥：體內(nèi)水增高大于血鈉的增高。,30,低鈉血癥的分類,根據(jù)血漿滲透壓情況分為 1、高滲性低鈉血癥：血滲透壓290mOsm/(kgH2O)，常見于不能穿過細胞膜的溶質(zhì)（如血糖）急劇升高，使用造影劑，甘露醇等。 2、等滲性低鈉血癥：常見于高脂血癥和高蛋白血癥患者。高滲

15、性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥。 3、低滲性低鈉血癥：血滲透壓280mOsm/(kgH2O)，可以引起嚴重的臨床癥狀甚至導(dǎo)致死亡，因此臨床上十分重視對低滲性低鈉血癥的處理。,31,低鈉血癥的治療,治療原則 (1)首先應(yīng)判斷是否存在低滲透性低鈉血癥 (2)評估細胞外液容量，針對不懂容量狀態(tài)下的低鈉血癥，進行具體病因鑒別。 (3)容量狀態(tài)判斷不清時可試驗性擴容治療，用0.9%NaCl 0.5 1L靜脈輸入，低容量性低鈉患者血鈉開始上升，且容量負荷不加重。,32,33,34,35,36,（1）癥狀嚴重的低鈉血癥：血鈉125mmol/L。 治療方案： 第一小時內(nèi)靜脈輸注 150ml 3%高張鹽

16、水，靜脈輸注時間為 20分鐘，20分鐘后復(fù)測血鈉，可重復(fù)輸注，直到血鈉升高5mmol/L。 若1h后癥狀改善，予以0.9% 氯化鈉注射液靜脈輸注直至開始病因治療。要求：第一個24h內(nèi)血鈉升高10mmol/L，隨后每24血鈉升高8mmol/L，直到血鈉 130mmol/L，期間在6h，12h，24h重復(fù)監(jiān)測血鈉，直到血鈉濃度穩(wěn)定。 若1h后癥狀無改善，繼續(xù)輸注3%高張鹽水使血鈉升高1mmol/（Lh）。直到血鈉共上升10 mmol/L或到血鈉濃度為130 mmol/L，以先達到者為主，停止輸注3%高張鹽水，在輸注高張鹽水時應(yīng)每4小時監(jiān)測血鈉 。,37,（2） 中重度癥狀的低鈉血癥 按照目前2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA低鈉血癥診斷和治療臨床實踐指南，血鈉濃度125129mmol/L分為中度低鈉血癥。中度低鈉血應(yīng)立即開始診斷評價。停