心律失常-教學(xué)課件.ppt

1、心律失常,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科,(心律失常概述),心律失常： 心臟沖動(dòng)的形成或傳導(dǎo)異常心臟激動(dòng)的速率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與順序改變。,(心律失常發(fā)生原理),自律性異常 觸發(fā)活動(dòng) 折返,沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,心律失常分類,一. 沖動(dòng)形成異常,竇性心律失常 1. 竇性過速 2. 竇性過緩 3. 竇性停搏 4. 竇性心律不齊,異位心律 1.主動(dòng)性a.早搏b.陣發(fā)性心動(dòng)過速 c.撲動(dòng)或顫動(dòng) 2.被動(dòng)性 a. 逸搏 b.逸搏性心律,一. 沖動(dòng)形成異常,竇性心律失常 1. 竇性過速 2. 竇性過緩 3. 竇性停搏 4. 竇性心律不齊,異位心律 1.主動(dòng)性a.早搏b.陣發(fā)性心動(dòng)過速 c.撲動(dòng)或

2、顫動(dòng) 2.被動(dòng)性 a. 逸搏 b.逸搏性心律,二. 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,(一)傳導(dǎo)阻滯 1. 竇房 2. 房內(nèi) 3. 房室 4. 室內(nèi)(束支及分支),(二) 折返: 1. 預(yù)激綜合征 2. 房室結(jié)雙徑路 3. 房撲,（心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響）,速率: 160180次/分 HR 40次/分時(shí)，CO。 節(jié)律: 節(jié)律不規(guī)整可影響心室充盈。 收縮順序: 房、室收縮不同步，舒張末期心室容量減少15% 。 左、右心室收縮不同步，心排量下降約5%,（心律失常病因）,器質(zhì)性心臟病：冠心、高心、風(fēng)心、肺心、心肌病等 心臟外因素 ： 藥物、電解質(zhì)紊亂、感染、缺氧、顱內(nèi)病變、植物神經(jīng)與內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)、疲勞、吸煙、飽餐

3、等,（心律失常的診斷）,一. 癥狀（病史）心慌、黑朦、暈厥 二. 體征 心率、節(jié)律、心音 三. 心電圖 四. 動(dòng)態(tài)心電圖 五. 信號(hào)平均心電圖 六. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 七. 經(jīng)食管心房調(diào)搏 八. 心臟電生理檢查,(心律失常治療)去除病因調(diào)整心律,一、 物理治療 （興奮迷走神經(jīng)）,(一).刺激咽喉 (二).屏氣 (三).壓迫眼球 (四).頸動(dòng)脈竇按摩,二、藥物治療,適應(yīng)證 劑量 用法 副作用 注意事項(xiàng)： 抗心律失常藥的致心律失常作用,(一).抗快速心律失常藥,I類：膜穩(wěn)定劑 II類：-受體阻滯劑 III類：動(dòng)作電位延長劑 IV類：鈣阻滯劑,抗快速心律失常藥I類：膜穩(wěn)定劑,Ia類: 延長動(dòng)作電位時(shí)間 奎尼

4、丁 適應(yīng)證：AF&AFL的轉(zhuǎn)復(fù)及防止復(fù)發(fā) 用法及劑量：口服 副反應(yīng)：金雞納反應(yīng)、奎尼丁暈 厥 注意事項(xiàng)：,抗快速心律失常藥I類：膜穩(wěn)定劑,Ib類: 縮短動(dòng)作電位時(shí)間 利多卡因 適應(yīng)證：AMI、心臟術(shù)后或洋地黃毒 性所致室性心律失常 用法與劑量：靜脈 副作用：中樞興奮與抑制,抗快速心律失常藥I類：膜穩(wěn)定劑,Ic類: 不改變動(dòng)作電位時(shí)間 普羅帕酮 適應(yīng)證：正常心臟的心律失常 用法：口服、靜脈 副作用：負(fù)性肌力，負(fù)性頻率， 負(fù)性傳導(dǎo)。,抗快速心律失常藥II類：-受體阻滯劑,普奈洛爾 適應(yīng)證： 竇速、SVT、AF&AFL。 用法：口服、靜脈 副作用：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率與傳導(dǎo)、 誘發(fā)哮喘 阿替洛爾 美托

5、洛爾,抗快速心律失常藥III類：動(dòng)作電位延長劑,延長動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期 胺碘酮 適應(yīng)證：惡性室性心律失常及房顫。 藥代動(dòng)力學(xué)：口服起效慢、半衰期長（三室模型） 用法：靜脈、 口服 副作用：甲狀腺功能障礙，竇緩，AVB，TDP，肺纖維化 索他洛爾,抗快速心律失常藥IV類：鈣阻滯劑:,維拉帕米 適應(yīng)證：SVT、特發(fā)性室速 用法：5mg/10分鐘，IV. 無效15min 后可重復(fù)一次 副作用：負(fù)性肌力和傳導(dǎo)、低血壓 地爾硫唑,(二). 抗緩慢性心律失常藥（增加自律性與傳導(dǎo)性藥物）,抗膽堿藥 阿托品 受體興奮劑 異丙腎 乳酸鈉克分子溶液,三. 電學(xué)治療,(一). 心臟電復(fù)律 (二). 人工心臟起

