以問題為導(dǎo)向的健康照顧參考幻燈片.ppt

1、,全科,醫(yī)學(xué)概論,什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,1,以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,2,常見健康問題及其診斷策略與處理原則,3,第二篇 全科醫(yī)學(xué)的基本方法 第七章 以問題為導(dǎo)向的健康照顧,以問題為導(dǎo)向的臨床思維,4,1,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧的意義 二、社區(qū)常見健康問題的特點 三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧 四、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧,一、實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧的意義,全科醫(yī)學(xué)實施“以問題為導(dǎo)向”的健康照顧，強調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病問題在內(nèi)的所有健康問題的診斷和干預(yù)，它強調(diào)在對個體疾病實施診斷和治好的基礎(chǔ)上，將被動的疾病治療轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)和

2、照顧，關(guān)注對個人、家庭、社區(qū)所有健康相關(guān)問題的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。,1,第一節(jié) 什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧,從三個案例說起,一、實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧的意義,實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，自始至終圍繞問題這一中心環(huán)節(jié)，使問題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動 的主線和聚焦點，以確保在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、 診斷問題和處理問題的整個過程中，人們不會因為 各種因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向。,二、社區(qū)常見健康問題的特點,1.多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段 2.健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 3.健康問題具有多維、系統(tǒng)

3、性和關(guān)聯(lián)性 4.健康問題具有廣泛性 5.健康問題分類特征： 健康問題多于疾病、常見病多于罕見病,二、社區(qū)常見健康問題的特點,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,人 群 健 康 的 影 響 因 素,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決病人的健康問題為其診療目標(biāo)，即實施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開始治療。,以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,從三個案例說起,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例1 男性，56歲，出版社主任編輯，因覺頭痛就診。 據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解， 并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時見

4、患者略顯焦慮， 血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見異常 體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例1 眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化幾腦供血不足，遂以動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例1,患者問題是頭痛，在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度 的動脈硬化及腦血供不足，便針對動脈硬化 腦血供不足進(jìn)行治療。 然而，病人的頭痛與之并無因果關(guān)系， 而是由于工作過于緊張、勞累所致，

5、而且 病人頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的 節(jié)奏相關(guān)。,屬于心理、社會層面的 健康問題，是丹參片等 藥物無法有效解決的問題。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例2 男性，52歲，教師，因覺中上腹隱痛就診 下面是就診時與醫(yī)師的對話及診療的過程。 病人：醫(yī)生，我覺上腹部的中央隱隱作痛。 醫(yī)生：那您有過胃病嗎？ 病人：有過。 醫(yī)生：常犯么？,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例2 病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位） 醫(yī)生：大便正常嗎？ 病人：還正常。 醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？ 病人：好象有點發(fā)黑。 醫(yī)生：最近做過胃鏡檢查嗎？ 病人：沒有。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例

6、2 醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗一次血， 檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。 病人：醫(yī)生，我上腹痛。 醫(yī)生：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。 次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診為 急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例2,其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。 這個病例事實上被誤診了，被誤診的原因固有體格 檢査不仔細(xì)，未檢査右下腹麥?zhǔn)宵c部位有無壓痛之故，也是因為一種思維定勢的結(jié)果，對中上腹痛的病例 往往容易被考慮為瘍病等胃部疾病。,醫(yī)師考慮的是病人的潰瘍可能有了癌變，至少也是 潰瘍病活動，所以便勸吿病人應(yīng)做胃鏡檢査。,

7、醫(yī)師對病人是認(rèn)真負(fù)責(zé)的，并無可非議。不過接下來的診療過程是病人再次向醫(yī)師提到腹痛的事（這是病人的關(guān)鍵健康問題，也是病人來就診的目的），然而醫(yī)師卻不重視，只是強調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了病人的問題，以致引起誤診。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例3 男性62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱，進(jìn)一個月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例3 半個月后，并未見效，復(fù)診時醫(yī)師做直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位8點鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)

8、治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。,三、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧,案例3,腫瘤專家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過。 被誤診的病種幾乎都是痔。許多誤診甚至出自病人，他們 自己認(rèn)定便血是痔瘡引起。,尤其在復(fù)診時醫(yī)師作了檢查，確實發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進(jìn)一步確認(rèn)了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實上也接受了這一診斷。,其實病人的便血“時多時少”，這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便

