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1、慢性支氣管炎,南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院研究所 高 潤,慢性支氣管炎,病因及發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,診斷及鑒別診斷,治療,概述,預(yù)后,目錄,慢性支氣管炎,概述,定義 慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。,慢性支氣管炎,概述,特點(diǎn) 以反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息為主要臨床表現(xiàn)。 患病率隨年齡而增加。 病情緩慢發(fā)展。慢支阻塞性肺氣腫肺心病。,返回,慢性支氣管炎,病因及發(fā)病機(jī)制,大氣污染 吸煙 感染 過敏因素 機(jī)體本身的因素 1.自主神經(jīng)功能失調(diào) 2. 呼吸道防御免疫功能減低 3.營養(yǎng)因素 4.遺傳因素,返回,慢性支氣管炎,病理,早期：上皮細(xì)胞纖毛倒

2、伏、脫失；變性、壞死；鱗狀上皮化生。 晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細(xì) 血管管腔纖維化，軟骨萎縮變性，由于肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)展為阻塞性肺氣腫。,返回,慢性支氣管炎,臨床表現(xiàn),癥狀 主要表現(xiàn)為咳、痰、喘、炎。 特點(diǎn)： 多見于老年人。 起病緩慢，反復(fù)發(fā)作而加重。 季節(jié)性發(fā)病或加重。,慢性支氣管炎,癥狀：,臨床表現(xiàn),一、咳嗽 晨起、夜間睡前陣咳或排痰。 輕度：偶爾咳嗽 中度：陣發(fā)性咳 重度：持續(xù)性咳嗽,慢性支氣管炎,癥狀：,臨床表現(xiàn),二、咳痰 白色粘液痰或漿液泡沫痰，偶可帶血，合并感染時(shí)，則變?yōu)檎衬撎怠?小量：24h 20-50ml 中量：24h 50-100ml 大量：24h 100ml,慢性

3、支氣管炎,癥狀：,臨床表現(xiàn),三、喘息 部分患者有支氣管痙攣出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。,慢性支氣管炎,癥狀：,臨床表現(xiàn),四、炎 遷延不愈、反復(fù)發(fā)作,慢性支氣管炎,體征：,臨床表現(xiàn),早期無陽性體征。急性發(fā)作期時(shí)，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。 后期合并肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。,慢性支氣管炎,臨床分型：,臨床表現(xiàn),單純型： 咳嗽、咳痰 喘息型： 咳嗽、咳痰、喘息,慢性支氣管炎,臨床分期：,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或 加重。 慢性遷延期：上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延超過1個(gè)月以上。 臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上。,返回,慢性支氣管炎,血液檢

4、查：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,急性發(fā)作期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 緩解期多無明顯變化。,慢性支氣管炎,痰液檢查：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,痰液培養(yǎng)?？梢哉业街虏【?。 藥敏試驗(yàn)可為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。,慢性支氣管炎,X線檢查：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,早期無變化。 中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。,慢性支氣管炎,X線表現(xiàn)：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時(shí)，兩下肺沿支氣管周圍有斑點(diǎn)或斑片狀陰影,慢性支氣管炎,X線表現(xiàn)：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時(shí)，兩下肺沿支氣管周圍有斑點(diǎn)或斑片狀陰影。,慢性支氣管炎,X線表現(xiàn)：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征：

5、兩肺野增大、透亮度增加，橫融下降，肋間隙增寬，心界縮小。,慢性支氣管炎,呼吸功能：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,FEV1/FVC60% 最大通氣量（MVV）減少，低于預(yù)計(jì)值的80%。,慢性支氣管炎,呼吸功能：,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,返回,慢性支氣管炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,診斷及鑒別診斷,排除其它心、肺疾病。 臨床上凡有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上者即可作出診斷。 如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀依據(jù)（ X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。,診斷要點(diǎn),診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個(gè)月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。 如每年發(fā)病不足