6、搏,電學(xué)治療(一). 心臟電復(fù)律,以瞬間高壓電流終止快速異位節(jié)律 1. 非同步: 室顫、室撲 2. 同步: 房顫、房撲、室速等 心內(nèi)低能量電復(fù)律 埋藏式自動(dòng)心臟除顫器 心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,Clinical Syndromes Addressed byICD Implantation,Sudden cardiac death survivors VT not hemodynamically well-tolerated Idiopathic cardiomyopathy/syncope or VT Hypertrophic cardiomyopathy/syncope or VT RV dysp

7、lasia Long QT syndrome,電學(xué)治療 (二). 人工心臟起搏,單心腔起搏器 雙及多心腔起搏器 頻率應(yīng)答起搏器 抗心動(dòng)過速起搏器,單心腔起搏器,雙心腔起搏器,四. 消融治療(Ablation),經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用物理或化學(xué)方法以毀損心律失常相關(guān)組織。 導(dǎo)管射頻消融：采用500KHz的射頻電流，僅有加熱作用，故損傷小，無痛苦，并發(fā)癥少，可根治多種快速性心律失常。,射頻消融治療適應(yīng)癥,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：AVRT、 AVNRT、AT、AF 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：特發(fā)性、器質(zhì)性 房顫：局灶性、永久性 頑固性室性早搏：RVOT、LV,五外科治療,（一）手術(shù)切斷旁道傳導(dǎo)束治療預(yù)激綜合征。 （二）

8、手術(shù)切除室壁瘤治療室性心律失常 （三）心房迷宮術(shù)治療房顫。,(常見心律失常),一. 竇性心律失常,正常竇性心律心電圖特點(diǎn)：,竇性P波 (I、 II和avF直立, avR倒置) P-R間期0.12s P波頻率60100次/分 P-P間期相差0.12s,竇性心動(dòng)過速,定義： 成人竇性頻率100次/分 臨床意義: 生理：煙、酒、體力、情緒 。 病理： 發(fā)熱、甲亢、貧血、缺氧、心肌缺血、 心衰。 藥物：氨茶堿、阿托品、麻黃素等 處理: 祛除病因. 酌情選用鎮(zhèn)靜劑，阻滯劑等.,竇性心動(dòng)過緩,定義：竇性頻率60次/分. 臨床意義: 青年人, 運(yùn)動(dòng)員與睡眠狀態(tài)。 顱內(nèi)疾患, 缺氧, 甲低, 黃疸。 擬副交感

9、藥, 抗心律失常藥。 竇房結(jié)病變, 急性下壁心梗。 處理: 無癥狀者無須治療。,病竇綜合征(sick sinus syndrome):,竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變起搏及傳導(dǎo)障礙各種臨床表現(xiàn). 竇性停搏(sinus arrest): 竇房及房室傳導(dǎo)阻滯: 竇性心動(dòng)過緩: 房顫:,竇性停搏,(常見心律失常),二. 過早搏動(dòng),病因：,生理：吸煙、喝酒、咖啡、失眠、疲勞。 機(jī)械刺激：心臟導(dǎo)管、手術(shù)。 藥物：洋地黃 病理：低鉀、缺氧、肝膽疾病等。 心臟?。?分類房性早搏結(jié)性早搏室性早搏,室性早搏,三. 陣發(fā)性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速,室上性心動(dòng)過速,常見心律失常， 95%為希氏束以上組

10、織折返激動(dòng)所致。按折返環(huán)部位分為四類： 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）； 房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）； 竇房折返性心動(dòng)過速（SART）； 房內(nèi)折返性心動(dòng)過速（IART）。,室性心動(dòng)過速,自發(fā)連續(xù)3個(gè)以上或刺激誘發(fā)連續(xù)6個(gè)以上快速和畸形QRS波群，頻率120180次/分，節(jié)律不很規(guī)整，竇性P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或/和融合波。 30秒為非持續(xù)性；30秒或30秒意識(shí)喪失為持續(xù)性VT。按QRS分單形和多形VT（伴Q-T延長為TdP）。,四. 撲動(dòng)與顫動(dòng),房撲與房顫:,病因: 二尖瓣狹窄, 高心, 冠心, 甲亢, 肺心, 心肌病, 病竇, 預(yù)激. 臨床意義:誘發(fā)和加重心衰及心絞痛,

11、可引起動(dòng)脈栓塞和中風(fēng). 治療: 控制心室率-洋地黃等 復(fù)律: 藥物-奎尼丁 直流電 抗凝：,室撲與室顫:,病因: AMI, 主動(dòng)脈瓣病變, 心肌病, 缺鉀, Q-T延長綜合征等 臨床表現(xiàn): 意識(shí)喪失, 心音消失, 血壓脈搏測不出 處理: 心臟按壓, 人工呼吸, 直流電復(fù)律,五. 傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯:,竇房結(jié)沖動(dòng)傳入心房時(shí)受阻. I度: 竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長 II度: 部分竇房結(jié)沖動(dòng)不能傳入心房. III度: 全部竇房結(jié)沖動(dòng)不能傳入心房.,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),心房沖動(dòng)傳導(dǎo)至心室的時(shí)間延長、 （部分或全部）受阻。 阻滯部位可在心房、房室結(jié)、希氏束及/或束支。 I度AVB: P-R延長 II度AVB: Mobitz I &II型 III度AVB:室房分離 治療： I度或Mobitz I 型-去因 Mobitz II 型及III度：起搏器,II度I型AVB,II度II型A