9、次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢査，證實直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。,四、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧,家庭對于健康的影響是雙向的。 每個社區(qū)都有自己的特征和健康問題。像對每一個人的健康照顧一樣， 對社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題，即以社區(qū)人群主要健康問題為導(dǎo)向。,以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用于發(fā)生健康問題的個人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。所不同的是家庭或社區(qū)的“問題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。,第二節(jié) 以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 二、癥狀在問題診斷中的意義 三、實施癥狀治療的意義與方法 四、病因在問題診斷和治療中的意義,2,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì),一、疾病癥狀與疾病本質(zhì),癥狀

10、 疾病,必然聯(lián)系 偶然聯(lián)系,二、癥狀在問題診斷中的意義,某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個月至27個月不等，雙肺無哮鳴音。長期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、 氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無效。,案例,二、癥狀在問題診斷中的意義,追問病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)， 病人有哮喘家族史，或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史，少數(shù)患者問不出任何相關(guān)病史，其中13例測定最大呼氣流速（PEFR），變異率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗，7例陽性。,案例,二、癥狀在問題診斷中的意義,后來經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變

11、異型哮喘，經(jīng)合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。,案例,二、癥狀在問題診斷中的意義,分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辨證關(guān)系。臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來作為哮喘的診斷依據(jù)。,案例,三、實施癥狀治療的意義與方法,“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”,針對主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一個重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。,三、實施癥狀治療的意義與方法,當(dāng)人類對有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針

12、對病因的治療辦法，有效而及時的對癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇了。,四、病因在問題診斷和治療中的意義,治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。,第三節(jié) 常見健康問題及其診斷策略與處理原則,一、常見的健康問題 二、常見健康問題的診斷策略 三、以問題為導(dǎo)向的處理原則,3,一、常見的健康問題,任何一個人當(dāng)他發(fā)生就醫(yī)行為時，必定有他的動機。這個動機就是要解決他的健康問題包括他自己察覺到的健康問題，以及他擔(dān)心可能出現(xiàn)的健康問題，或者是他希望避免出現(xiàn)的健康問題。,常見

13、的 健康問題 相對集中,一、常見的健康問題,常見的15種就診目的是： 腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、 要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢 感冒、受臂問題、腹痛、妊娠檢查、 頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。,國外統(tǒng)計在一個全科醫(yī)生的診所中， 15種診斷要占其工作量 的60%左右。,一、常見的健康問題,常見的15種診斷是： 一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、 軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、 缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性 骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性 下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。,一、常見的健康問題, 我國居民就診時的主訴表達(dá)形式或常見的診斷與 國外或稍有不同，

14、如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、 食欲不振等為主訴的不少。 慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性 膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見于基層診所的 診斷。 盡管各種主訴和診斷的出現(xiàn)的頻率不同，但常見 的健康“問題”相對低集中是肯定的。,二、常見健康問題的診斷策略,思維 -是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識活動的過程。 一個正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、 基本技能和臨床經(jīng)驗外，還必須具備正確的臨床思維方法。 （一）全科醫(yī)生的診斷思維模式 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是： 以病人為中心的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向

15、、 以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。,二、常見健康問題的診斷策略,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”,二、常見健康問題的診斷策略,全科醫(yī)學(xué)的方法論： 系統(tǒng)性思維,生態(tài) 健康問題 社會 社區(qū) 生活問題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺到、 被檢查出來 器官 組織 細(xì)胞 分子,病理變化 病理反應(yīng),發(fā)展 靜止 病理過程,二、常見健康問題的診斷策略,（二）全科醫(yī)生的診斷流程,是,否,是,否,否,是,病人臨床表現(xiàn),評價/診斷檢查

16、,是危重病人嗎,開始治療,需要進(jìn)一步檢查嗎,進(jìn)一步處理,再評價,恢復(fù)了嗎 轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生,已康復(fù),在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時必須具備的基本功。,二、常見健康問題的診斷策略,(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法,1.對健康問題進(jìn)行初步診斷分類的方法,對問題進(jìn)行初步定性 進(jìn)一步了解問題的成因和來龍去脈 明確對問題采取進(jìn)一步行動的基本思路和方向 推測未經(jīng)治療的疾病預(yù)后 進(jìn)行鑒別診斷 為對癥治療、實驗性治療方案的制訂提供依據(jù),當(dāng)人們尚未掌握能夠明確診斷的證據(jù)或資料時，可首先嘗試對其進(jìn)行