6、3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、呼吸功能）亦可診斷。,慢性支氣管炎,鑒別診斷：,診斷及鑒別診斷,肺結(jié)核 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張癥,返回,慢性支氣管炎,急性發(fā)作期和慢性遷延期治療：,治療,抗感染 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素，感染控制后及時(shí)停藥。切勿長期預(yù)防用藥。 祛痰鎮(zhèn)咳 平喘 對(duì)癥治療,慢性支氣管炎,臨床緩解期治療：,治療,去除病因：戒煙，減少大氣污染；及時(shí)治療感染。 增強(qiáng)機(jī)體免疫防御力：定期選用免疫增強(qiáng)劑。加強(qiáng)體能鍛煉，如太極拳、氣功，進(jìn)行呼吸和耐寒鍛煉。,返回,慢性支氣管炎,預(yù)后,如無并發(fā)癥，預(yù)后良好。如發(fā)病因素持續(xù)存在，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，逐漸發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺心病。,返回

7、,常用社區(qū)監(jiān)護(hù)、健康指導(dǎo)措施及依據(jù) 1清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。 (1)病情觀察 密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。評(píng)估臨床分型、分期，如單純型或喘息型、急性發(fā)作期或慢性遷延期。,(2)用藥用藥后觀察藥物療效。 止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。 祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對(duì)痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。,(3)保持呼吸道通暢 指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽

8、水、硫酸慶大霉素、-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流，。,2處理治療計(jì)劃不當(dāng)無效 與知識(shí)缺乏有關(guān)。 (1)認(rèn)識(shí)影響治療的因素，確認(rèn)阻礙治療的因素，如不良的生活方式、家庭環(huán)境、工作環(huán)境，不相信疾病的嚴(yán)重性、不相信會(huì)影響生活能力和喪失勞動(dòng)力，拮據(jù)的經(jīng)濟(jì)狀況等。 (2)解釋疾病的相關(guān)知識(shí) 如：誘發(fā)因素；疾病發(fā)生、發(fā)展過程和并發(fā)癥；治療經(jīng)過及注意事項(xiàng)等。提高病人對(duì)預(yù)防、治療疾病的認(rèn)識(shí)程度。,(3)增強(qiáng)信心和自我護(hù)理能力 與病人探討積極應(yīng)對(duì)、配合治療的方法，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 (4)戒煙 停止吸煙可改變自然病程，減慢病情的惡化速度。戒煙是必要的，然

9、而也是困難的，因?yàn)橐驍嗌沓砂a環(huán)，需要病人的決心和配合。具體措施： 指導(dǎo)病人避免接觸吸煙人群或環(huán)境，和戒煙成功者交流經(jīng)驗(yàn)，清除工作場(chǎng)所、家中的儲(chǔ)備煙。,告知病人戒煙第1周最困難，通常尼古丁完全撤離需2-4周。 提供以水果、蔬菜為主的低熱量飲食，戒煙第1周多飲湯水以排除體內(nèi)積蓄的尼古丁。 合理安排生活、娛樂或外出旅游1周，以分散注意力。 有條件者可貼戒煙膏藥，以減少戒煙痛苦，或把急性發(fā)病住院作為戒煙時(shí)機(jī)。 戒煙時(shí)可出現(xiàn)坐立不安、煩躁、頭痛、腹瀉和失眠等，還可有體重增加。 可有計(jì)劃地逐漸戒煙以減輕戒斷癥狀。,(5)鼓勵(lì)病人和家屬參與治療計(jì)劃 提供相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料；鼓勵(lì)家庭成員改善環(huán)境、改變飲食習(xí)慣

