多胎妊娠與巨大胎兒-教學課件幻燈PPT.ppt

1、1,多胎妊娠與巨大胎兒,中山大學附屬第二醫(yī)院 張 睿,2,多胎妊娠（multiple pregnanncy）,要點 了解定義和分類 了解臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷 了解處理原則,3,多胎妊娠,怎么多了一個？,定義 一次妊娠同時有兩個或以上胎兒。 發(fā)生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎兒數(shù)) 發(fā)生原因： 遺傳（家族、人種） 促排卵藥物的應(yīng)用 輔助生育技術(shù),4,雙胎妊娠類型,5,雙卵雙胎的胎盤及胎膜,6,桑椹期 （早期囊胚） 1836%,受精后第48日 （晚期囊胚） 66%,受精后第913日 （羊膜囊形成后） 1%,單卵雙胎的胎盤及胎膜,7,聯(lián)體雙胎,受精第13日后 （原始胚盤形成后）,8,多胎

2、妊娠 診斷,病史和臨床表現(xiàn) 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反應(yīng)重 子宮增長快（孕10周后） 體重增長過快（妊娠中晚期） 壓迫癥狀（妊娠晚期） 產(chǎn)科檢查 子宮大于停經(jīng)月份 胎頭小，多個小肢體或三個以上胎極 兩個胎心音（不同部位，間有無音區(qū)， 同時聽診相差10次/分鐘）,9,多胎妊娠 診斷,輔助檢查 B超： 早期兩個妊娠囊， 兩個原始心管搏動 中晚期兩個胎頭和胎體 超聲多普勒： 12周后兩個頻率不同的胎心,10,多胎妊娠 對母兒的影響,孕婦并發(fā)癥 (1) 妊娠期高血壓疾病（最重要）：早，易發(fā)生子癇。 (2) 貧血 (3) 羊水過多：急性者更常見于單卵雙胎妊娠（雙胎輸血綜合征、胎兒畸形） (4) 胎

3、盤早剝及前置胎盤： 妊娠期高血壓疾病 第一個胎兒娩出或過多的羊水排出后 胎盤面積大,11,多胎妊娠 對母兒的影響,(5) 胎膜早破 (6) 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (7) 宮縮乏力 (8) 胎位異常 (9) 手術(shù)產(chǎn)率增加 (10) 產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染： 宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎盤附著面大 并發(fā)癥多，常伴貧血，兩次陰道助產(chǎn),12,總能相依為命,和平共處？,13,多胎妊娠 對母兒的影響,圍生兒并發(fā)癥 (1)早產(chǎn)：約50，胎膜早破/宮腔內(nèi)壓力過高/嚴重母兒并發(fā)癥 (2)胎位異常 (3)胎兒生長受限：胎兒擁擠/胎盤面積相對小。 兩胎兒生長不協(xié)調(diào)：雙胎輸血綜合征、一胎畸形或一胎胎盤功能嚴重不良 雙胎之一宮內(nèi)

4、死亡,14,雙胎之一宮內(nèi)死亡 發(fā)生率約為2-6%。 雙胎之一胎死后，存活胎兒總死亡率為25% 早孕階段：成為胎盤胎兒面的一個囊腫； 1320周：殘存骨骼痕跡或紙樣胎兒，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早產(chǎn)引起。 明顯增加活胎患病率：DIC、繼發(fā)腦部及腎臟的多囊性損害、腦白質(zhì)壞死等。 理論上母體易繼發(fā)DIC, 事實上多數(shù)不造成母體凝血功能變化。,15,多胎妊娠 對母兒的影響,(4) 臍帶脫垂或纏繞 (5) 胎兒畸形：2倍，單卵雙胎更多（聯(lián)體雙胎、無心胎）。 (6) 胎頭交鎖及胎頭碰撞： 胎兒較小、骨盆過大、第二胎兒胎膜早破； 單羊膜囊雙胎 胎頭交鎖:第一胎為臀先露，

5、第二胎 為頭先露，分娩時第一胎頭部未娩出， 第二胎頭部已入盆 胎頭碰撞:兩個胎兒均為頭先 露，同時入盆,16,多胎妊娠 對母兒的影響,（7)雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎兒死亡率79%-100%。 雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠 胎盤間存在動靜脈吻合兩個胎兒間動-靜脈血液溝通胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。 診斷：雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎 兩個胎兒體重相差20 血紅蛋白相差50g/L,17,供血兒,胎盤,受血兒,體重輕 貧血 脫水 羊水少 死亡,體重增長快 心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰 胎兒水腫 羊水過多,18,(8

6、)死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡 雙胎妊娠時產(chǎn)期死亡率是單胎妊娠時的10倍 如將晚期流產(chǎn)、晚期新生兒死亡及嬰兒死亡列入，危險性將增加至20倍,19,多胎妊娠 鑒別診斷,巨大胎兒 單胎合并羊水過多 子宮肌瘤 卵巢腫瘤 主要通過B型超聲檢查確診。,20,多胎妊娠 處理,妊娠期 盡早確診，定期產(chǎn)檢： 不定期檢查和孕20周后每1-2周進行檢查； B超檢查（畸形、發(fā)育、宮頸長度、對羊膜和絨毛膜進行評估）。 2. 加強營養(yǎng)：蛋白質(zhì)、維生素、鐵、葉酸、鈣。 3. 孕晚期避免過勞，30周后多臥床休息。 4. 聯(lián)體兒：26周前引產(chǎn)，26周后剖宮取胎。 5. 雙胎輸血綜合征：激光堵塞胎盤吻合支。,21,6. 雙胎之一宮內(nèi)