17、初步判斷,二、常見健康問題的診斷策略,根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景， 列出一系列可能會導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常25個）。 鑒別診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷， 考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀 由某種疾病所引起的機率有多大； （2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、 肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、 甲狀腺疾病等。,二、常見健康問題的診斷策略,(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法,2.實施臨床推理的一些基本方法,模型識別法 窮極推理或歸納法 假設(shè)-演繹推理方法,二、常見健康問題的診

18、斷策略,確定診斷,診斷假設(shè),經(jīng)驗 類比,癥狀 體征 病史 流行 病學(xué) 信息,檢驗1（ + ） 檢驗2（ + ） 檢驗3（ ） 檢驗4（+） 檢驗5（ ）,演 繹,歸 納,逐一排除,評價、確認(rèn),假設(shè)-演繹方法的操作流程,二、常見健康問題的診斷策略,有病與無病 器質(zhì)與功能 一元與多元,良性與惡性 問號與句號 動與靜,常見與少見 全身與局部 個性與共性,診斷與治療 病人與疾病 病人與醫(yī)生,臨床診斷思維原則,二、常見健康問題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,三種基本的診斷思維方法,從癥狀入手的診斷思維方法：最為常見和通用 從疾病入手的診斷思維方法 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法,二、常見健康

19、問題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,癥狀 病人就診的原因 表達(dá)疾病的信號 目的 運用癥狀學(xué)，建立 一個印象診斷,二、常見健康問題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostic triads）,二、常見健康問題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,刻畫診斷法- 以“心前區(qū)疼痛”為例,誘因 起病 部位 性質(zhì) 程度,緩解方式 持續(xù)時間 病程 放射部位 伴隨癥

20、狀,從10個方面進(jìn)行詢問、刻畫,優(yōu)點：簡單、方便 只是印象診斷，或是為下一步進(jìn)行深入檢查提供方向，不是肯定性診斷。,二、常見健康問題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,歸縮診斷法,側(cè)重于當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時，對這一組合癥狀群的綜合分析評估方法，通過這種交叉分析評估，就可以使我們的判斷視野范圍逐漸縮小，直至到一個具體疾病的病名上去。,舉例“一個發(fā)熱病人”,發(fā)熱 咳嗽 咳鐵銹色痰 右下胸痛,二、常見健康問題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,菱形診斷法,是從一個癥狀為主癥入手，重點使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實到一個疾病上的診斷思維方法。特別適用于無法實施刻畫、龜縮

21、法的病例，直接表達(dá)的證據(jù)不十分充分時。,二、常見健康問題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,菱形診斷法- 以“血尿”為例,浮腫、血壓高 尿頻、尿急、尿痛 絞痛、未見結(jié)石 Tb史陰性、結(jié)核菌陰性 無止痛片病史 惡液質(zhì)（） 雙側(cè)腎腫大,多囊腎,血尿,二、常見健康問題的診斷策略,癥狀三聯(lián)診斷法舉例,心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 = 主動脈瓣狹窄 月經(jīng)不調(diào) + 肥胖 + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征 疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥,二、常見健康問題的診斷策略,4.學(xué)會運用概率方法來進(jìn)行推理和判斷,該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：

22、散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義。 如在診斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)。（概率是指一個特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機率）,二、常見健康問題的診斷策略,概率推斷舉例,一位65歲女病人前來就診： 病人說：咳嗽很厲害! 醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。 病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。 醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。 病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。 醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，

23、肺癌=80%。,二、常見健康問題的診斷策略,4.掌握對診斷假設(shè)進(jìn)行驗證基本方法,?？漆t(yī)生往往習(xí)慣于開許多檢查單，用“撒大網(wǎng)捕小魚”來檢驗診斷假設(shè)是否成立。 而全科醫(yī)生卻沒有?？漆t(yī)生那樣的高級輔助診斷設(shè)備可以依賴。 因此，全科醫(yī)生應(yīng)努力從以下幾個方面著手進(jìn)一步檢驗診斷假設(shè)：,修訂,提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）,病人的主訴,醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗,通過補充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗證,解釋現(xiàn)有的信息： 修改或重新排序可能的診斷列表,使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù),不支持上述診斷假設(shè),形成診斷,決定處理方案,治療結(jié)果滿意,治療結(jié)果不理想,不支持,沒有進(jìn)展,二、常見健康問題的診斷策略,二、常見健康問題的診斷策略,（四）全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運用的其他手段和技能,1. 充分利用個人、