10、、減少煙霧、花粉等過敏原的接觸。 其他護(hù)理診斷 1體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。 2活動(dòng)無耐力 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)。,保健指導(dǎo) 1指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，積極配合康復(fù)治療。 2加強(qiáng)管理 環(huán)境因素：消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體的吸人；生活在空氣清新、適宜溫濕度、陽光充足的環(huán)境中，注意防寒避暑。 個(gè)人因素：制定有效的戒煙計(jì)劃；保持口腔清潔； 飲食營養(yǎng)：足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水分，增強(qiáng)食欲。,3加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫能力。鍛煉應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，以病人不感到疲勞為宜；散步、慢跑、太極拳、體操、有效的呼吸運(yùn)動(dòng)等。 4防治感染 皮下注射核酪注射液或菌苗療法，可

11、增強(qiáng)個(gè)體抵抗力。 預(yù)后 慢性支氣管炎如無并發(fā)癥，預(yù)后良好。部分病人發(fā)展成阻塞性肺氣腫、肺心病，預(yù)后不良。,小 結(jié) 一、病因： 外因：主要為感染、病毒、細(xì)菌，次為理化因素 內(nèi)因：主要是免疫功能下降 二、臨床表現(xiàn)： 反復(fù)發(fā)作的咳、痰、喘、早期可無體征，以后可有干、濕性羅音，晚期有肺氣腫征。 臨床分型：?jiǎn)渭冃图按⑿?三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò) 四、輔助檢查：X光檢查，可有肺氣腫表現(xiàn)，肺功能檢查，降低。,復(fù)習(xí)題,單選題 1. 慢性支氣管炎的早期體征是 A .無異常體征 B. 有干性羅音 C.有濕性羅音 D.哮鳴音 2. 慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療主要是 A.控制感染 B.祛痰 C.解痙 D

12、.平喘,多選題： 1.慢性支氣管炎的病因，外因有： A.大氣污染 B.吸煙 C.感染 D.過敏因素 2.慢性支氣管炎的病因，外因有： A.過度勞累 B.吸煙 C.飲酒 D.過敏因素,簡(jiǎn)答題 慢性支氣管炎的診斷要點(diǎn)是什么?,答案 臨床上根據(jù)咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持續(xù)至少3個(gè)月；連續(xù)2年或以上，并排除心肺其他疾病(如肺結(jié)核哮喘、支氣管擴(kuò)張、心力衰竭等)者，可作出診斷。如每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，而有明確的客觀依據(jù)者，也可診斷。,慢性支氣管炎,謝謝,案例,趙先生，男，62歲，間斷咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重兩周。5年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，服用抗炎止咳藥可緩解，此后5年間斷出現(xiàn)

13、上述癥狀，多于冬春季出現(xiàn)，咳嗽以晨起和夜間明顯，咳白色粘痰，時(shí)有痰量增多、痰液變稠或呈黃色，常遷延1個(gè)月以上，每年發(fā)作34個(gè)月。兩年前曾因上述癥狀住院經(jīng)X片檢查確診為“慢性喘息性支氣管炎”，經(jīng)治療后緩減。,案例,2周前患者受涼后流涕、咽痛，而后轉(zhuǎn)為咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出，自服急支糖漿、甘草片等未見緩減而逐漸加重，夜間明顯以致影響睡眠。發(fā)病以來食欲差，進(jìn)食少。來社區(qū)就診?；颊呶鼰熓?0年，每日20支左右。查體：T：36.8，BP：120/70mmHg,R:18次/分，精神差。頸靜脈無充盈，胸廓正常，雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在細(xì)濕羅音及喘鳴音，心率66次/分，律齊，未聞及雜音。服

14、軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC12109/L中性粒細(xì)胞78%。X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。,診斷分析,臨床表現(xiàn)：趙先生，男，吸煙史30年，反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息5年，多于冬春季出現(xiàn)，每年發(fā)作3個(gè)月以上。兩年前曾因上述癥狀住院經(jīng)X片檢查確診為“慢性喘息性支氣管炎”，本次發(fā)病受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出。 體征雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在干濕羅音。 輔助檢查：血常規(guī)WBC12109/L中性粒細(xì)胞78%。X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。,診斷分析,根據(jù)癥狀、體征和輔助檢查，目前慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作可以確診。但尚未發(fā)生阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。,慢支流行狀