7、死亡 孕早中期：可不處理， 孕晚期：測凝血功能，小量肝素，適時分娩 心理調(diào)適：應(yīng)對存活胎兒將來可能出現(xiàn)的死亡、腦功能及腎功能損害等有心理準備。 7. 預(yù)防早產(chǎn)： 宮頸及陰道分泌物中的胎兒纖維連結(jié)蛋白 陰性不需干預(yù) 陽性（34周前）抑制宮縮 （受體激動劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑） 動態(tài)觀察宮頸變化（宮頸口環(huán)扎術(shù)） 有宮縮或陰道流液住院。,22,多胎妊娠 處理,8. 引產(chǎn)指征： 合并急性羊水過多，有嚴重壓迫癥狀； 胎兒畸形； 孕婦患嚴重并發(fā)癥，如先兆子癇或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時； 預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者。,23,多胎妊娠 處理,分娩期 一、 陰道分娩 1. 嚴密觀察（產(chǎn)程、胎心、胎位）， 做

8、好搶救準備（輸液、輸血、 新生兒復(fù)蘇）。 2. 宮縮乏力可加用縮宮素。,24,多胎妊娠 處理,3. 第一胎兒娩出后處理 即夾緊胎盤側(cè)臍帶陰道檢查第二胎兒先露，固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血人工破膜，靜脈滴注縮宮素。 臍帶脫垂或胎盤早剝產(chǎn)鉗或臀牽引。 胎頭高浮內(nèi)轉(zhuǎn)胎位及臀牽引術(shù)。 第二個胎兒為肩先露外轉(zhuǎn)胎位術(shù)聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)。,25,多胎妊娠 處理,4. 胎頭交鎖 預(yù)防：助手以手在腹部上推第二個胎兒的胎頭，防胎頭交鎖。 處理：上推第二個胎頭，待兩胎頭松動時將第一胎兒回轉(zhuǎn)9001800后再牽引。第一胎兒已死應(yīng)行斷頭術(shù)。,26,多胎妊娠 處理,二、剖宮產(chǎn) 異常胎先露：第一胎兒為肩先露、臀先露/易發(fā)

9、生胎頭交鎖和碰撞的胎位/單羊膜囊雙胎/聯(lián)體兒 臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無效者 第一胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，或?qū)m頸痙攣 胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者,27,多胎妊娠 處理,防治產(chǎn)后出血： 臨產(chǎn)時備血； 胎兒娩出前建立靜脈通路； 第二胎兒前肩娩出時應(yīng)用宮縮劑。,28,巨大胎兒,要點： 了解 定義、病因 了解 診斷方法及治療原則,29,巨大胎兒(fetal macrosomia),定義：胎兒體重達到或超過4000g 發(fā)生率：國內(nèi)7，國外15.1 男 女,30,巨大胎兒 病因,母親糖尿病、肥胖、營養(yǎng)過剩且活動太少 遺傳 產(chǎn)次多 部分過期妊

10、娠 羊水過多者巨大胎兒發(fā)生率高。,31,巨大胎兒 母兒影響,胎兒 手術(shù)助產(chǎn)和產(chǎn)傷：臂叢神經(jīng)、鎖骨、顱腦 死產(chǎn) 新生兒窒息、死亡。 母體 手術(shù)產(chǎn)增加； 產(chǎn)道損傷（軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂、尾骨 骨折、尿瘺、糞瘺等）； 感染； 產(chǎn)后出血； 子宮脫垂。,32,巨大胎兒 診斷,病史：巨大兒分娩史、糖尿病史、過期妊娠史 臨床表現(xiàn)：孕婦多肥胖或身材高大、孕期體重增加迅速、壓迫癥狀。 腹部檢查： 腹部明顯膨隆 宮底明顯升高，子宮長度35cm， 子宮長度+腹圍 140cm 胎體大，先露高浮，胎心位置稍高 胎頭跨恥征陽性,33,巨大胎兒 診斷,B型超聲： 胎頭雙頂徑 l0 cm 股骨長度 8.O cm 準確率達80

11、以上 胎兒腹圍 33 cm 肩徑及胸徑頭徑，肩難產(chǎn)幾率增高 鑒別：雙胎妊娠、羊水過多、胎兒畸形、 妊娠合并腹部腫物,34,巨大胎兒 處理,孕期： 檢查孕婦有無糖尿病 積極治療糖尿病，妊娠36周后擇期終止妊娠（胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制情況）。,35,巨大胎兒 處理,分娩期：不宜試產(chǎn)過久 陰道助產(chǎn)： 雙頂徑達坐骨棘水平以下、第二產(chǎn)程延長時 較大的會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，做好處理肩難產(chǎn)和新生兒搶救準備。 剖宮產(chǎn)： 正常骨盆，估計胎重4500g（非糖尿病孕婦），4000g（糖尿病孕婦） 產(chǎn)程延長，估計胎兒體重4000g，胎頭停滯在中骨盆者,36,肩難產(chǎn),定義：凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn) 可能發(fā)生的因素： 巨大胎兒； 巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長或第二產(chǎn)程 1小時； 困難的陰道助產(chǎn)或?qū)m口開全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面； 骨盆狹窄，特別是扁平骨盆、骨盆傾斜度過大、恥骨聯(lián)合位置過低,37,對母兒的影響：產(chǎn)道裂傷；尿瘺；糞瘺；胎兒臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折