15、況和危險(xiǎn)因素,發(fā)病率3.8%，北方高于南方，農(nóng)村高于城市。 50歲以上多發(fā)，吸煙是最重要的危險(xiǎn)因素，長時(shí)間接觸粉塵、寒冷、過敏、機(jī)體呼吸道局部防御和免疫功能減低以及自主神經(jīng)功能失調(diào)也是其發(fā)作的重要病因和誘因。,治療,非藥物治療 1.生活方式指導(dǎo)：戒煙；避免吸入空氣中有害粉塵和氣體，定期開窗通風(fēng)；多吃蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力；保持心態(tài)平衡。 2.吸氧：家中可備制氧機(jī)，每次12小時(shí)，每日23次，氧流量12L/min，切勿高流量吸氧。 3.家人給予精神上安慰、體貼和鼓勵(lì)，監(jiān)督按時(shí)服藥。,治療,藥物治療 1.控制感染：克林霉素0.6，靜注，Bid； 2.祛痰、鎮(zhèn)咳：口服化痰片

16、0.5，Tid，鮮竹瀝液口服。 3.解痙、平喘：口服氨茶堿0.1，bid。 4.霧化療法：生理鹽水5ml，慶大霉素2ml，-糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg制成配置液，bid，每次30分鐘。,建立健康檔案,包括個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案 個(gè)人健康檔案SOAP問題描述： S：間斷咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重兩周。5年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，服用抗炎止咳藥可緩解，此后5年間斷出現(xiàn)上述癥狀，多于冬春季出現(xiàn)，每年發(fā)作34個(gè)月。兩年前曾因上述癥狀住院經(jīng)X片檢查確診為“慢性喘息性支氣管炎”。 2周前患者受涼后流涕、咽痛，而后轉(zhuǎn)為咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多且粘稠不易咳出，自服急支糖漿、甘草片等未見緩

17、減而逐漸加重，夜間明顯以致影響睡眠。發(fā)病以來食欲差，進(jìn)食少。患者吸煙史30年，每日20支左右。,SOAP問題描述,O：體格檢查：T：36.8，BP：120/70mmHg,R:18次/分，精神差。頸靜脈無充盈，胸廓正常，雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在細(xì)濕羅音及喘鳴音，心率66次/分，律齊，未聞及雜音。服軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 12109/L，中性粒細(xì)胞78%。 X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。,SOAP問題描述,A：根據(jù)癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果分析，目前“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”可以確診。尚未發(fā)生阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。 P：1. 診斷計(jì)劃：診斷明確，必要時(shí)可轉(zhuǎn)往上

18、級(jí)醫(yī)院呼吸?？七M(jìn)一步檢查肺功能等指標(biāo)。 2.治療計(jì)劃：控制感染：克林霉素0.6，靜注，Bid；祛痰、鎮(zhèn)咳：口服化痰片0.5，Tid，鮮竹瀝液口服；解痙、平喘：口服氨茶堿0.1，bid；霧化療法：生理鹽水5ml，慶大霉素2ml，-糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg制成配置液，bid，每次30分鐘。 3.病人教育：生活方式指導(dǎo)：戒煙；避免吸入空氣中有害粉塵和氣體，定期開窗通風(fēng)；多吃蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力；保持心態(tài)平衡。持續(xù)地流量吸氧：每次12小時(shí)，每日23次。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。35天后復(fù)診。,協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧,上述治療5天后，病人來復(fù)診，訴癥狀未見緩減，感到很憂慮，擔(dān)心進(jìn)一步惡化，要求調(diào)整治療。問診中了解到患者5天來遵醫(yī)囑很好。查體與5天前比較無明顯差異，血常規(guī)WBC12.8109/L，中性76%。 從癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果看，患者感染未得到控制，有加重跡象。考慮到患者高齡，病史長，平時(shí)經(jīng)?？诜股刂委?，體內(nèi)可能易產(chǎn)生耐藥菌，建議